Манипуляции на хрусталике

Манипуляции на хрусталике составляют существенный раздел микрохирургии глазного яблока и требуют использования некоторых специальных инструментов (рис. 130). Рассмотрим технику рационального выполнения наиболее типичных приемов этой группы.

Обеспечение доступа к хрусталику. Для того, чтобы к хрусталику можно было подвести захватывающий инструмент — криоэкстрактор ', необходимо достаточно широко развести края разреза в фиброзной капсуле глаза и освободить поверхность хрусталика в нужном участке от покрывающей ее радужной оболочки.

Зияние операционной раны обеспечивает обычно ассистент, оттягивая роговичный край ее правой рукой при помощи пинцета. Если произведен разрез только роговицы или лимба, а лоскут конъюнктивы был выкроен основанием к своду, то край разреза удобнее оттягивать за предварительные швы, захватив изогнутым пинцетом для швов все роговично расположенные нити одновременно. Равномерное натяжение 2—3 нитей, проведенных через края раны с равными интервалами, обеспечивает симметричное ее раскрытие по всему длиннику и достаточную свободу боковых смещений наконечника криоэкстрактора. Несколько худшие условия для внутрикамерных манипуляций примораживающим инструментом создаются при оттягивании раны всего лишь в одной точке (на 12 часах) — за нить превентивного центрального шва или же за край разреза лимба микропинцетом Хоскина.

Нити предварительных швов следует брать пинцетом достаточно далеко от края раны—в 12—15 мм. Это освобождает нижнюю часть роговицы для экспрессии извлекаемого хрусталика давлением шпателя снизу. Потребность в такой манипуляции возникает при низком внутриглазном давлении и ригидной склере, когда хрусталик после разреза не подается вперед и приблизиться к нему криоэкстрактором трудно (рис. 131,а,в). Надавливая шпателем на нижний отдел лимба, несколько поворачивают хрусталик и повышают тургор глаза в заднем его отделе.

Рис. 130. Некоторые специальные инструменты для манипуляций на хрусталике:

а — циклошпатель; б, в — синехотомы; г — e — цистотомы; ш — капсулярный пинцет; 8 — микронож Сато; и — микронож Циглера; к — н — катарактальные петли; о — ка- тарактальные ложки; п — ирригационные канюли; p — глазной ирригатор в сборе

■

Рис. 131. Техника смещения хрусталика к разрезу лимба (объяснение в тексте)

Рис. 132. Схема манипуляций шпателем под радужкой при наличии задних синехий (объяснение в тексте)

рактора с капсулой и уменьшает опасность примораживания радужки на расстоянии. Попутно отпадает необходимость в отсасывании камерной жидкости ватной «сигаретой», от которой в полости глаза иногда остаются, как упоминалось, волокна ваты.

При наличии осложненной катаракты инструментальный подход к хрусталику могут затруднять задние синехии. Их разъединение относится к числу относительно простых, но ответственных процедур из-за опасности повреждения хрусталиковой сумки. Задние синехии вблизи зрачкового края не бывают мощными и легко разделяются обычным широким шпателем при тщательной соразмерности прилагаемых усилий с прочностью сумки хрусталика. Лучше, если рабочая часть такого шпателя имеет «обратный» изгиб, примерно повторяющий кривизну передней поверхности линзы (см. рис. 130, а). Такой инструмент, имеющий условное название «циклошпатель», специально предназначается для выполнения циклодиализа. Ho вследствие удобного изгиба этот инструмент пригоден и для атравматического разделения задних синехий.

Разрыв краевых синехий в верхней зоне зрачка (рис. 132, а) является более трудной манипуляцией, чемвнижней (рис. 132,6), так как требует проведения шпателя под радужкой через отверстие базальной колобомы.

Основная техника работы шпателем заключается в следующем. Заводя закругленный конец его под радужку сбоку от синехии, необходимо так перемещать инструмент по хрусталику, чтобы конец, двигаясь в сторону сращения, как бы соскальзывал с синехии. Именно эти повторные соскальзывающие движения, хоть и не режущего, но все же способного расслаивать ткани инструмента являются основной манипуляцией в разделении достаточно оформленных синехий, не поддающихся прямому разрывающему усилию.

