РАБОТА C СЕМЬЯМИ ПАЦИЕНТОВ СХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ

пециалисты в области здравоохранения все больше признают

важность роли семьи в возникновении и поддержании раз- ^^^личных видов поведения, связанного с проблемой здоровья и соматических заболеваний.

Если рассматривать проблему адаптации человека к хронической боли с точки зрения семьи, то при такой клинической оценке стратегий центр внимания будет сосредоточен на семье или супружеской паре (Romano & Schmaling, 2001). При использовании этих методов оценки многочисленные исследования показали, что взаимодействия между супругом и пациентом могут способствовать развитию и поддержанию показателей хронической боли, включая ее саму, утрату трудоспособности и эмоциональный дистресс (Goldberg, Kerns & Rosenberg, 1993; Kerns & Rosenberg, 2001).

B этой главе наша основная цель состоит в том, чтобы проиллюстрировать потенциальную теоретическую и клиническую пользу когнитивно-поведенческой модели функционирования семьи. Это по- зволитлучше понятьдвусторонние взаимодействия между семьей и человеком, страдающим хроническим болевым синдромом. B отличие от традиционной биомедицинской модели, согласно которой предполагается, что заболевание является результатом сбоя биологических функций, в биопсихосоциальной модели подчеркиваются динамические и взаимосвязанные отношения между социальными, биологическими и психологическими аспектами проблем физического здоровья. Ha основании этой модели эффективное лечение обязательно должно включать все три области (биологическую, психологическую и социальную) на различных уровнях в зависимости от потребностей человека.

Биопсихосоциальная модель привлекательна с той точки зрения, что в ней делается акцент на внимание к социальной сфере, вернее - на ее влияние на переживание хронической боли (см. главу 1). Например, такие изменения, как смена ролей внутри семьи, потеря доходов и усиление семейного и брачного дистресса, могут оказать негативное влияние на боль и утрату трудоспособности.

Роль семьи в возникновении и поддержании неадекватных мыслей и поведения в связи с хроническим заболеванием была и остается важной темой теории и исследований (Burg & Seeman, 1994). Семейные системы и семейные модели стресса - это структуры, в рамках которых можно понять роль семьи для человека с хроническим заболеванием (Olson, 1989; Patterson & Garwick, 1994; Reiss, 1989).

Одной из самых информативных системных моделей семьи с точки зрения понимания ее роли при хронических заболеваниях является модель «реакция настройки и адаптация семьи» (Patterson & Garwick, 1994, 1994). Согласно ей, степень стресса, испытываемого семьей, зависит от взаимодействия между потенциально стрессогенными событиями (например, утрата функций, связанная с хроническим заболеванием), ресурсами семьи и способностью к психофизиологической адаптации. Существует две фазы - настройка и адаптация, разделенные между собой семейным кризисом. Фаза настройки - это относительно стабильный период, в течение которого семья противостоит изменениям в ответ на требования, предъявляемые острым заболеванием. Кризис возникает тогда, когда требования, предъявляемые болезнью, превышают существующие ресурсы для адаптации, которая происходит по мере того, как семья пытается восстановить гомеостаз путем выработки новых адаптационных ресурсов, снижая остроту проблем, связанных с болезнью и изменяя оценку ситуации и непосредственно самой семьи.

По-видимому, модель «реакция настройки и адаптация семьи» имеет сильные стороны, что повышает ее потенциальную пользу в области управления хронической болью. Во-первых, характеристика вероятных конструкций модели (например, стресс, психофизиологическая адаптация и настройка) и обозначение чрезвычайной важности посреднической роли ^согнитивной оценки являются преимуществами этой модели по сравнению с более общей биопсихо- социальной концепцией и другими теориями стресса в семье как в системе. Во-вторых, психометрические параметры были разработаны для большинства основных компонентов модели «реакция настройки и адаптация семьи».

Считается, что Уилберт Фордис (Wilbert Fordyce) (1976) впервые разработал и сформулировал конкретную оперантную поведенческую теорию развития и поддержания хронической боли. Вдальнейшем она была усовершенствована на основании концепции научения и применена к этой сложной клинической проблеме (см. главу 9.2). Центральным понятием модели является тот факт, что демонстрируемое «болевое поведение» (жалобы, характерная мимика, использование опоры) может получать положительное подкрепление (например, сочувствие со стороны окружающих) даже при отсутствии длительной ноцицеп- ции. Было подчеркнуто, что члены семьи, так же как и медицинские работники, играют очень важную роль, являясь основным источником социального подкрепления болевого поведения в ущерб альтернативному «хорошему поведению», к которому относится продолжение профессиональной деятельности, физические упражнения и другие виды поведения, способствующие укреплению здоровья.

B связи с интересом к тестированию модели в клинических условиях была разработана программа интенсивного лечения в условиях стационара. Такая контролируемая обстановка считается необходимой для управления непредвиденными обстоятельствами и для улучшения результатов. Несмотря на успешность таких стационарных программ, они не вызвали особого энтузиазма из-за высокой стоимости и сомнений по поводу удержания положительных результатов после того, как пациенты возвращались в свою домашнюю обстановку. K сожалению, более детальное изучение предполагаемой роли семьи, эмпирические исследования значения семейных взаимодействий в связи с хронической болью и разработка амбулаторных вмешательств для проведения семейной терапии в соответствии с этой моделью проводятся очень медленно.

