Пять принципов мотивационного интервьюирования

Миллер (Miller) и Роллник (Rollnick) (1991) перечислили пять задач, которыми должен руководствоваться врач, занимающийся мотивационным интервьюированием. Он обязан: 1) выражать сочувствие; 2) раскрывать противоречия; 3) уклоняться от дискуссий; 4) преодолевать сопротивление; 5) поддерживать самоэффективность.

1. Выражение сочувствия

Подробно описано Карлом Роджерсом (Carl Rogers) (1957, 1959), включашее и демонстрацию уважения пациенту, и активную поддержку права больного на самоопределение и самоуправление. Важной позицией, подчеркивающей сочувствие, является безусловное принятие без вынесения суждения, критики или порицания. Это не то же самое, что согласие - оно отражает желание понять позицию пациента и быть им понятым. Интересно, что Миллер и Роллник (1991) указали, что этот подход, похоже, оказывает парадоксальное влияние. B данном случае пациент чувствует свободу выбора в отношении изменений, в то время как при подходе, основанном скорее на суждении, усиливается сопротивление, что реально препятствует изменениям.

2. Раскрьггие противоречий

Второй принцип мотивационного интервьюирования состоит в раскрытии противоречий между существующим в настоящее время поведением пациента и серьезными целями, стоящими перед ним в жизни. Очень важно, как врач помогает больному раскрыть противоречия. Следует избегать так называемых конфронтационных подходов, поскольку они часто приводят к оборонительной реакции со стороны пациента. Врач, использующий мотивационное интервьюирование, скорее поощряет больного рассказывать о своей проблеме. Это делается специально для того, чтобы выяснить противоречия между целями пациента и его проблемным поведением. Доктор реагирует на эти противоречия, когда они выражены вербально, и призывает пациента обдумать эти несоответствия. B процессе мотивационного интервьюирования больной все больше осознает, что его поведение находится в конфликте с его же важными жизненными целями.

3. Уклонение от дискуссий

Врач, использующий мотивационное интервьюирование, любой ценой должен избегать дискуссий, особенно таких, которые способны привести к тому, что доктор выступит в защиту конкретного изменения поведения, а это, в свою очередь приведет к высказыванию пациента против адаптационного изменения. Cnop часто дает больному возможность перечислить причины уклонения от изменений и может скорее затормозить их, чем будет способствовать им. Мотивационное интервьюирование предполагает, что сопротивление пациента провоцируется поведением врача. Например, сопротивление вероятно тогда, когда доктор пытается оказать давление на больного, призывая его изменить поведение до того, как он будет к этому готов. Если врач замечает, что пациент начинает возражать против изменений поведения, для доктора этодолжно стать сигналом к смене стратегии.

4. Преодоление сопротивления

Это четвертый принцип, связанный с принципом уклонения OT дискуссий. Врач, использующий мотивационное интервьюирование, избегает спора путем переключения стратегии. Ho на что он должен переключиться? Существует несколько способов реагирования на сопротивление пациента помимо несогласия и спора. B основном это установление структуры или подтверждение высказываний больного, чтобы продемонстрировать, что врач понимает амбивалентное отношение пациента к изменениям. Иногда, когда доктор повторяет его аргументы, выражающие сопротивление, пациент может отреагировать отказом от доводов, которые он ранее приводил в защиту изменения поведения.

5. Поддержка самоэффективности

Пятый принцип, важныйдлямотивационного интервьюирования. Это самоэффективность. Самоэффективность можно определить как веру человека в то, что он способен к определенному поведению (Bandura, 1977). Сюда относятся вера в свои способности и оптимизм в отношении успешности усилий, которые будут предприняты для изменения поведения. Bce усилия по выражению сопереживания, раскрытию противоречий, разъяснению аргументации и преодолению сопротивления могут оказаться неэффективными, если пациент не верит в то, что он способен осуществить необходимые изменения.

B этой главе мы хотели представить врачам, занимающимся проблемой хронической боли, философию и стратегию мотивационного интервьюирования. Этот подход вполне применим для лечения хронической боли, принимая во внимание многочисленные мотивационные проблемы, с которыми сталкиваются люди с хронической болью, пытаясь выработать и поддерживать адаптационное реагирование на нее. Подход мотивационного интервьюирования находится в соответствии с общепринятой практикой мультимодального лечения хронической боли в рамках биопсихосоциального подхода (Loeser & Turk, 2001). При этом делается акцент на стимулирование реакций психофизиологической адаптации к боли, которую пациент контролирует, например, с помощью физических упражнений, приемлемого ритма физической активности, активности, не связанной с болью, и избегания реакций, которыми больной не управляет (например, прием наркотических анальгетиков или седативных/снот- ворных препаратов при боли, инвазивные процедуры и многочисленные тесты).

Мотивационное интервьюирование, делая акцент на слушании, частой аффирмации пациента, мягком убеждении и избегании споров, значительно снижает сопротивление больного при его взаимодействии с врачом. C пациентами, которых можно описать словами «злой, раздраженный, возмущенный и сопротивляющийся», гораздо легче справляться, используя стратегии мотивационного интервьюирования.