При контрольных движениях шпателя под всей радужкой слева — направо и обратно (рис. 132, в) можно обнаружить также плоскостные локальные синехии, которые не деформируют зрачок при медикаментозном мидриазе и поэтому до операции обычно не диагностируются. O наличии таких сращений свидетельствует четко ощутимое препятствие к дальнейшему движению шпателя от лимба к центру зрачка или же подтягивание зрачкового края за шпателем, который движется в противоположном направлении (рис. 132,r). Движение шпателя под радужкой от лимба к центру надо осуществлять при этом очень осторожно, чтобы случайно не оторвать радужку от ее корня.

При локальных, но достаточно мощных спайках (например, иосле ранения), которые не поддаются скользяще-расслаивающе- му действию шпателя, можно попробовать разделить их острыми изогнутыми «синехиотомами», которые специально предназначе- пы для разделения передних синехий (см. рис. 130, б, в). Исполь-

Рис. 133. Разделение задних синехий при помощи микроножниц (объяснение в тексте)

зуют правый или левый синехиотом так же, как и шпатель. Особо мощные иридо-хрусталиковые сращения пересекают ножницами, лучше пружинными или шарнирными, с короткими и закругленными лезвиями равной длины. Лезвия осторожно подводят к сине- хии через зрачок (рис. 133,a—в) или сквозь базальную колобому (рис.

Нелегко бывает отделить круговую синехию зрачкового края, так как обычно она сопровождается наличием на сумке в зоне зрачка пленки организовавшегося экссудата. B этой ситуации прежде всего следует проверить, насколько свободно продвигается шпатель, введенный сквозь базальную колобому, под радужкой вне зоны зрачка. Если плоскостных сращений нет, то прорвать краевую синехию где-либо в одном месте и вывести инструмент в просвет зрачка сравнительно легко. Затем осторожно увеличивают этот разрыв по периметру зрачка движениями конца шпателя «от лимба», пока не будут ликвидированы все сращения. Главное — не стремиться разорвать сразу большой участок синехии и, где это необходимо, использовать острые синехиотомы. Центральные напластования на сумке хрусталика, естественно, остаются после этого связанными с ним. Ho при особой их мощности и интимной связи с радужкой зрачковая пленка может отделиться от хрусталика целиком, оставаясь неповрежденной и связанной со зрачковым краем радужки. Тогда в микроскоп хорошо видно, что введенный сквозь базальную колобому шпатель остается прикрытым в области зрачка полупрозрачной тканью, нередко с сосудами, а край зрачка при попытке вывести шпатель из задней камеры в переднюю смещается. Вскрыть пленку в просвете зрачка удается иногда лишь концом катарактального ножа, который проводят, как и шпатель, из-под радужки в переднюю камеру. Затем зрачковую мембрану вырывают подходящим пинцетом или же подрезают шарнирными ножницами по периметру, а затем удаляют.

Большие, а порой и непреодолимые трудности возникают при обширных плоскостных сращениях радужки с хрусталиком.

B случаях крайне ригидной радужки и узкого зрачка для достаточно широкого доступа к хрусталику требуется выполнить либо сфинктеротомию, либо отказаться от сохранения круглого зрачка и произвести секторную иридэктомию или меридиональную ири- дотомию. При большом разрезе лимба эти манипуляции не составляют трудностей. Ho можно вообще обойти зрачок и обнажить поверхность хрусталика, выполнив, как упоминалось, достаточно протяженную поперечную периферическую иридотомию, которую в последующем закрывают швами. B типичных случаях, однако, расширение зрачка с целью обнажения передней сумки хрусталика для приложения криоэкстрактора выполняют рассмотренными ранее специальными «ирис-ретракторами».

Некоторые особенности сочетанных манипуляций этими инструментами и криоэкстракторами различных типов рассматриваются в следующем разделе.

Выведение хрусталика в сумке (криоэкстракция). B отечественных лечебных учреждениях для криоэкстракции используют приборы трех типов: простой поршневой экстрактор, выпускаемый объединением «Красногвардеец», или его различные модификации, работающие с использованием твердого углекислого газа (рис. 134,a), термоэлектрический криоэкстрактор «Криотерм» (рис. 134, б) и газовый криоэкстрактор по Amoils (фирма «Ки- лер»,Англия) (рис.134,в).

