Манипуляции с мягкими тканями: лоскутные операции для устранения карманов

Рэймонд Якна (Raymond A. Yukna)

ОСНОВНАЯ КОНЦЕПЦИЯ

Задачи лоскутных

манипуляций

Пародонтологические лоскутные ма­нипуляции предназначены для дости­жения одной или нескольких из следу­ющих задач:

1.

2. Устранение карманов, дно которых расположено на уровне или апикаль- нее слизисто-десневого соединения.

3. Сохранение или создание адекват­ной зоны кератинизированной при­крепленной десны.

4. Обеспечение доступа подлежащей кости для устранения костных де­фектов.

5. Выполнение регенеративных вмеша­тельств,

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЛОСКУТОВ

Лоскутом называют часть десны, альве­олярной слизистой или надкостницы, которая сохраняет кровоснабжение по­сле откидывания или отсепаровывания от зуба и альвеолярной кости. Класси­фикация лоскутов может быть основана на типе составляющих лоскут тканей и на положении лоскута после заверше­ния вмешательства. В настоящей главе представлены классификации и описа­ние наиболее распространенных мето­дик выполнения лоекутных операций для устранения карманов.

КЛАССИФИКАЦИЯ,

ОСНОВАННАЯ

НА СТРУКТУРЕ ТКАНЕЙ

Полнослойный

(слизисто-надкостничный) лоскут

Полнослойный (елизисто-надкостнич- ный) лоскут состоит из десны, слизис­той, подслизистой и надкостницы. Та­кой лоскут создают с помощью тупого отделения мяг ких тканей от кости. Ме­тодика заключается в следующем:

I. Проведите фестончатый внутренний

скошенный разрез от края десны до гребня альвеолярной кости, стараясь максимально сохранить кератинизи­рованную десну. Для проведения по­добного первичного разреза обычно используют лезвия № 11, 12Ь, 15 или 15с. С язычной иди небной стороны

удобно работать лезвиями № 11 или 15с с модифицированной рукояткой скальпеля (рис.

2. Тупо отделите ткани от кости с помо­щью распатора или долота, чтобы обеспечить достаточные размер и по­движность лоскута и адекватный до­ступ к подлежащим структурам (кос­ти гребня, костным дефектам, конта- минированным поверхностям корней и т.д.) (рис. 14-1с).

3. Проведите второй бороздковый раз­рез вокруг каждого зуба до костного гребня или корональной границы народонтальной евязки с помощью скальпеля, долот Феди (F'edi) или Ошенбейна (Ochsenbein). Повтор­ным разрезом отделяют от зуба десневые волокна, расположенные над гребнем (рис. 14-ld).

4. Для отсечения тканевого воротника используют скальпель или ножи для проведения гингивэктомии. Этими инструментами проведите горизон­тальные разрезы на уровне гребня кости (рис. 14-1е). Второй и третий разрезы облегчают удаление иссе­ченной стенки кармана.

5. Удалите иссеченный воротник тка­ней с помощью кюрет, долог обрат­ного действия (скребков) иди экска­ваторов.

6. Удалите гранулематозную ткань из костных дефектов.

7. Удалите камень и насчет е поверхнос­тей корней е помощью ультразвуко­вых, звуковых или ручных инстру­ментов. Проведите сглаживание кор­ней до достижения гладкой и плотной поверхности. Помните, что

необходимо оставить соединитель­нотканные волокна, которые при­креплены к наиболее апикальной части обнаженной поверхности корня (около I мм корональнеє гребня альвеолярной кости). Необ­ходимо проводить сглаживание только тех поверхностей корня, ко­торые контактировали е содержи­мым кармана.

К. Промой те юлу операции и проверь­те на предмет наличия оставшихся неровностей корпя или тканевых тяжей.

9. При желании для улучшения био­логических условий на поверхности корпя можно провести обработку корпя химическими средствами (например, лимонной кислотой, тетрациклином, этилен-диами н-те- гра а исто ноной кислотой).

10. Все костные дефекты должны быть санированы, после чего по выбору врача может быть проведена им­плантация костного материала, на­правленная тканевая регенерация или резекция кости (см. главу 16),

11. В зависимости от особенностей хи­рургического поля и задач вмеша­тельства адаптация лоскута может быть проведена в первоначальном положении или апикально на раз­личных уровнях, после чего проводят наложение швов.

