ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ

После выявления нарушений функ­ции половых желез на основании жа­лоб, анамнеза, исследования эякулята, секрета предстательной железы, иссле­дования эндокринной функции гипо- физ-гипоталамус-яичко и проведенной при необходимости биопсии, генитогра- фии возможно назначение комплексной терапии с учетом выявленных наруше­ний.

Экскреторные формы мужского бес­плодия, обусловленные неспецифиче­скими воспалительными заболеваниями семявыносящих протоков, за исключе­нием обтурационной аспермии, как правило, хорошо лечатся консерватив­ными методами. Однако при этом тре­буется настойчивость лечащего врача, а также выдержка и терпение пациента.

При окклюзиях просвета семявынося­щих путей, являющихся следствием пе­ренесенных эпидидимитов, деференти- тов, но при сохраненном сперматогенезе (данные биопсии яичка) показано хи­рургическое восстановление проходи­мости семявыносящих путей. Оператив­ное лечение необходимо при варикоце­ле, водянке, крипторхизме. После хи­рургического лечения проводится кон­сервативная терапия с учетом характе­ра гормональных сдвигов.

Критериями эффективности лечения должны являться количество спермиев в 1 мл эякулята и качественные изме­нения спермограммы, такие как наличие живых, активно подвижных, морфоло­гически нормальных спермиев, а также

присутствие лейкоцитов и других пато­логических примесей, спермагглютина- ции, содержание фруктозы, лимонной кислоты и пр.

В любом случае следует тщательно обследовать жену больного и при необ­ходимости обязательно лечить ее. При нормальной спермограмме и отсутствии заболеваний у жены важное значение придается резистентности спермиев, дыхательной, пенетрационной способ­ности, наличию лейкоцитов, спермаг- глютинации, а также иммунологическо­му обследованию супругов.

Всякое лечение начинается с общих организационных и лечебных мероприя­тий: с устранения бытовых и профес­сиональных вредностей, нормализации режима труда, отдыха, питания больно­го, назначения седативной или анти- депрессивной терапии, средств, повы­шающих антитоксическую функцию пе­чени, витаминотерапии, с лечения со­путствующих заболеваний.

Общие организационные мероприя­тия. Следует исключить курение, упо­требление алкоголя, бесконтрольное применение лекарственных препаратов, которые могут сами по себе вызывать нарушение генеративной функции. Не­обходимо выявить и устранить воздей­ствие вредных профессиональных фак­торов, так как они нередко могут ослож­нять положение, особенно при несоблю­дении режима труда и невыполнении техники безопасности. Имеют значение постоянное переохлаждение и перегре­вание организма, воздействие ионизи­рующего излучения, лучистой энергии, токов высокой частоты, вибрации, шу­ма, контакт с промышленными ядами. Необходимо устранить факторы, вызы­вающие депрессию, состояние страха, чрезмерные и длительные физические нагрузки. Всем больным следует реко­мендовать ежедневное проведение ут­ренней гимнастики, включающей уп­ражнения, улучшающие дыхание, повы­шающие тонус мышц тазового дна, брюшного пресса. При малой физиче­ской нагрузке необходим активный дви­гательный режим (ходьба, плавание, работа в саду, подвижные спортивные игры). При физическом характере ра­боты рекомендуется отдых с включе­нием положительных психоэмоциональ­ных нагрузок (посещение театра, кино, чтение художественной литературы).

Питание при всех формах бесплодия должно быть регулярным, пища — со­держать достаточное количество бел­ков, жиров, углеводов, витаминов, ми­неральных солей. В пищевой рацион следует включать продукты, богатые белками, содержащие незаменимые аминокислоты: мясо животных, птиц, морскую рыбу, яйца, творог, красную и черную икру. Обязательным является употребление растительного масла (подсолнечного, кукурузного, оливково­го, арахисового). Необходимо включать в пищу свежие овощи и фрукты (карто­фель, свеклу, морковь, тыкву, абрикосы, яблоки, цитрусовые и др.). Приготовле­ние салатов на растительном масле способствует усвоению жирораствори­мых витаминов (A, D, Е, К). Высушен­ные фрукты служат поставщиками ми­неральных солей и микроэлементов. Людям с пониженным питанием реко­мендуется употребление меда, который содержит витамины, биологически ак­тивные вещества, микроэлементы.