Наиболее широко распространен поршневой криоэкстрактор. Он портативен, прост в обращении, работает автономно, т. e. без связи наконечника с блоком питания трубками или проводами, которые неизбежно ограничивают действия офтальмохирурга. Ho при пользовании этим инструментом необходимо иметь баллон со сжиженным углекислым газом, который устанавливается в лежачем, наклонном или перевернутом положении с помощью серийно выпускаемой объединением «Красногвардеец» подставки или ее самодельных аналогов. Обычно углекислый газ в твердом состоянии для зарядки экстрактора получают, выпуская его в вафельное

Рис. 134. Общий вид некоторых приборов для криоэкстракции ка-

таракты:

а — модель объединения «Красногвардеец»; б—«Криотерм»; в — модель

no Amoils

полотенце '. Образовавшийся порошок засыпают в корпус инструмента, трамбуя его там поршнем. При этом трудно сохранить стерильность корпуса. Лучше предварительно подобрать стеклянную или металлическую трубку, внутренний диаметр которой чуть меньше, чем просвет в корпусе криоэкстрактора. Помощник, получив «снег» из баллона в полотенце, постепенно наполняет им эту трубку и трамбует при помощи деревянного стержня типа карандаша, пока «снег» не образует достаточно плотный столбик нужной высоты — немного более половины длины корпуса криоэкстрактора. Затем стерильная операционная сестра извлекает поршень из стерильного криоэкстрактора и поворачивает его в наклонное положение отверстием вверх. Помощник приближает к этому отверстию трубку со снежным столбиком и проталкивает «снег» внутрь корпуса удлиненным стерженьком, не касаясь ничем внешних стенок экстрактора. Если для утрамбовки «снега» была использована не трубка, а пробирка с дном, то достаточно подержать ее в ладони, чтобы образующийся газ вытолкнул столбик «снега» в криоэкстрактор.

Надежность работы такого криоэкстрактора зависит от качества углекислого газа и его количества в баллоне. Если газ в баллоне излишне увлажнен или имеет примеси, процент которых увеличивается по мере опорожнения баллона, образуется некачественный «снег» (с желтыми включениями). Температура наконечника криоэкстрактора, заполненного таким «снегом», недоста- 1

[1] При этой процедуре в воздух уходит много углекислого газа. Поэтому предоперационную следует хорошо проветривать.

точна для прочного примерзания к хрусталику. Наоборот, хорошо очищенный газ образует активно испаряющийся «снег», который может так сильно охлаждать наконечник, что прочного примерзания к хрусталику не происходит (такой «снег» хорош лишь для лечебных манипуляций). Криоэкстрактор приходится заполнять с учетом качества «снега»: чем выше его охлаждающая способность, тем меньшее количество должно идти на заправку, тем более коротким нужно формировать «снежный» столбик.

Работая с поршневым криоэкстрактором, следует помнить о его недостатках. Это — возможность переохлаждения пальцев при вынужденном длительном удерживании прибора в руке, опасность примораживания окружающих хрусталик тканей (радужки, роговицы, стекловидного тела), отсутствие механизма быстрого нагрева наконечника в этих случаях (его при необходимости приходится орошать стерильным теплым изотоническим раствором хлорида натрия). Этим прибором невозможно извлекать вывихнутый в стекловиднсе тело хрусталик, он требует от офтальмохирурга большой осторожности при манипуляциях в зоне зрачка и повышенного внимания ассистента. Поэтому для микрохирургических манипуляций более удобны криоэкстракторы, которые имеют наконечники, охлаждающиеся только на своей концевой площадке, а также допускающие его быстрое размораживание электровыключателем.

Таким наконечником снабжен, в частности, прибор «Криотерм». Его боковая поверхность не примораживается ни к краям разреза лимба, ни к зрачковому краю радужки. Исключение составляют лишь рыхлые края полной колобомы радужки, но это не опасно, так как мгновенно ликвидируется прекращением давления на педаль прибора. «Криотерм» позволяет удалять хрусталик из-под слоя жидкости или стекловидного тела, хотя его примораживающая сила в этих условиях намного ослабевает. Кроме того, сам процесс выведения хрусталика при использовании этого прибора может быть легко разложен на ряд последовательных этапов (с остановками для уточнения взаимоотношений тканей, степени разделения зонулы и т. д. и с переносом места контакта наконечника и сумки хрусталика на другие, более подходящие участки ее поверхности). Такими же достоинствами обладает и газовый криоэкстрактор по Amoils, который снабжен экстренным электроподогревом.