12. При желании нанесите пародонто- логическую повязку (химического или светового отвердения). Для пре­дотвращения понадайия повязки под лоскут или прилипания повязки к шовному материалу можно ис­пользовать аппликации Орабэйс

рис. 14-;

(Orabasc) или другой мази.

В. Снимите повя жу и швы через 7-10

дней после операции. Аккуратно снимите отложения и отполируйте тубы в области операции. Проведите инструктаж пациента по эффектив­ным механическим и химическим методам устранения налета. Через 20-30 дней следует повторно обсле­довать пациента и на шачигь необхо­димое поддерживающее народонто- дотичеекое лечение.

Расщепленный

(слизистый)

лоскут

Расщепленный {слизистый) лоскут состоит из десневой, слизистой или подслизистой ткани, но без надкост­ницы. Расщепленный лоскут форми­руют с помощью острою отсечения тканей вблизи альвеолярной кости, оставляя надкостницу и некоторое количество соединительнотканных волокон прикрепленными к кости и покрывающими ее.

Методика формирования растеп­ленного лоскута не отличается от фор­мирования полнослойного лоскута за исключением первичного разреза и способа откидывания лоскута.

1. Скальпелем проведите фестончатый внутренний скошенный разрез на уровне края десны параллельно и вблизи от внешней поверхности кос­ти, оставляя на кости слой мягкой ткани толщиной 0,5-1,0 мм.

2. Лоскут формируют посредством ост­рого отсечения тканей скальпелем. Это часто приводит к повышенной

кровоточивости во время хирург иче­ского вмешательства.

3-13. Приблизительно то же, что и при формировании полнослойного лос­кута.

Сравнение полнослойного и расщепленного лоскутов

Существуют различные мнения отно­сительно рутинного использования полнослойною или расщепленного лоскута. Некоторые стоматологи счи­тают, что при формировании расщеп­ленного лоскута меньше вероятность постоянной потери кости. Другие, на­против, приводят доказательства того, что применение полнослойного лос­кута приводит к меньшей потере кос­ти. Те, кто рекомендуют использован» полнослойный лоскут, указываю! на большую вероятность некроза краев раны при формировании расщеплен­ного лоскута из-за возможного нарушения кровоснабжения. Кроме того, перфорации лоскута чаще встре­чаются при работе с расщепленным лоскутом. Подобные осложнения мо­гут приводить к потере тканей и про­длении периода заживления.

На практике сформировать слизис­тый лоскут значительно сложнее, и по­казания для этого встречаются редко. Несмотря на то, что подобная методика формирования лоскута может быть по­казана для выполнения в области гон­кой десны иди слизистой (например, в области выступающих корней), не­значительная толщина тканей создаст технические трудности при проведении разреза и увеличивает вероятность на­рушения кровоснабжения. Предпочти­тельной методикой может быть форми­рование полнослойного лоскута, а не устранение соединительнотканных тя­жей, прикрепленных к поверхности корня.

КЛАССИФИКАЦИЯ,

ОСНОВАННАЯ

НА ПОЗИЦИИ ЛОСКУТА

При проведении пародонтологических операций, направленных на устране­ние карманов, чаїне проводят репози­цию лоскута или смешают лоскут апи­кально. В зависимости от задач лече­ния с вестибулярной и язычной стороны операционного ПОЛЯ можно использовать любую комбинацию по­зиционирования лоскутов. Несмотря на возможность использования и пол- нослойпого, и расщепленного лоску­тов, в клинической практике при необ­ходимости репозиции тканей слизис­тый лоскут обычно не применяют.

Репозиционированный

лоскут

Показания

Ренозиционировапный лоскут (моди­фицированный лоскут по Вилману (Widman)) - это лоскуз, который разме­шают на исходном уровне или вблизи от него (рис. 14-3). Репозиционирован- ный лоскут используют для:

1. Обеспечения доступа к корням для проведения детоксикации.

2. Обеспечения доступа к костным де­фектам для их устранения.

3. Полного сопоставления краев раны после завершения процедуры.

4. Устранения карманов посредством создания нового эпителиального и соединительнотканного прикрепле­ния на более корональном уровне.

5. Закрыл ия операционного поля после проведения регенерационных вме­шательств.

