Манипуляции на стекловидном теле

Хирургия стекловидного тела переживает сейчас период бурного развития. Предлагаются десятки новых оперативных приемов и оригинальных автоматизированных инструментов. Техническая возможность вмешательств даже на уровне преретинальной части стекловидного тела при прямом визуальном контроле за взаимодействием инструмента и тканей сегодня сомнений не вызывает.

Несмотря на примеры непосредственного успеха таких операций, отдаленные их исходы, особенно функциональные, не вполне ясны. Вызывает сомнение реальность внедрения столь сложных вмешательств в широкую офтальмохирургическую практику. Поэтому в настоящем руководстве не освещается техника операций

Рис. 165. Схематическая реконструкция транспупиллярной вит- реопусэктомии по В. В. Волкову с удалением инородного тела (а); операций типа «открытое небо» (б) и «закрытая витреофа-

гия (в).

1 — аспиратор; 2 — инородное тело; 3 — окончатый пинцет; 4 — хрусталик; 5 — выступы фигурного кольца; 6 — операционный микроскоп; 7 — щелевой осветитель; 8 — контактная линза; 9 — витреофаг; 10 — шварта (схемы б и в приведены по Tolentino, Schepens, Freeman с изменениями)

типа «открытое небо» или «закрытая витреоэктомия».

Остановимся более подробно на технике тех, зачастую вынужденных, манипуляций со стекловидным телом, которые вполне доступны практическому офтальмохирургу, располагающему стандартным микрохирургическим инструментарием и оснащением операционного блока.

a

Рис. 166. Общий вид аппарата для вит- реофагии фирмы «Оптнкон» (Италия) (а) и основные варианты устройства рабочих кондов таких инструментов (б):

1 — вибрирующая вдоль оси режущая головка; 2 — вращающаяся режущая головка

Аспирация жидкой части стекловидного тела перед экстракцией катаракты выполняется либо профилактически, когда к началу операции не удается достаточно снизить тургор глаза, либо когда это удается сделать, но после вскрытия полости глаза иридохрустали- ковая диафрагма резко подается к ране, сигнализируя об опасности выпадения и хрусталика, и стекловидного тела. Наконец, к этому приему можно прибегнуть и после того, как оформленное стекловидное тело выпало в рану (для облегчения его репозиции в зрачок).

Рис. 167. Схемы аспирации жидкого стекловидного тела сквозь колобому радужки (объяснение в тексте)

Удаление жидкой части стекловидного тела, не содержащего опорной коллагеновой ткани, не имеет нежелательных последствий, так как объем его быстро восполняется за счет продукции внутриглазной жидкости, причем это в равной мере справедливо и для содержимого внутривитреальных полостей (рис. 167, а), и для «ретровитре- альной» жидкости, заполняющей при отслойке стекловидного тела пространство между сетчаткой и

Рис.

задней гиалоидной мембраной (рис. 167, б). Более вязкой, но все же поддающейся аспирации частью содержимого глаза является ретролентальная зона стекловидного тела, заполняющая просвет гиалоидного тракта (рис. 167, в). Для успешного проведения процедуры важно выбрать иглу минимального по возможности сечения и попасть ее острием сквозь колобому радужки в нужную часть гиалоидной полости. Лучше использовать иглу для подкожных инъекций. K сожалению, через нее жидкость стекловидного тела проходит лишь при малой вязкости. Поэтому приходится иметь наготове и более толстую иглу — по типу тех, которые используются для ретробульбарных или внутривенных инъекций.

Предпочтения заслуживают плавно изогнутые пальцами (примерно под углом 120—135°) иглы, длина концевой части которых не превышает 15 мм. Полезно иметь в наборе иглы и с более короткими концами — 5 и 10 мм. Дело в том, что изгиб иглы преследует две цели. Во-первых, он является стопором, который препятствует погружению иглы в глаз на чрезмерную глубину. Во-вторых, изгиб открывает для наблюдения через микроскоп при малом увеличении одновременно и место вкола иглы в глаз, и конец шприца с делениями. Цифры и риски шкалы при надевании изогнутой иглы нужно ориентировать так, чтобы они были видны сверху, состоронымикроскопа (рис. 168).

Попасть в эндовитреальную полость помогает предварительная биомикроскопия. При непрозрачном хрусталике исследуют второй глаз. B сплу частой симметричности состояния стекловидного тела обоих глаз можно с большой долей вероятности сделать вывод о том, какую жидкость предстоит аспирировать и где искать ее скопления — в каком квадранте и на каком удалении от лимба. Когда больной лежит на спине, просвет осевого гиалоидного тракта может быть найден в 5—15 мм за центром хрусталика. Внутривитреальные полости локализуются чаще в верхнеэкваториальной зоне, а до «ретровитреальной» полости проще дойти, если продвигать иглу от места входа у лимба перпендикулярно радужке на глубине 14—15 мм, но не более: в 19—20 мм при нормальных размерах глаза здесь уже находится сетчатка.