При более легком варианте криоэкстракции — выведении хрусталика на фоне секторной иридэктомии или меридиональной ири- дотомии — в левой руке хирурга должен находиться обычный, но достаточно изогнутый шпатель с хорошо отполированным концом. Для предварительного раздвигания обоих краев колобомы его удерживают выпуклой поверхностью книзу (рис. 135,a,6). Если радужка ригидна и после такого расправления вновь возвращается в исходное положение и формируется узкая колобома, шпатель надо развернуть концом вниз, осторожно оттянуть им край pacce-

Рис. 135. Расправление краев колобомы шпателем (объяснение в тексте)

Рис. 136. Манипуляции со шпателем при выведении хрусталика криоэкстрактором (объяснение в тексте)

ченной радужки влево и удерживать ее в таком положении насильственно до приложения криоэкстрактора к хрусталику (рис. 136,a). Примораживать экстрактор к хрусталику первоначально следует в преэкваториальной зоне с м а к с и м а л ь н ы м с м e щ e- н и e м в л e в о, чтобы иметь возможность затем развернуть примороженный хрусталик хотя бы на несколько миллиметров направо, т. e. против часовой стрелки, надрывая этим по периметру зонулярные волокна.

Если перед наконечником криоэкстрактора, движущегося направо, нужно сдвинуть и удержать второй ригидный край колобо- мы радужки, то шпатель следует повернуть на ребро выпуклостью к себе и защитить им радужку от примерзания (рис. 136, б). Если хрусталик сопротивляется такому развороту и возникает угроза разрыва сумки, то конец шпателя ориентируют снова вниз и им осторожно надрывают волокна цинновой связки в пределах операционной раны (давлением сквозь радужку или в просвете колобо- мы) (рис. 136,в). Перенесенный вовремя на нижнюю поверхность роговицы конец шпателя (рис. 136, г) помогает выводить хрусталик криоэкстрактором, разрывая нижнюю часть зонулы, подавая верхний экватор хрусталика вперед к ране. K этому маневру следует прибегать при всякой попытке сумки подтянуться за криодом в виде пучка складок, т. e. без ядра хрусталика.

Гладкое ребро шпателя — отличный инструмент для осторожного разделения цилио-витрео-хрусталиковых сращений (рис. 136, д). Так как хрусталик бывает непрозрачным, то контроль за этой ответственной манипуляцией удобнее осуществлять через наклонно ориентированный микроскоп или же при дополнительном отведении глазного яблока книзу тягой за уздечный шов. Наконец, скользя своей выпуклостью по роговице, шпатель завершает выведение хрусталика на криоэкстракторе. Роговая оболочка должна вдавливаться настолько, чтобы отсекать идущее за хрусталиком стекловидное тело (рис. 136,e). B этом случае шпатель является, по существу, и первым средством герметизации раны.

При операции с сохранением круглого зрачка в левой руке хирурга вместо шпателя находится «ирис-ретрактор». Это также многоцелевой инструмент, и его использование не ограничивается простым оттягиванием зрачкового края кверху.

Обычно криоэкстракция проводится не на фоне мидриаза, а в отдельных случаях при ригидности радужки зрачок бывает пе шире 3 мм. Это меньше поперечника лопаточки «ирис-ретрактора». B подобных случаях целесообразно заводить ее в зрачок следующим образом. Ассистент приоткрывает рану, а хирург правой рукой захватывает микропинцетом радужку на 12 часах вблизи зрачкового края (рис. 137, а) и оттягивает ееклимбу (рис. 137, б). Затем левой рукой хирург вводит в область зрачка «ирис-ретрак- тор» так, чтобы его лопаточка ориентировалась вдоль длинника вытянутого зрачка (рис. 137,в). После этого пинцет снимают с радужки, а поворотом ретрактора его лопаточку располагают уже

Рис. 137. Техника введения «ирис-ретрактора» в просвет ригидного зрачка (объяснение в тексте)

вдоль лимба и смещают немного влево. Таким образом зрачок раскрывается в меридианах 1200 —130 (рис. 137,r).

Обращая все внимание на положение ретрактора в ране, хирург, не глядя, берет у операционной сестры (как писчее перо) поршневой криоэкстрактор. He отрываясь от микроскопа, он поворачивает его наконечник кверху, чтобы сестра смогла удалить иней с металла, затем быстро приставляет рабочую площадку к хрусталику, как упоминалось, — с максимальным сдвигом влево (рукоятка приборных криоэкстракторов берется на ощупь с подставки для упора рук).