Возможно, что единственным эффектом мотивационного интервьюирования будет то, что работа врача станет более приятной. Однако можно надеяться, что это многообещающий подход, который значительно повысит эффективность терапии и удовлетворенность пациента лечением, а также сократит рецидивы. Данные, полученные во многих исследованиях, доказывают пользу этой модели при хронической боли (например, Dijkstra, Vlaeyen, Rijnen & Nielson, 2001; Jensen, Nielson, Romano, Hill & Tbrner, 2000; Keefe с соавт., 2000; Keller, Herda, Ridder & Basler, 2001).

Списоклитературы

1. Bandura, А. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84:191-215.

2. Becker, N., Sjogren₁ P., Bech, P., 0lsen, A. K., & Eriksen, J. (2000). Treatment outcome of chronic non-malignant pain patients managed in a Danish multidisciplinary pain centre compared to general practice: A randomized controlled trial. Pain, 84:203-211.

3. Beitman, B. D., Beck, N. C., Deuser₁ W. E., Carter, C. S., Davidson, J. R. & Maddock, R. J. (1994). Patient stage ofchange predicts outcome in a panic disorder medication trial. Anxiety, 1:64-69.

4. Bergner, M., Bobbitt, R. A., Carter, W. B. & Gilson, B. S. (1981). The Sickness Impact Profile: Development and final revision of a health status measure. Medical Care, 19:787-805.

5. Bien, T. H., Miller, W. R. & Boroughs, J. M. (1993). Motivational interviewing with alcohol outpatients. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 21:347-350.

6. Biller, N.,Arnstein, R.,Caudill, M. A., Federman, C. W. & Guberman, C. (2000). Predicting completion of a cognitive-behavioral pain management program by initial measures ofa chronic patient's readiness for change. ClinicalJournal of Pain, 16:352-359.

7. Brown,J. M. & Miller,W. R. (1993). Impact of motivational interviewing on participation and outcome in residential alcoholism treatment. Psychology ofAddictive Behaviors, 7:211-218.

8. DiClemente, C С. & Prochaska, J. 0. (1982). Self-change and therapy change of smoking behavior:Acomparison ofprocesses ofchange in cessation and maintenance. Addictive Behaviors, 7:133-144.

9. Dijkstra, A.,Vlaeyen, J. W. S., Rijnen₁ H. & Nielson₁ W. (2001). Readiness to adopt the self-management approach to cope with chronic pain in fibromyalgia patients. Pain₁ 90:37-45.

10. Festinger,L(1957).Atheoryofcognitivedissonance.Stanford,CA: Stanford University Press.

11. Flor₁ H., Turk₁ D. C.

12. Fordyce₁ W. E. (1976). Behavioral methods for chronic pain and illness. St. Louis₁ MO: Mosby.

13. Jensen₁ M. R₁ Nielson₁ W R.. Romano₁ J. M., Hill₁ M. L & Turner₁ J. A. (2000). Further evaluation of the pain stages of change questionnaire: Is the transtheoretical model of change useful for patients with chronic pain? Pain₁ 86:255-264.

14. Jensen₁ M. R₁ Turner₁ J. A. & Romano₁ J. M. (1991). Self-efficacy and outcome expectancies: Relationship to chronic pain coping strategies and adjustment. Pain₁ 44:263-269.

15. Jensen₁ M. R₁ Turner, J. A. & Romano₁ J. M. (1994). Correlates of improvement in multidisci-plinary treatment of chronic pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62:172-179.

16. Jensen₁ M. P.,Turner,J. A. & Romano,J. M. (2001). Changes in beliefs, catastrophizing and coping are associated with improvement in multi-disciplinary pain treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69:655-662.

17. Karoly₁ R (1980). Person variables in therapeutic change and development. In R Karoly & J.J. Steffen (Eds.), Improving the long-term effects of psychotherapy, 195-261. New York: Gardner Press.

18. Keefe₁ F. J. & Caldwell₁ D. S. (1997). Cognitive behavioral control of arthritis pain. Medical Clinics of North America, 81:277-290.

19. Keefe₁ F. J., Lefebvre₁ J. C₁ Kerns₁ R. D., Rosenberg₁ R., Beaupre₁ R₁ Prochaska₁ J., Prochaska₁J. 0. & Caldwell₁ D.

20. Keller₁ S., Herda₁ C₁ Ridder₁ K., Basler₁ H. (2001). Readiness to adopt adequate postural habits: An application of the Transtheoretical Model in the context of back pain prevention. Patient Education and Counseling,42:175-184.

21. Kerns₁ R. D. & Rosenberg₁ R. (2000). Predicting responses to self-management treatments for chronic pain: Application of the pain stages of change model. Pain₁ 84:49-55.