Для того, чтобы попасть концом иглы в одну из гиалоидных полостей, нередко требуется выполнить «веером» несколько повторных проколов передней гиалоидной мембраны и геля стекловидного тела без полного извлечения конца иглы из раны и коло- бомы. Через каждые 3—5 мм погружения конца иглы делается пробная попытка аспирации. Как только в шприц начнет поступать жидкость, всякие перемещения иглы в глазу должны быть полностью прекращены. Поэтому шприц в ходе этой манипуляции нужно удерживать двумя руками. Функции обеих рук оператора четко разделены. Левая рука, плотно лежащая тыльной поверхностью на лбу больного (см. рис. 168), служит для удерживания шприца и для страховки от внезапных движений глаза (прижатием уздечного шва). Правая в нужные моменты осуществляет движения поршня, а обе руки при необходимости синхронно и медленно перемещают иглу в полости глаза. Пальцы обеих рук должны плотно касаться друг друга, как бы соединяя кисти в единое целое (это в какой-то мере страхует от опасной несогласованности их действий).

Аспирацию следует вести не быстро, чтобы не закупорить иглу оформленным гелем. Поступление в шприц жидкости должно обязательно находиться под зрительным контролем. Хирургу или ассистенту нужно следить за тем, заполнился ли шприц до планируемой отметки, не пошли ли в шприц пузыри воздуха, свидетельствующие о закупорке иглы. Известную помощь оказывают хирургу и тактильные ощущения о легкости перемещения поршня в шприце.

Если в ходе аспирации жидкость засасывается, но тургор глаза почти не снижается, процедуру надо прекратить, так как компенсаторная гиперемия увеального тракта может привести в конечном счете к внутриглазному кровотечению. Аспирированную витреальную жидкость нужно хранить в шприце до конца основного вмешательства, а после герметизации раны ввести обратно в гиалоидную полость для восстановления нормального тургора глаза. Обратное введение гиалоидной жидкости нужно делать самой тонкой иглой, свободно входящей в глаз даже между близко

Wl

расположенными лимбальными швами.

Репозиция оформленного стекловидного тела. Если стекловидное тело в конце вмешательства вышло в переднюю камеру,ино- гда удается заправить его обратно в зрачок микрошпателями при частичной герметизации операционного разреза. Здесь применяют те же технические приемы, что и при репозиции радужки. Сохраняется основной принцип: инструмент должен вводиться в переднюю камеру возможно дальше от сектора выпадения, чтобы боковыми движениями микрошпателя в сторону зрачка можно было оттянуть стромальные элементы стекловидного тела из угла передней камеры, ликвидировать их контакт с внутренними губами разреза фиброзной капсулы. Шпатель проводят вплотную к поверхностн радужки, периодически отклоняя его конец от лимба. B микроскоп хирург должен замечать малейшие сдвиги ткани радужной оболочки, которые возникают вдали от конца инструмента. Такие сдвиги зависят от тяги фибрилл стекловидного тела, переброшенных поверх радужки к ране. Полезно это делать после заполнения передней камеры воздухом, если он не имеет склонности дробиться на мелкие пузырьки. Шансы на обнаружение нитей стекловидного тела в камере увеличиваются потому, что стенки воздушного пузыря снизу отчетливо вдавливаются натягивающимися нитями стекловидного тела. Распустив в соответствующем секторе пару стянутых лимбальных швов, иногда удается устранить ущемление стекловидного тела не только в углу передней камеры, но и в каком-либо участке разреза, но это получается далеко не всегда. A наличие неустраненной вит- рео-лимбальной связи через зрачок является однпм из прямых показаний к передней витреоэктомии (см. дальше).

Если оформленный гель стекловидного тела, покрытый неповрежденной передней гиалоидной мембраной, не только подходит к лимбальному разрезу, но также выходит наружу, то прямая репозиция его становится невозможной. Этому препятствует временное сокращение объема гиалоидной полости за счет формирования складок склеры в заднем отделе глаза или резкой гиперемии увеального тракта.

Рис. 169. Репозиция оформленного стекловидного тела в переднюю камеру

Рис. 170. Техника передней витрео- эктомии (объяснение в тексте)

касное кольцо, то, подтягивая его кверху, можно несколько увеличить объем спадающегося глаза и тем самым усилить эффект аспирации.