Применение репозиционнрованно- го лоскута противопоказано при от­сутствии достаточной зоны кератини­зированной десны. В такой ситуации

показано апикальное смешение лоску­та нс только дли увеличения ширины зоны прикрепленной десны, но и для устранения натяжения со стороны со­единительнотканных и мышечных во­локон.

Методика

При репозиции лоскута дли обеспече­ния доступа к пораженным поверхнос­тям корпя прилегающей альвеолярной кости обычно используют полнослой­ный лоскут. После завершения обра­ботки поверхности корня и костной хи­рургии лоскуты адаптируют на предо­перационном уровне и фиксируют с помощью швов (узловых или верти­кальных матрацных) в межзубных про­межутках. Необходимо прилатать все усилия для полною сопоставления кра­ев раны, создания плотною прилегании лоскута к поверхности зуба, особенно в межзубных участках.

Апикально

смещенный

лоскут

Показания

Апикально смещенный лоскут харак­теризуется позиционированием после завершения хирургического вмеша­тельства на уровне апикальнее перво­начального. Кроме обеспечения до­ступа апикально смещенный лоскут показан для:

1. Устранения карманов посредством апикальною перемещения края дес­ны.

2. Увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны.

3. Обнажения дополнительной поверх­ности корня для проведения рестав­рационною лечения.

Две последние задачи достигают по­средством перемещения имеющейся зрелой десны апикальнее вдоль поверх­ности зуба и альвеолярного отростка. Активность фибробластов пародон- тальной связки и остатков соедини­тельной ткани на кости приводит к формированию новых соединитель­нотканных волокон корональнеє края апикально смещенной десны. Оконча­тельное положение края лоскута может варьироваться в зависимости от клини­ческих условий и целей вмешательства. Лоскуты могут быть смещены апикаль­но так, чтобы край располагался:

1. На поверхности корня на І-2 мм ко­рональнеє гребня альвеолярного от­ростка (АСЛ-3) (рис. 14-ЗЬ).

2. На уровне альвеолярного гребня (АСЛ-Г) (рис. 14-Зс).

3. Апикальнее гребня альвеолярной кости (subcrestal) (АСЛ-SC) (рис, 14- 3d).

Методика

При необходимости апикальною сме­щения формируют полнослойный или расщепленный лоскут (см. рис. 14-I и 14-2). Следует использовать следую­щую модификацию методики:

1, Поскольку сопоставление краев ра­ны не является целью хирургическо­го вмешательства, то необязательно наложение швов в межзубных про­межутках. Разрез с небольшой фес- тончатостъю предпочтительнее пря­мого разреза, однако в любом случае нужно стараться сохранить макси­мальное количество кератинизиро­ванной десны, особенно в области края раны.

2. Сформируйте комбинированный полнослойно-расщепленный лоскут. Обычно лоскутные манипуляции на­чинают с формирования растеплен­ного лоскута в области десны, кото­рый затем переходит в полноедойный лоскут в области слизистой. Это поз­воляет обеспечить оптимальную по- движностьлоскута и максимально со­хранит ь кровоснабжение.

3. При проведении апикальною сме­щения лоскута не рекомендуется проводить детоксификацию поверх­ности корня кислотами иди другими средствами. Необходимо игбегать чрезмерной обработки инструмента­ми той части корня, которая будет расположена корональнеє края лос­кута (ото [ЮІВОЛИТ избежать типер- чунст витедьпос ти),

4. Наложите швы в области краев лос­кута так, чтобы лоскут был располо­жен на і ребне альвеолярною отро­стка или вблизи от него (АСЛ-3, ЛСЛ- Г или ACJI -SС}. Наибодее час­тая ошибка при ушивании апикаль­но смешенною лоскута заключает­ся в слишком тутом наложении швов, натягивая лоскут корональ­но, что противоречит цели вмеша­тельства. При апикальном смеще­нии лоскута чаше используют об­вивные швы.