22. Kerns,R.D.,Rosenberg,R.,Jamison,R.X.,Caudill,M.A. & Haythornthwaite,J.(1997). Readiness to adopt a self-management approach to chronic pain: The Pain Stages of Change Questionnaire (PSOCQ). Pain₁ 72:227-234.

23. Loeser,J. D. & Turk₁ D. C. (2001). Multidisciplinary pain management. In J. D. Loeser₁ S. H. Burler₁ C. R. Chapman & D. C. Turk (Eds.), Bonica>s management of pain (3-rd ed., 2069-2079). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

24. Lorig₁ K., Chastain₁ R. L₁ Ung₁ E., Shoor₁ S., Holman₁ H. R., (1989). Development and evaluation of a scale to measure perceived self-efficacy in people with arthritis. Arthritis and Rheumatism, 32:37-44.

25. McCarberg₁ B. H. & Barkin₁ R. L (2001). Long-acting opioids for chronic pain: Pharmacologic opportunities to enhance compliance, quality or Iife₁ and analgesia. American Journal of Therapeutics, 8:181-186.

26. Miller₁ W R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavior Psychotherapy. 1:147-172.

27. Miller₁ W R. (1996). Motivational interviewing: Research, practice, and puzzles. Addictive Behaviors, 21:835-842.

28. Miller, W. R., Benefield, R. C. & Tongigan,J. S. (1993). Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison or two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61:455-461.

29. Miller, W. R. & Jackson, K. A. (1995). Practical psychology for pastors: Toward more effective counseling. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

30. Miller, W. R. & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. NewYork: Guilford Press.

31. Miller, W. R., Zweben, A., DiClemente, C. C, Rychtarik, R. G. (1992). Motivational enhancement therapy manual: A clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence (DHHS Publication No. ADM 92- 1894). Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

32. Moore,J. E.,Von Korff, M., Cherkin, D., Saunders. K. & Lorig, K. (2000). A randomized trial of a cognitive-behavioral program for enhancing back pain self care in a primary care setting. Pain, 88:145-153.

33. Portenoy, R. K. (1996). Opioid therapy for chronic nonmalignant pain. Pain Research and Management, 1:17-28.

34. Prochaska. J. 0. & DiClemente, C. C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 19:276- 288.

35. Prochaska, J. 0. & DiClemente, C. C. (1992). Stages of change in the modification of problem behaviors. In M. Hersen, R. N. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification, 184-214. Sycamore, IL: Sycamore Press.

36. Prochaska, J. 0., DiClemente, C. C. & Norcross, J. C. (1992). In search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist, 47:1102-1114.

37. Rollnick,S. & Miller,W. R. (1995).What is motivational interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23:325-334.

38. Rogers, C. R. (1957).The necessaryand sufficient conditions for therapeutic personality change.Journal of Consulting Psychology,21:95-103.

39. Rogers, C. R. (1959). A theory of therapy: Personality and interpersonal relationships as developed in the client-centered framework. In S. Koch (Ed.), Psychology: The study ofa science.Vol. 3. Formulations ofthe person and the socialcontext, 184-256. New York: McGraw-Hill.

40. Romano, J. M., Turner, J. A., Friedman, L S., Bulcroft, R. A., Jensen, M. P., Hops, H. & Wright, S. F. (1992). Sequential analysis of chronic pain behaviors and spouse responses. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60:777-782.

41. Schofferman,J. (1993). Long-term use of opioid analgesics for the treatment of chronic pain of nonmalignant origin.Journal of Pain and Symptom Management, 8:279-288.

42. Treasure, J. L., Katzman, M., Schmidt, U., Troop, N., Todd, G. & de Silva, P. (1999). Engagement and outcome in at the treatment of bulimia nervosa: First phase of a sequential design comparing motivation enhancement therapy and cognitive behavioural therapy. Behaviour Research and Therapy, 37:405-418.

43. Turk, D. C. (1990). Customizing treatment for chronic pain patient: Who, what, and why? ClinicalJournal of Pain, 6:255-270.

44. Turk, D. C., Meichenbaum, D. & Genest, M. (1983). Fain and behavioral medicine: A cognitive-behavioral perspective. NewYork: Guilford Press.

45. Turk, D. C., & Rudy, T E. (1991). Neglected topics in the treatment of chronic pain patients: Relapse, noncompliance, and adherence enhancement. Pain, 44:5-28.

46. Vlaeyen, J. W. S., Teeken-Gruben, N. J. G., Groossens, M. E. J. B., Rutten-van Molken, M. P. M. H., Eek H.,van Pelt, R. A. G. B. & Huets, P. H. T G. (1996). Cognitive-educational treatment of fibromyalgia: A randomized clinical trial. Part I. Clinical effects, journal of Rheumatology,23:1237-1245.

47. Wells-Parker, E., Kenne, D. R., Spratke, K. L & Williams, M. T (2000). Self-efficacy and motivation for controlling drinking and drinking/driving: An investigation of changes across a driving under the influence (DUI) intervention program and of recidivism prediction. Addictive Behavior, 25:229-238.

11.3.