Ha основании когнитивно-социальной теории обучения и бихевиоризма была описана когнитивно-поведенческая транзакционная модель роли семьи в развитии хронического заболевания (Kerns, 1999; Kerns & Weiss, 1994; Turk & Kerns, 1985).

Таблица 1. Модель хронической боли предрасположенность-стресс. (Kerns & Jacob, 1995).

Семейный контекст выдвинут на первый план в качестве основной окружающей среды, в которой происходят сложные взаимодействия между исходной предрасположенностью человека в биологической (сюда относится состояние центральной нервной системы), поведенческой, когнитивной и эмоциональной областях и специфическими проблемами или стрессорами, к которым относится боль. Согласно модели эти взаимодействия происходят в рамках социальной (семейной) обучающей окружающей среды. При этом семья выборочно подкрепляет попытки психофизиологической адаптации и результаты с точки зрения оптимального управления болью, продолжения созидательной деятельности и эмоционального благополучия. B других случаях семья играет диаметрально противоположную роль: подкрепляет усиление боли, ухудшение состояния, которого могло бы и не произойти, утрату трудоспособности и эмоциональный дистресс.

Кроме того, данная модель обладает преимуществами по сравнению с предыдущими, поскольку в ней отводится существенная роль социальным и особенно семейным взаимодействиям как важным факторам, влияющим на течение хронических болевых синдромов.

Также в соответствии с когнитивной теорией и с описанием Рейсса (1989) семейные парадигмы - это понятие о том, что семья и ее члены разрабатывают схему или относительно стабильный набор представлений о мире и, что более релевантно, о таких понятиях, как болезнь, боль, нетрудоспособность и эмоциональная реакция. Более конкретные оценки постоянных жизненных переживаний одного из членов семьи, страдающего хронической болью, базируются в определенной мере на этих устойчивых схемах. Предполагается, что эти более конкретные оценки переживаний событий, происходящих в настоящем, влияют и на человека, и на реакцию семьи на его проблемы и в конечном счете определяют уровень адаптации членов семьи. Семья также поддерживает представления о том, какими она располагает ресурсами, чтобы справиться с проблемами, возникшими в связи с болезнью члена семьи. Кроме того, на реакцию семьи влияет ее гибкость (или ригидность) в принятии новых стратегий для адаптации к проблемам хронической боли, а также наиболее характерные для данной семьи модели реагирования на стресс.

Наконец, то, как семья оценивает собственный успех в преодолении проблем и вдостижении оптимальных результатов, способствуют реакциивдальнейшем. Это следующий этап процесса оценки-адаптации, т.е. оценки успешность реакции семьи и ее членов определяет, будет реакция повторяться или нет.

Основным моментом когнитивно-поведенческой транзакционной модели является дополнительное понятие о том, что реакция семьи и воспринимаемое влияние этой реакции, в свою очередь формируют динамически и взаимосвязанно будущие оценки стресса и возникающих проблем. Вероятно, что восприятие неудавшихся попыток справиться с болезненным состоянием повысит интенсивность воспринимаемой угрозы заболевания. Возможно, это внесет дополнительный вклад в повышение уровня воспринимаемой боли, в утрату трудоспособности и в эмоциональный дистресс. Наоборот, воспринимаемый успех в адаптации облегчит переживание боли, повысит уверенность в возможностях семьи.

Несмотря на то, что в литературе присутствует множество доказательств эффективности семейной терапии при хронической боли и относительно подробно описаны методики ее проведения (Roy, 1986, 1989), до настоящего времени не было никаких сообщений о проведении эмпирических контролируемых исследований семейной терапии при хронической боли. По этому поводу было опубликовано несколько отчетов (Moore & Chaney, 1985; Radojevic с соавт., 1992; Saarijarvi, 1991). K сожалению, описание лечения в этих отчетах недостаточно подробно, чтобы можно было оценить его соответствие какой-либо определенной теоретической структуре с целью применения в особых условиях переживания хронической боли. Кроме того, демонстрация эффективности лечения в сравнении с контролем была неубедительной и не позволяла сделать окончательные выводы.

Позднее были получены некоторые эмпирические доказательства эффективности семейной терапии при хронической боли на основании когнитивно-поведенческой теории, особенно помощи супругов пациентам в приобретении навыков психофизиологической адаптации к хронической боли (Keefe с соавт., 1996). Результаты этого исследования показывают, что тренинги по обучению супругов помощи в приобретении навыков психофизиологической адаптации при сравнении с контрольной группой (речь идет об обучении супругов поддержке больных при артрите) оказались значительно эффективнее, поскольку при мониторинге по завершении тренинга пациенты отмечали выраженное снижение интенсивности боли, менее выраженный психологический дискомфорт и в меньшей степени демонстрировали болевое поведение. Авторы признают, что в группе, где проводился тренинг по обучению супругов помощи в приобретении навыков психофизиологической адаптации, не обнаружено существенных отличий показателей результатов по сравнению с группой, в которой проводился аналогичный тренинг без участия супруга. Однако после изучения всех полученных итогов, Киф (Keefe) с коллегами (1996) пришли к выводу, что участие супругов в обучении навыкам психофизиологической адаптации потенциально может использоваться для снижения утраты трудоспособности и боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава; т.е. это вмешательство требует дальнейшего изучения.

Bce рассмотренные исследования в совокупности предоставляют собой предварительные доказательства пользы когнитивно-поведенческой транзакционной Додели и стимулируют продолжение исследований, должны дополнить литературные данные с учетом семейной концепции терапии и с применением соответствующих инструментов оценки эффективности лечения.