B правильной позиции загиб лопаточки «ирис-ретрактора» охватывает вместе с радужкой и склеральный край разреза, как бы поддерживая его от зависания внутрь глаза. При этом нижний край инструмента располагается непосредственно на цинновой связке и служит упором для надрыва ее волокон при тяге хруста-

Рис. 138. Взаимодействие инструментов при криоэкстракции катаракты с сохранением круглого зрачка (объяснение в тексте)

лика кверху. Чтобы несколько расширить эту зону, ретрактор необходимо перемещать вдоль лимба синхронно с разворотом хрусталика, примороженного к наконечнику криоэкстрактора (рис. 138, а).

Так как сфинктер проскальзывает в «ирис-ретракторе», то обычно удается обеспечить достаточную амплитуду ротации хрусталика даже при нешироком зрачке.

По мере осторожного подтягивания хрусталика к ране зрачковый край начинает раздвигаться уже и телом самого хрусталика. Когда в зрачок вставляется примерно 7з его объема, радужка сползает с сумки хрусталика настолько, что становятся возможными необходимые ротации хрусталика без опасности приморажи- вания наконечника к радужке. Ha этой стадии «ирис-ретрактор» эффективно используется для надрыва натянутых криоэкстрактором волокон цинновой связки вблизи углов разреза лимба (рис. 138, б). Инструмент смещают вдоль раны в противоположные стороны от наконечника, скользя им по выкатывающемуся экватору хрусталика. Необходимо только соблюдать осторожность, чтобы не углубиться ретрактором в глаз сверх меры и не повредить переднюю мембрану стекловпдпого тола.

Последующие этапы выведения хрусталика при использовании ретрактора в принципе не отличаются от техники работы со шпателем. Закругленный конец ретрактора обеспечивает более равномерное давление на нижний отдел роговицы, но он менее удобен для разделения витрео-хрусталиковых спаек и для прижатия роговичного края раны к склеральному в конце экстракции. Поэтому у хирурга иногда возникает необходимость срочно заменить в левой руке «ирис-ретрактор» на шпатель (полезно оба эти инструмента поместить на двух концах одной рукоятки).

Примораживание хрусталика к наконечнику экстрактора любого типа требует известного времени и умеренного надавливания инструментом на хрусталик. Незначительное количество влаги на сумке хрусталика не препятствует его примораживанию, особенно если охлаждается лишь контактная площадка наконечника.

Недостаточное охлаждение наконечника, как и слишком кратковременный контакт криода с линзой, приводит к тому, что к наконечнику примерзает лишь капсула хрусталика (рис. 139,a,6). Она собирается в складки при тракциях и может легко разрываться, так как висящее в ней, как в мешочке, ядро нередко поворачивается и начинает входить в разрез своим поперечником. При оптимальной температуре наконечника и верно выбранной экспозиции под криодом в г л у б и н e т e л a x p у с т а л и к а образуется промерзший конгломерат, который как бы спаивает в единое целое ядро хрусталика, его кору, сумку и инструмент (рис. 139,B,r). Это позволяет смещать хрусталик при достаточной силе тракций без опасности разрыва капсулы, придавать ему в ходе экстракции необычные положения, проворачивая корпус криоэкстрактора в пальцах (рис. 140, а), наклонять хрусталик несколько набок или даже приподнимать противоположный от места примораживания край (рис. 140,6). Плотно примерзший к наконечнику хрусталик в конце извлечения может использоваться, кроме того, как биологический шпатель, которым удобно придавливать край раны и даже вправлять обратно в переднюю камеру выпавшую радужную оболочку.

Выводят хрусталик медленно. Нижняя поверхность его должна скользить с некоторым усилием непосредственно по склеральной губе раны или же по поверхности «ирис-ретрактора». Плотная склера и металл ретрактора отсекают хрусталик от стекловидного тела. Это уменьшает опасность выпадения его в рану вслед за хрусталиком.