При установлении режима половой жизни следует учитывать следующие факторы. Частые половые контакты приводят к ухудшению оплодотворяю­щей способности эякулята за счет уменьшения количества и появления молодых форм спермиев. Редкие поло­вые сношения приводят к увеличению количества спермиев, но способствуют их старению, что также ухудшает опло­дотворяющую способность эякулята. 3—5-дневное воздержание является оптимальным сроком для нормализации спермограммы у здорового мужчины. Повторные коитусы способствуют утеч­ке спермы из влагалища. Следует также учитывать дни овуляции у женщины, так как лишь в этот период возможно зачатие. После полового акта жена должна оставаться в постели с припод­нятым тазом в течение 30—40 мин, что способствует сохранению семенной лу­жицы у шейки матки.

Малофертильная сперма, попадая в половые пути женщины, способствует возникновению у нее иммунного беспло­дия. Поэтому для предотвращения ча­стого контакта с такой спермой и умень­шения концентрации спермагглютини- рующих антител рекомендуется прово­дить половое сношение с презервати­вом и лишь в период овуляции у жены следует иметь половую связь без пред­охранения.

Общие лечебные мероприятия. Важ­ное значение для нормализации синтеза стероидных гормонов, генеративной функции яичек имеет рациональная витаминотерапия. Назначают витамины А, Е, D, К, Bi, Вг. Имеются комбини­рованные препараты: витамин А с вита­мином E в виде аевита и препараты, содержащие комплекс необходимых ви­таминов (гендевит, декамевит, унде­вит, аэровит).

У инфертильных мужчин нередко раз­виваются неврозы, сопровождающиеся раздражением, астеническим состоя­нием, депрессией. Для улучшения дея­тельности нервной системы, а также при переутомлении и истощении ее следует назначать препараты фосфора (фитин, фитоферролактол, липоцереб- рин, кальция глицерофосфат), глута­миновую кислоту. При депрессивных со­стояниях рекомендуется добавлять экстракт элеутерококка; настойки ли­монника китайского, аралии, заманихи; стрихнин, секурин, прозерин.

При повышенном возбуждении и раз­дражительности больного назначают препараты брома, настойки пустырника, валерианы, календулы, цимицифуги. При более выраженных расстройствах ЦНС необходима консультация невро­патолога, психотерапевта для назначе­ния соответствующего лечения.

Для усиления антитоксической и ме­таболической функций печени рекомен­дуется применять метионин, липокаин, эссенциале, желчегонные средства в обычных дозах, а также проводить дие­тотерапию (стол № 5) и периодически слепое зондирование.

Биостимулирующая терапия приме­няется для активации физиологических процессов в различных органах и систе­мах, в том числе и в половых органах, при этом происходит усиление обмен­ных процессов, улучшение фагоцитар­ной активности ретикулоэндотелиаль­ной системы, микроциркуляции, крово­снабжения, стимуляция восстанови­тельных процессов в тканях. К биоген­ным стимуляторам относятся экстракт алоэ, биосед, ФИБС, пеллоидин, апи­лак, торфот, гумизоль, препараты пла­центы, стекловидное тело, спленин, плазмол, полибиолин, раверон, пироге- нал, продигиозан и др. Стимуляторами репарационного процесса в организме, в том числе и в половой системе, являю­тся метилурацил и пентоксил.

Лечение секреторного бесплодия. Первичны йгипогонадизм. При первичном (гипергонадотропном) гипо­гонадизме показано назначение андро­генных препаратов. Андрогены способ­ны подавлять секрецию гонадотропных гормонов и восстанавливать сперма- тогенную функцию, воздействуя на за­ключительную фазу сперматомейоза. Таким свойством обладают тестостеро­на пропионат, метилтестостерон и др. Тестостерона пропионат вводится по 25—30 мг 2—3 раза в неделю внутри­мышечно. При сохраненной андроген­ной резервной функции яичек курс лече­ния не должен превышать 2√2 мес., после чего следует сделать 2—3-месяч­ный перерыв, во время которого прово­дить лечение препаратами, действую­щими по типу ЛГ. К ним ОТНОСЯТСЯ XO- риогонический гонадотропин, ИЛИ XO- риогонин, который вводят внутримы­шечно по 500—1 500 ЕД 2—3 раза в неделю в течение 4—6 нед.

