Применение оперантного научения для пациентов с хронической болью

Важно понимать, почему методики оперантного научения необходимы при работе с пациентами с хронической болью, особенно в связи с тем, что физическая боль в большинстве случаев является внутренним субъективным переживанием.

Коннели (Connally) и Сандерс (Sanders) (1991) показали, что хотя пациентам с хронической болью, демонстрирующим внешнее болевое поведение, помогает многопрофильная реабилитация боли, однако, эта реабилитация дает менее выраженное улучшение, чем прогнозировалось. Кроме того, было обнаружено, что высокий уровень внешнего болевого поведения является фактором риска невозвращения к работе и стойкой утраты трудоспособности при травмах в области поясницы (Sanders, 2000).

Следовательно, наличие внешнего болевого поведения и необходимость его ослабления имеют большую клиническую и функциональную ценность. Взаимосвязь между уровнем внешней активности и субъективной интенсивностью боли незначительна (Linton, 1985), поэтому клинические вмешательства, которые сфокусированы только на снижении субъективного восприятия интенсивности боли и ноци- цепции, оказывают незначительное влияние как на уменьшение болевого поведения, так и на связанное с ним повышение общего уровня физической активности и другого «хорошего» поведения.

Более того, исследования продемонстрировали, что в зависимости от культурных и географических особенностей, существуют значительные различия внешнего болевого поведения и функционирования у пациентов с болью в области поясницы при аналогичных физи- кальных данных (Sanders с соавт., 1992). Подобные данные являются дальнейшим подтверждением мощных социальных, культурных и ситуационных факторов, влияющих на болевое и «хорошее» поведение, которое проявляется независимо от уровня ноцицепции и реального повреждения.

Для эффективного применения оперантного научения обычно необходимы следующие условия:

1) наличие внешнего болевого поведения;

2) возможность идентифицировать серьезные факторы позитивного и негативного подкрепления, а также наказания;

3) наличие удовлетворительного внешнего контроля, чтобы в зависимости от обстоятельств применять предшествующие и последующие обусловливающие стимулы;

4) пациент не должен испытывать никаких серьезных когнитивных проблем за исключением тех, что связаны с приемом лекарственных препаратов;

5) желание пациента проявить активное участие в лечении.

B табл. 1 приведены те базовые условия, которые предполагают, что на внешнее болевое поведение хотя бы отчасти влияет оперантное научение (Fordyce, 1976,2000a; Sanders, 1985). Можно предположить, что оперантное научение окажет значимое влияние, если присутствуют как минимум три основных показания, приведенных в табл. 1. Даже если не представлено ни одного из перечисленных условий, оперантное научение все же может оказаться полезным в любой схеме лечения, разработанной для усиления «хорошего», т.е. более адаптивного поведения, например, ходьбы без трости, выполнения физических упражнений, хорошего настроения или работы. Кроме того, присутствие основных показателей из табл. 1 не исключает сопутствующей ноцицепции со стороны поврежденной или воспаленной ткани.

Для тех пациентов, которые не проявили желания сотрудничать, или при наличии у них мощных контролирующих условий в окружающей обстановке наиболее эффективным выходом будет стационарное лечение. Однако для большинства больных при условии сотрудничества с ними и их семьями вполне возможно успешное применение оперантного научения в амбулаторных условиях. B процессе функционального анализа поведения обычно удается получить ответ на этот вопрос. Это также справедливо для изменения внешнего болевого поведения, касающегося употребления лекарственных препаратов. Такие больные требуют частого наблюдения, чтобы их лечение проходило успешно в амбулаторных условиях, что вполне реально.

1. Внешнее болевое поведение носит хронический характер (продолжительность 3 месяца и более).

2. Внешнее болевое поведение проявляется в зависимости от обстановки, времени дня или присутствия определенного человека или людей (например, в клинике, ночью или в присутствии супруга).

3. Внешнее болевое поведение признается окружающими (семьей, друзьями И Т.Д.).

4. Внешнее болевое поведение может иметь как позитивное.так и негативное подкрепление.

5. Внешнее болевое поведение выходит за рамки выявленной физической патологии.

6. Пациенты демонстрируют большие опасения по поводу усиления боли в связи с повышением физической активности и возвращением к работе.

B табл. 2 обобщены основные рекомендации по применению оперантного научения для пациентов с хронической болью (Fordyce, 1976, 2000a; Keefe, 1994). Первый шаг - это оценка состояния пациента с помощью функционального анализа поведения. Более того, необходимо идентифицировать любые патофизиологические потребности, чтобы учесть их при установлении цели для реального изменения поведения. По возможности следует попросить пациента привести примеры или отследить свое внешнее поведение, например, время пребывания в положении сидя или время хождения, количество повторений физических упражнений, применение лекарственных препаратов и субъективную оценку интенсивности боли.

Существует ряд доступных, проверенных и клинически полезных способов наблюдения (Collins, Moore & McQuay, 1997; Jensen, 1997; Sanders с соавт., 1996). Кроме того, рекомендуется провести как можно больше непосредственных наблюдений примеров болевого и «хорошего» поведения.

Существует несколько модернизированных и хорошо структурированных наблюдательных и автоматических устройств для записи поведения (Bussmann, van DeLaar, Neeleman & Stam, 1998; Lewis, &

Cumming, 1995).

По возможности следует применять методы непосредственного наблюдения, по крайней мере в начале, середине и конце активного лечения.

B табл. 2 приведены общие рекомендации, применимые к большинству болезненных состояний. Изменение применения лекарственных препаратов затронуто в рекомендации 2, поскольку это поведение, по крайней мере частично, является реакцией на усиление боли. Чтобы снизить использование обезболивающих препаратов, часто требуется особая форма для устранения зависимости между приемом лекарственного препарата и избеганием ноцицепции и физического устранения симптомов.

Сюда относится прием препаратов строго по времени и в зависимости от обстоятельств, вместо того, чтобы принимать их при боли для устранения симптомов (Burkson & Gotestam, 1987). Хотя некоторые пациенты в состоянии снизить применение лекарственных препаратов без изменения своей схемы приема на схему на основе времени и обстоятельств (Rouse, Williams, Richardson, Pither & Nicholas, 1994), чаще всего рекомендуется назначать данный режим приема (строго по времени и в зависимости от обстоятельств), а также снижение дозы.

B рекомендации 8 подчеркивается необходимость участия в изменениях как семьи, так и пациента. B настоящее время признается, что методики оперантного научения можно применять самостоятельно (Spiegler & Guevremont, 1998; Warren, 2001). Следовательно, идея пациента подкреплять себя самостоятельно при более приемлемом поведении, не только реальна, но и желательна.

Последняя рекомендация в таблице 6.2 подчеркивает большую важность включения методов оперантного научения в многопрофильную программу реабилитации (Sanders, Harden, Benson, & Vicente, 1999). Подобное взаимодействие способствует достижению максимального эффекта.