Особый случай составляет криоэкстракция вывихнутого хрусталика. Проще, если его смещение ограничивается задней камерой. B этом случае после наложения глазного каркасного кольца вскрывают переднюю камеру. Истечение влаги нередко приводит к тому, что хрусталик занимает позицию, близкую к естественной. Отсюда его нетрудно извлечь по обычной методике. Иное дело, если передняя гиалоидная мембрана повреждена и хрусталик смещен в стекловидное тело, элементы которого выходят B

Рис. 139. Признаки недостаточного (а, б) и достаточного (в, г) приморажи- вания хрусталика до извлечения и после извлечения катаракты

Рис. 140. Схемы выведения хрусталика методом вращения (а) и наклона

(б) криоэкстрактора

зрачок. Здесь незаменимы приборы типа «Криотерм» или по Amoils. Наконечник криоэкстрактора под контролем коаксиального освещения операционного микроскопа вводят сквозь максимально расширенный зрачок на нужную глубину, приводят в соприкосновение с сумкой линзы, прибор включают и хрусталик извлекают, отсекая нередко тянущееся за ним стекловидное тело. При заднебоковом вывихе хрусталика приходится отклонять глазное яблоко в нужную сторону при помощи пинцета и уздечных швов, а также поддавливать склеру широким шпателем в зоне пристеночной локализации хрусталика (рис. 141). B заключение выполняется передняя витреоэктомия (см. «Манипуляции на стекловидном теле»).

Рис. 141. Трансвитрѳальная крпоэкстракция хрусталика (объяснение в тексте)

Манипуляции на сумке хрусталика. Нередко хрусталик удаляется не ццликом, а по частям, с более или менее полным, но последовательным выведением из глаза основных его тканевых элементов: ядра, кортикальных масс, передней и задней сумок. Рассмотрим подробно прежде всего такую основную манипуляцию, как вскрытие полости хрусталика путем рассечения или иссечения частей передней капсулы.

Ц и с т о т о м и я и ц и с т- Э K T O M и я п e p e д H e й

к а и с у л ы X p у с т а л ii- к а. Рассечение передней сум- кп для экстракапсулярного извлечения катаракты выполняется различно, в зависимости от того, какой используется инструмент, сколь велик разрез фиброзной капсулы для его введения в глаз и какова глубина передней камеры.

Специальные инструменты для рассечения передней капсулы хрусталика — цисто- томы — имеют отогнутую кверху рукоятку и выпускаются в трех вариантах (см. рис. 130, г—e). Если режущий зубец цистотома расположен в плоскости изгиба шейки инструмента, то инструмент вводят в переднюю

Рис. 142. Цистотомы для продольного (а) и поперечного (б) разрезов сумки хрусталика

камеру и выводят из нее при горизонтальной ориентации рукоятки, а рассекают капсулу — при вертикальной. Наоборот, «левый» и «правый» цистотомы, у которых режущий зубец ориентирован в соответствующую сторону от изгиба шейки, вводят и выводят при обычном (верхнем) положении рукоятки, но надсекают капсулу лишь после наклона ее в нужную сторону на 70—90°. Таким образом, каждый из этих цистотомов требует выполнения маневра кисти, которая находится вне поля зрения микроскопа. Ho при этом кончик инструмента в передней камере нисколько не должен смещаться в сторону. Это — одна из трудных для микрохирурга манипуляций, ибо кисть руки остается почти без опоры. Поэтому имеет смысл производить цистотомию двумя руками: левой придерживать инструмент у его шейки от ненужных боковых перемещений, а правой — разворачивать его рукоятку в необходимую сторону и рассекать капсулу.

Режущий зуб стандартного цистотома имеет три грани, но только та из них, которая ориентирована к рукоятке, заточена под необходимым для разрезов острым углом. Следовательно, таким цистотомом можно рассекать сумку только в одном направле- нии — к себе (рис. 142,a). Ни вбок, ни тем более по окружности этот цистотом, вопреки существующему мнению, резать ткань не может. Единственное, что удается достигнуть такими движениями,— это несколько раздвинуть края первичного надреза или же дополнительно надорвать их. Если катаракта относится еще к набухающей, особенно у детей, то сумка хрусталика напряжена и перфорируется зубцом цистотома легче. Ho нередко уже в этот момент она разрывается в произвольном направлении, которое не совпадает с планируемой линией надреза сумки. Лишь при сморщивании катарактально измененного хрусталика сумка становится относительно дряблой и более или менее поддается надрезу цистотомом в нужных направлениях.