Небольшие дозы андрогенов оказы­вают стимулирующее действие на при­даточные половые железы, на генера­тивный эпителий и на организм в целом, даже в том случае, когда не наблюдает­ся выраженных гормональных наруше­ний в системе гипофиз — яички. Для достижения подобного эффекта реко­мендуется назначать таблетки метилте- стостерона сублингвально по 5—10 мг ежедневно в течение 2—2¹∕2 мес. C этой

же целью мужчинам с пониженным питанием можно назначать анаболиче­ские гормоны: метандростенолон (неро- бол) в таблетках по 5 мг 1—2 раза в день перед едой, курс лечения 4—6 нед с перерывами 1—2 мес; нероболил вво­дится в виде масляного раствора внут­римышечно 1 раз в 7—10 дней по 25— 50 мг, курс лечения l¹∕2 мес, ретаболил, дающий сильный и длительный анабо­лический эффект, вводят внутримышеч­но по 25—50 мг 1 раз в 2—3 нед., так же действуют феноболин и силаболин.

Для заместительной терапии чаще применяют препараты пролонгирован­ного действия, содержащие эфиры те­стостерона: тестенат (сустанон-250, ом- надрен-250). Масляный раствор тесте- ната вводится внутримышечно по 200 мг каждые 3—4 нед, курс лечения 2 мес. Следует помнить о том, что большие дозы тестостерона могут приводить к угнетению сперматогенеза (вплоть до развития азооспермии) за счет тормо­жения выработки гонадотропинов пе­редней долей гипофиза. Вслед за отме­ной препарата через 2—3 мес наблю­дается обратный эффект, происходят растормаживание передней доли гипо­физа, восстановление сперматогенеза с увеличением количества и улучшения подвижности спермиев. При отсутствии резервной функции яичек проводится постоянная заместительная терапия указанными андрогенами. При лечении препаратами тестостерона следует про­водить мероприятия по улучшению ме­таболической и антитоксической функ­ции печени, так как именно в печени происходит распад тестостерона до 17-КС. При высоком содержании лютео- тропного гормона (ЛТГ) — гиперпро­лактинемии — назначают ингибиторы секреции пролактина: бромкриптин, парлодел.

Вторичный гипогонадизм. Лечение вторичного (гипогонадотроп- ного) гипогонадизма заключается в применении гонадотропинов, гонадоли- берина или препаратов, стимулирую­щих их выделение.

При дефиците ГСИК (ЛГ) умень­шается его стимулирующее влияние на гландулоциты яичка, что приводит к снижению выработки тестостерона, с последующим торможением спермато- мейоза и замедлением созревания спер­миев в придатке яичка. В этом случае показано применение хорионического гонадотропина и его аналогов (хорио- гонина, антелобина, фоллютеина, гона- биона и др.), которые близки по своему биологическому действию к ЛГ. Препа­раты вводятся внутримышечно по 500— 1500 ЕД от 1 до 3 раз в неделю в течение 6—8 нед. Хорионический гонадотропин повышает также продукцию эстрогенов значительно больше, чем тестостерона, что может приводить при длительном применении к дегенерации сперматоген- ного эпителия. Поэтому введение его можно сочетать с введением андроге­нов надпочечникового происхождения, обладающих анаболическим свойством или чередовать с назначением препара­тов, содержащих тестостерон. При от­сутствии резервной андрогенной функ­ции яичек лечение хорионическим гона- тропином не имеет смысла. В таком слу­чае следует проводить заместительную терапию тестостероном и другими ан­дрогенами.