Рис, 14-4

МАНИПУЛЯЦИИ С МЯГКИМИ ТКАНЯМИ: J’(Х.КУ1 НbIF ОПЕРАЦИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ КАРМАНОВ

Особые аспекты

Вертикальные послабляющие разрезы

При недостатке доступа иди визуализа­ции можно пронести вертикальные послабляющие разрезы. Выпуклый ха­рактер анатомических образований на вестибулярной поверхности фрон­тальных отделов челюсіеіі приводит к растягиванию лоскут а во время отки­дывания, что приводит к возникнове­нию разрывов и перфораций. По отой причине вертикальные послабляющие разрезы наиболее часто проводят во фронтальных отделах челюстей. I’a s- резы должны быть проведены по каса­тельной к зубу, чтобы сохраним, меж­зубные сосочки для наложения швов и предотвратить некроз краев раны (рис. 14-4а). Ни при каких обстятельствах нельзя проводим, вертикальные разре­зы посредине поверхности (вдоль оси) корня (рис. 14-46), Вертикальные по­слабляющие разрезы нельзя проводить беспорядочно. Необходимо уделять большое внимание расположению жиз­ненно важных структур, особенно при работе па язычной поверхности ниж­ней челюсти и небной поверхности верхней ЧСЛЮСТИ.

Небный лоскут

На небе плотность слизистой не способ­ствует физиологической подвижности тканей. Любое апикальное смешение лоскута возможно только в результате хирургического иссечения тканей. Пер­воначальный разрез начинают немного апикальпее свободного леелевого края и направляют апикальпее альвеолярного гребня. Точное положение разреза іави- еит от глубины карманов, уровня неб­ной кости и формы свода неба (чем мельче небо, гем ближе к краю десны нужно проводить разрез). Подобный разрез приводит к формированию кли­новидного участка десны (вторичный лоскут), который остается между внеш­ним (первичным) лоскутом и зубом. Удаление этого истина с помощью кюрет или экскаваторов и расположение пер­вичного разреза определят высоту края тканей неба после операции. При необ­ходимости десневой край можно еще больше истончить с помощью нового скальпеля или острых ножний.

Выполняя лоскутные манипуляции со стороны неба необходимо проявлять крайнюю осторожность и учитывать расположение трех важных анатомиче­ских структур:

1. Приблизительно в одной трети слу­чаев у пациентов обнаруживают неб­ные экзостозы в области моляров. Наличие таких костных наростов приводит к истончению десны над ними, что затрудняет атравматичное формирование лоскута и оптималь­ную адаптацию края лоскута.

2. При работе с небной стороны во фронтальном отделе верхней че­люсти в линию разреза часто попа­дает резиовый сосочек. Иссечение сосочка во время проведения разре­за не приводит к возникновению ка­ких бы то ни было проблем. Кроме того, удаление сосочка позволяет избавиться от значительного десне­вого массива между центральными резцами.

3. При формировании лоскута есть ве­роятность повреждения артерии и нерва, которые выходят из большого небного отверстия. Обычно артерия и нерв проходят в канале посредине между гребнем альвеолярного отро­стка и срединным небным ШВОМ. Повреждение небной артерии может привести к значительному кровоте­чению, устранение которого требует помощи специалиста.

Наличие складок на небе в области края десны или вблизи от него может привести к созданию нефизиологичио- то десневого контура после операции, В большинстве случаев с целью созда­ния ровного тонкого физиологичного десневого края и аккуратного прилега­ния десны к поверхности зуба рекомен­дуется иссекать такие складки перед на­ложением швов.

Дополнительная литература

Caton J, Nyman S. Hislometrie evaluation of periodontal surgery. I. The modified Widman Пар procedures. J Clin Periodonlol l9K0:7:2!2-223.

Donnenfeld O, Marks R. Gliekman I. The apically reposition flap; a clinical study. J

Periodonlol I 964;35:3KI-3K7.

Levine HI., Stahl SS. Repair following flap sur­gery with retention of gingival fibers. J Periodonlol 1972:43:99-103.

Ramljord SP, Nissle R. The modified Widman flap. J Periodontol 1974:45:601-6IK.

Ramljord SP Present status of the modified Widman flap procedure. J Periodontol 1977;4S:55K-565.

Slaflileno H, Levy S, Gargiulo A. Histologic study of cellular mobilization and repair fol­lowing a periosteal retention operation via split-ihiekness mucogingival Пар surgery'. J Periodontol 1966:37:117-131.

Slaflileno II. Palatal flap surgery: mucosal flap (split thickness} and its advantages over ni nc о per iosteal flaps. J Periodontol

1969:411:547.

Staffileno H Significant differences and advantages between the full thickness and split thickness flaps. J periodontal 1974:45:421-425.