Так как всегда желательно не просто рассечь, но и удалить переднюю сумку из зрачковой зоны, предпочтения заслуживает поперечный разрез ее — вдоль нижнего края расширенного зрачка. Преимущество поперечного разреза заключается в том, что верхний край разреза капсулы может быть относительно легко захвачен микрохирургическим пинцетом или микрокрючком, после чего тракцией на себя хирург вырывает лоскут сумки из зоны зрачка. Ho поперечное рассечение капсулы хрусталика произвести обычным цистотомом уже нельзя. Мы используем микроцистотом, зубец с двумя боковыми кромками (рис. 142, б). Пригодность его для микрохирургических, т. e. пальцевых, манипуляций определяется также не квадратной, а круглой в сечении рукояткой.

Для поперечного рассечения капсулы можно применить также узкий катарактальный нож (рис. 143). Ho провести его в передней камере острием вперед до места вкола в сумку удается только при сохранении передней камеры, т. e. до широкого вскрытия глазного яблока. При значительной величине разреза такую ци-

Рис. 143. Рассечение передней сумки хрусталика катарактальным ножом Рис. 144. Канюлированный микроцистотом Рис. 145. Схемы удаления остатков передней капсулы (объяснение в тексте)

...

стотомию можно осуществить лишь при постоянном нагнетании в переднюю камеру изотонического раствора хлорида натрия через отдельный, заранее выполненный прокол. B этом случае шприцем с канюлей работает ассистент.

Совместить обе эти манипуляции в одну можно, если изготовить входящий сейчас в практику канюлированный микроцисто- том из новой и хорошо заточенной иглы для внутримышечных пнъекций (рис. 144). Отогнув ее колюще-режущий конец книзу (скользящим упором о пластмассовую пластинку) и придав самой игле пальцами плавный изгиб кверху, получают оптимальный инструмент. Работать им нужно двумя руками: правой-переме- щают рабочий конец, левой — подают раствор в переднюю камеру.

Удалить центральную часть сумки после такого надреза лучше сразу, до извлечения ядра хрусталика. Однако выход катаракталь- ных масс в камеру нередко не позволяет выполнить эту процедуру, так как край разреза сумки увидеть сквозь массы невозможно даже под микроскопом. Приходится осуществлять эту манипуляцию после выведения ядра и аспирации катарактального вещества. Ha фоне красного рефлекса с глазного дна в коаксиальном свете операционного микроскопа ткань передней капсулы по краю ее дефекта становится четко заметной. Ho при таких отсроченных манипуляциях с передней сумкой нужно уже соблюдать большую осторожность: задняя сумка, подпираемая стекловидным телом, располагается непосредственно под остатками передней и легко может быть захвачена и повреждена. Поэтому такую микроманипуляцию спокойнее выполнить еще позже — после завязывания основных швов и заполнения передней камеры изотоническим раствором хлорида натрия.

Само собой разумется, что для захвата сумки в этих условиях пригодны лишь весьма узкие инструменты, свободно входящие B переднюю камеру между смежно расположенными швами. Остатки передней капсулы в боковых секторах зрачка удобнее удалять шарнирным пинцетом, который вводят под углом к ее краю и перед захватом несколько наклоняют в нужнуюсторону (рис. 145,a). Тот же пинцет, но уложенный почти набок, удобен для захвата и удаления расположенных снизу остатков сумки (рис. 145,6). Остатки сумки вблизи верхнего края зрачка лучше удалять торцевым пинцетом Горбаня, который позволяет смещать захваченную сумку для ее постепенного отрыва в любую сторону, а не только «на себя» (рис. 145,в). Меньшие возможности представляет микрокрючок. Его вводят плоскостью изгиба по сумке, а затем чуть разворачивают концом вниз (рис. 145,r), чтобы последний оказался в зазоре между передней и задней сумками хрусталика. Перед введением всех этих инструментов, а иногда и в момент захвата края капсулы желательно восстанавливать переднюю камеру подогретым до +37° C изотоническим раствором хлорида натрия.

Удаление центральной части передней сумки хрусталика можно выполнить и без предварительной цистотомии, если капсула не

__

напряжена и ее удается захватить специальным зубчатым пинцетом (см. рис. 130,ж). Острые зубчики инструмента с обеих сторон прокалывают собранную в складку сумку, после чего захваченную часть вырывают. Этот прием эффективен, но конечный результат дозируется недостаточно точно.

При разрезе лимба на 160—170° микрохирургическая техника позволяет иссекать переднюю сумку в зоне расширенного зрачка также миниатюрными ножницами Ваннаса. Однако эта манипуляция требует широкого откидывания роговичного лоскута, что небезразлично для его эндотелиального покрова.