При дефиците ФСГ применяется ме­нопаузальный гонадотропин. Менопа­узальный гонадотропин содержит пре­имущественно ФСГ, активирующий сперматогенез, воздействуя на митоти­ческую стадию сперматогенеза, он спо­собствует увеличению количества се­менных клеток и стимулирует их деле­ние до сперматоцитов. Применяется менопаузальный гонадотропин по 75 ЕД внутримышечно 1—3 раза в неделю на протяжении 6—8 нед. Можно сочетать назначение менопаузального и хориони­ческого гонадотропина. При недоста­точной резервной функции гландулоци- тов эффективность лечения повышает­ся при комбинации менопаузального го­

надотропина с препаратами тестостеро­на. Следует отметить, что длительное применение менопаузального и хорио­нического гонадотропина вызывает об­разование специфических антител, ней­трализующих их действие. Поэтому ле­чебные курсы не должны быть длитель­ными и могут повторяться лишь после 6—8-недельного перерыва, до 4 раз в год.

При гипофизарной недостаточности показано также введение префизона (экстракта передней доли гипофиза), который содержит все гипофизарные гормоны, в том числе ФСГ и ЛГ. Префи- зон вводится внутримышечно или под­кожно (25 ЕД) ежедневно или через день, на курс лечения 10—20 или 30 инъекций. Кроме гонадотропного эф­фекта, префизон оказывает тонизирую­щее действие на функцию других эндо­кринных желез.

Препаратами, стимулирующими функ­цию гипоталамо-гипофизарной систе­мы, являются прогестины (кломифен, кломифен-цитрат, кломид, гравосан, клостильбегит В и др.). Являясь анти- эстрогенами, они препятствуют нор­мальному функционированию отрица­тельной обратной связи, реализующей влияние половых гормонов на гипофиз и гипоталамус. Прогестины усиливают секрецию собственных гонадотропинов за счет стимуляции соответствующих гипоталамических центров. Это приво­дит к активации сустентоцитов и глан- дулоцитов, к повышению уровня тесто­стерона, эстрогенов в крови, к норма­лизации дозревания, отторжения спер- миев в семенных канальцах и увеличе­нию их количества в эякуляте. Проге­стины назначают внутрь ежедневно, однократно по 25 мг циклами по 25— 30 дней с интервалом в 7—10 дней. В от­дельных случаях, если отмечается зна­чительное улучшение спермограмм, длительность лечения может достигать 6 мес. При отсутствии улучшения после двух циклов дозу повышают до 50 мг. Из побочных эффектов лечения больши­ми дозами могут иметь место гинеко­мастия, нарушение зрения, тошнота, проходящие при отмене препарата. К антиэстрогенам относятся также та­моксифен, зитозониум; они стимули­руют гонадотропную функцию гипофиза путем вытеснения эстрогенов с их рецеп­торных зон. Тамоксифен применяется при нормо- и гипогонадотропной олиго- зооспермии по 10 мг 2 раза в день ме­сячными циклами с перерывами в 7— 10 дней. Отмечается повышение концен­трации ФСГ, ЛГ и тестостерона в крови и, как следствие, значительное повыше­ние концентрации спермиев в эякуляте.

Витамин А широко используется как антиэстроген, витамин E — как синер­гист андрогенов. Витамины группы В способствуют дезактивации эстрогенов.

Вторичное дискорреляционное бес­плодие, которое развивается вследствие нарушения функции желез внутренней секреции, следует лечить при постоян­ном наблюдении эндокринолога. При гипо- или гиперактивности коры над­почечников, щитовидной, шишковидной и других желез внутренней секреции необходима прежде всего корригирую­щая терапия, направленная на норма­лизацию их функции. Оперативное ле­чение секреторного бесплодия должно иметь место при сопутствующих водян­ке, грыже, варикоцеле.

Лечение экскреторного бесплодия. Терапия экскреторного бесплодия вклю­чает мероприятия, направленные на ле­чение заболеваний, а также их ослож­нений, которые обусловили развитие стерильности. Такие пороки развития, как эписпадия и гипоспадия, устраняют оперативным путем. При нежелании па­циента оперироваться возможна искус­ственная инсеминация — введение его же эякулята в половые пути жены.

На первом этапе лечения экскретор­ного бесплодия, развившегося на фоне хронических воспалительных заболева­ний мужских половых органов (уретри­та, везикулита, простатита, эпидидими­та и др.), необходимо включать дли­тельную этиотропную терапию, харак­тер которой зависит от вида выделен­ного микроорганизма. При этом следует учитывать, что большинство антибиоти­ков широкого спектра действия, суль­фаниламидных препаратов, интрофура- нов и пр. обладают гонадотоксическим свойством. Поэтому их следует приме­

нять с препаратами, предупреждающи­ми отрицательное влияние на яички и повышающими дезинтоксикационную функцию печени (метионин, цистеин, липокаин в комплексе с витаминами группы В, С, PP, а также А и Е, эс- сенциале). Важно отдавать предпочте­ние антибактериальным средствам, об­ладающим хорошей проникающей спо­собностью к месту воспаления в при­даточных половых железах (тетрацик­лин, эритромицин, олеандомицин, три­метаприм и др.). Для создания оп­тимальной концентрации целесообразно применять высокие дозы препаратов, но короткими курсами. Некоторые краси­тели, например метиленовый синий, воз­действуя на эписомы бактериальной клетки, лишают ее устойчивости к ан­тибиотику. Поэтому до приема анти­биотиков ежедневно однократно паци­енту дается 0,1 г метиленового сине­го, растворенного в 30 мл воды. Для улучшения подведения антибиотиков к очагу воспаления следует использовать возможности физиотерапии с одновре­менным применением средств, усилива­ющих проницаемость измененных тка­ней, обладающих противовоспалитель­ной и тромболитической активностью (димексид, трипсин, химопсин, рибо­нуклеаза, стрептолиаза, лидаза, гиалу­ронидаза, ронидаза и др.).

На втором этапе показана терапия, направленная на стимуляцию неспе­цифической иммунореактивности и адаптационных возможностей организ­ма, улучшение трофики в пораженных органах и уменьшение образования гру­бой рубцовой ткани (лидаза, торфот, раверон, алоэ, ФИБС, полибоилин, про- дигиозан и др.), которую подкрепляют физиотерапией, лечебной гимнастикой и санаторно-курортным лечением. Из фи­зиотерапевтических процедур приме­няются индуктотермия, импульсные то­ки низкой частоты, диадинамические, синусоидальные модулированные токи, ультразвук, гальванизация, электро- и фонофорез лекарственных средств и ле­чебной грязи. Для стимуляции спер­матогенеза применяется физиотерапев­тическое воздействие на лобные доли коры головного мозга, являющиеся высшими центрами управления половой функцией. Следует ограничивать наз­начения УВЧ и ультразвука на яички. Больным с длительно текущими хро­ническими заболеваниями половых ор­ганов в периоде неполной ремиссии рекомендуется санаторно-курортное ле­чение на курортах Железноводска, Бер­дянска, Саки и др.; используются грязелечение, аппликации парафина, озокерита, сероводородные, йодо-бром- ные и минеральные ванны. Необходи­ма также тщательная санация мочепо­ловых органов жены пациента.

После купирования воспалительного процесса в органах половой сферы про­водятся различные виды терапии, сти­мулирующей процесс сперматогенеза и андрогенную функцию яичек. Доказана эффективность игло- и лазерорефлексо- терапии по предложенной нами мето­дике (авторское свидетельство № 1 267 650 от 01.07.86 г.) при олиго- зооспермии. Методика заключается в воздействии на биологически активные точки поясничной области (щэнь-шу, яо-янгуань и мин-мэнь) стальными иг­лами или лучом гелий-неонового лазера ОКГ-13, имеющим длину волны 632,8 нм, плотность мощности на выхо­де до 10 мВт/см ², диаметр светового пятна 2 мм, при экспозиции 20 с по­следовательно на каждую точку. Про­цедуры как игло-, так и лазерорефлек- сотерапии проводятся ежедневно, по 12—14 на курс [Пупкова Л. С. и др., 1986; Тиктинский О. Л. и др., 1986]. Динамические гормональные исследо­вания на фоне рефлексотерапии выя­вили активацию гипоталамо-гипофи- зарно-гонадной системы с последующей тенденцией к нормализации уровней гормонов в сыворотке крови. Игло- рефлексотерапия вызывает более высо­кий выброс эстрадиола и ФСГ, а ла- зерорефлексотерапия — тестостерона и ЛГ. Поэтому в первом случае отмече­но нарастание концентрации, во вто­ром — количества подвижных сперми- ев. В связи с этим возможно пооче­редное применение игло- и лазерореф- лексотерапии.

Лечение локальным отрицательным давлением при олигозооспермии в со­

четании с эректильной импотенцией приводит к улучшению спермограммы за счет усиления кровоснабжения, ок­сигенации и возрастания явлений ме­таболизма не только в тканях поло­вого члена, но и в яичках и при­даточных половых железах. В послед­ние годы при лечении бесплодия ис­пользуется гипербарическая оксигена­ция с применением барокамеры. Опи­санная выше гормонотерапия показана при стойких гормональных нарушениях и патологической спермограмме, кото­рые не нормализуются после проти­вовоспалительной терапии и примене­ния негормональных средств, направ­ленных на улучшение гормонопоэза и метаболической функции печени. Кри­терием выбора метода гормонотерапии (стимуляция или замещение) служит степень сохранности резервов гипота- ламо-гипофизарно-гонадной системы. При выраженной андрогенной недоста­точности показано применение препа­ратов тестостерона (метилтестостерон, тестостерона — пропионат, тестобром- лецит и др.), а также анаболичес­ких гормонов (нероболил, ретаболил, неробол, метандростенолон и др.). До­зы и длительность лечения устанавли­ваются индивидуально.

Оперативное лечение обструктивной аспермии. При двусторонней обтура­ции семявыносящих протоков или при­датков яичек рекомендуется оператив­ное лечение. Клиническими и экспери­ментальными наблюдениями доказано сохранение сперматогенеза в яичках в течение длительного времени после на­рушения проходимости семявыносящих путей. Сохранность сперматогенеза (до образования спермиев), подтвержден­ная биопсией яичка, является основ­ным показанием к оперативному лече­нию при обструктивной аспермии.

Все способы хирургического восста­новления проходимости семявыносяще­го протока в зависимости от места наложения анастомоза делятся на 3 ос­новных группы (рис. 80): 1) анасто­моз на протяжении семявыносящего протока (вазо-вазоанастомоз); 2) ана­стомоз семявыносящего протока с при­датком яичка (вазо-эпидидимоанасто-

80. Варианты анастомозов при обструкции се- мя вы водящих путей.

a — вазо-вазоанастомоз; б — эпидидимо-вазоана- стомоз («конец в бок»).* в — эпидидимо-вазоанасто- моз («бок в бок»), г — вазотестикулоанастомоз.

моз); 3) анастомоз семявыносящего протока с паренхимой яичка (вазо- тестикулоанастомоз). Операция на­ложения вазо-вазоанастомоза заклю­чается в ревизии семявыносящего про­тока в резекции места обтурации и соединении концов семявыносящего протока с временным эндопротезом и без него. В качестве эндопротеза ча­ще применяется нейлоновый интуба- тор (рыболовная леска) соответствую­щего размера. Один конец интубатора вводят в проксимальный конец про­

тока, другой — в просвет дистального отрезка семявыносящего протока и, проколов его стенку, выводят наружу через рану мошонки. Края сближают без наложения швов; швами, проходя­щими через адвентициальную обо­лочку; клеем; шовно-клеевым методом. Эндопротез удаляют через 7—10 дней после операции.

В основу хирургического лечения обструктивной аспермии нами положе­на методика эпидидимо-вазоанастомо- за, при которой конец семявынося­щего протока вшивается в бок при­датка (рис. 80, б). Во время этой операции, которая проводится с исполь­зованием оптических систем, осущест­вляется ревизия придатка яичка, прове­ряется проходимость семявыносящего протока, решается вопрос о способе оперативного пособия, производится пластика семявыносящих путей. Опера­ция включает 3 этапа.

I этап. Разрезом по переднебоковой по­верхности мошонки обнажают яичко вместе с придатком и выводят в рану. Выделяют место перехода придатка в семявыносящий проток. Производят визуальную и пальпаторную реви­зию придатка и семявыносящего протока. При этом нередко обнаруживают рубцовые изменения в области головки, тела, хвоста придатка и места перехода в семявыносящий проток. При осмотре часто определяется растянутая, переполненная секретом головка или весь придаток яичка, или сперматогранулемы в различных отделах придатка.

Прежде всего выясняют наличие проходи­мости семявыносящего протока в уретропеталь- ном направлении. Для этого на операционном столе можно произвести деферентографию с вве­дением в семявыносящий проток 2—3 мл водо­растворимого контрастирующего вещества (трийотраст, уротраст, верографин и др.). Для установления проходимости в семявыносящий проток по игле в направлении к уретре можно ввести красящее вещество (метиленовый синий, индигокармин и др.). Появление его из уретры указывает на отсутствие облитерации семявыно­сящих путей. В противном случае приходится катетеризовать мочевой пузырь. Проходимость в таком случае устанавливается по появлению кра­сителя в моче. Проходимость семявыносящего протока можно проверить и проведением интуба- тора в его просвет. Однако этот метод менее надежен, так как не дает полного представле­ния о наличии или отсутствии обтурации се- мявыбрасывающего протока.

// этап. После установления хорошей прохо­димости семявыносящего протока в уретропеталь- ном направлении решается вопрос о выборе вида анастомоза. При этом необходимо руководство­ваться следующими соображениями: чем боль­ший участок функционирующего придатка сохра­няется при создании анастомоза, тем больше шансов у больного на восстановление плодови­тости. На предполагаемом интактном участке хвоста придатка яичка производят разрез лез­вием безопасной бритвы на протяжении 0,6— 0,8 см. Выделившийся из разреза секрет нано­сят на предметное стекло и тотчас же иссле­дуют под микроскопом. Если в мазках спермин не обнаруживаются, то производят такой же раз­рез в области тела придатка. При отрицатель­ном результате исследуют секрет из разреза на головке придатка. При обнаружении спермиев в любом отделе придатка приступают к III этапу.

Ill этап. Эпидидимо-вазоанастомоз произво­дят при обнаружении спермиев в любом отделе придатка яичка. В случае тотальной облитера­ции придатка можно наложить тестикуло-вазо­анастомоз. Малоэффективный в отношении опло­дотворяющей способности пациента, он может способствовать восстановлению дренажной фун­кции яичка, уменьшая аутоиммунные процессы. Таким образом, операция наложения тестику- ло-вазоанастомоза может благоприятно повлиять на результаты пластической операции с контра­латеральной стороны в будущем.

При непроходимости семявыносящего прото­ка в мошоночном отделе накладывают вазо-ва­зоанастомоз с резекцией облитерированного участка.

Эпидидимо-вазоанастомоз. Семявыносящий проток отсекают у хвоста придатка в косо­поперечном направлении. Уровень пересечения протока зависит от обнаруженных в нем изме­нений. На проксимальный участок пересечен­ного протока накладывают кетгутовую лигатуру, и культю обрабатывают 5 % спиртовым раст­вором йода. В дистальный конец семявынося­щего протока проводят интубатор (леску с оплав­ленным концом) по направлению к уретре на 10—15 см, что позволяет дополнительно убедить­ся в хорошей проходимости. Косо срезанный дистальный конец протока рассекают на интуба- торе на протяжении 0,8—1 см. Распластанный конец семявыносящего протока подводят к разре­зу на придатке, где обнаружены спермин. Сво­бодный конец интубатора надевают на иглу, через разрез в придатке и далее через ткань его выводят на поверхность придатка проксимальнее будущего анастомоза, а затем через ткани на кожу мошонки. Чтобы не повредить паренхиму придат­ка яичка, при проведении через будущий анасто­моз интубатора мы пользуемся следующим спо­собом. Проксимальнее разреза на придатке вка­лываем инъекционную иглу подходящего размера и выводим конец ее в разрез на придатке. Через просвет иглы свободный конец лески про­водим на поверхность придатка, после чего иглу удаляем, а леску с помощью хирургической иглы выводим на кожу мошонки. Атравматической иг­лой накладываем 4—6 швов. Швы захватывают все слои семявыносящего протока и оболочку придатка яичка, узлы швов располагаются снару­жи. В последние годы применяется непосред­ственное сшивание рассеченного канальца при­датка и семявыносящего протока с использова-

ниєм операционного микроскопа. Двумя швами дистальнее образовавшегося анастомоза семявы­носящий проток поверхностно подшивают к окружающим тканям, что препятствует перекру­чиванию и натяжению анастомоза. Яичко затем осторожно погружают в мошонку. Рану послойно зашивают. Интубатор удаляют через 7—10 дней.

Вазо-тестикулоанастомоз накладывают при тотальном поражении придатка яичка (рис. 80, г). После отделения головки от придатка яич­ка надрезают белочную оболочку в области сре­достения яичка. В разрез белочной оболочки и в виде заплаты вшивают подготовленную указан­ным выше способом культю семявыносящего протока. До наложения анастомоза интубатор выводят через разрез в яичке, белочную оболоч­ку и далее на кожу мошонки.

Некоторые авторы отдают предпочтение эпи- дидимо-вазоанастомозу по типу «бок в бок» (рис. 80, в). Семявыносящий проток без пере­сечения подводится к придатку в месте предпо­лагаемого анастомозирования. После рассечения стенок семявыносящего протока и придатка меж­ду ними формируется анастомоз на интубаторе, который выводится через придаток и кожу мошон­ки наружу. Интубатор удаляется на 7—10-й день после операции.

Все пациенты в ближайшем после­операционном периоде должны полу­чать лечение лидазой по 64 ЕД подкож­но ежедневно, 15—20 инъекций на курс, или другими биогенными стимулятора­ми, препятствующими образованию гру­бой рубцовой ткани. Проводятся вита­минотерапия и гормонокорригирующая терапия с учетом выявленных наруше­ний.

Первый контроль эякулята проводят через 3 мес, в дальнейшем — через 6— 12 мес. Устранение аспермии, по нашим данным, достигается у 37,7 % больных при проведении оперативного вмеша­тельства с одной стороны и у 47 % — при двустороннем оперативном лече­нии. Однако у большинства больных после пластики семявыносящих прото­ков сохраняется спермагглютинация, а в части наблюдений — значительная олигозооспермия, которые трудно под­даются лечению. Этим, очевидно, объ­ясняется низкий процент наступления беременностей — у 39 % женщин, мужьям которых была восстановлена проходимость семявыносящих путей [Михайличенко В. В., 1987; Тиктин- ский О. Л. и др., 1987].

Лечение иммунного бесплодия. Хро­ническое течение воспалительного про­цесса в уретре, придаточных половых железах может быть обусловлено сен­сибилизацией организма к возбудите­лю, явлениями аутоагрессии вследствие образования антител к пораженным ор­ганам (предстательной железе, семен­ным пузырькам, придаткам) и сперми- ям. Может выявляться снижение глю­кокортикоидной функции при экскре­торно-воспалительном бесплодии, кото­рое коррелирует со степенью падения общей иммунологической реактивности. При нарушении гематоорхического барьера любого генеза у мужчин воз­можно также появление аутоиммунного бесплодия. Иммунные процессы могут возникать и у женщин на попадание в ее половые пути малофертильной спермы. Диагноз устанавливается лишь при обнаружении в крови супругов аг­глютинирующих и цитотоксических ан­тител по отношению к спермиям. В таком случае следует рекомендовать супругам проводить половой акт с пре­зервативом (для уменьшения антител- образования в организме жены), не следует предохраняться лишь в период предполагаемой овуляции. Одновре­менно возможно проведение иммуносу­прессивной терапии. В качестве десен­сибилизирующей терапии применяют супрастин, димедрол, диазолин, таве- гил, кальция хлорид, кальция глюко­нат, ацетилсалициловую кислоту. Пре­параты назначают в первую половину менструального цикла жене или мужу (в зависимости от выявленных нару­шений). Для достижения иммуносуп­рессивного, десенсибилизирующего противовоспалительного и антиаллер- гического эффекта в случае выражен­ной аутоиммунизации применяются глюкокортикоиды (гидрокортизон, дек­саметазон, преднизолон, бетаметазон и др.). Возможно местное (в виде све­чей, электро- и фонофорез) и пер­оральное применение. Назначают не­большие дозы и непродолжительные по­вторные курсы лечения в первой по­ловине менструального цикла под на­блюдением эндокринолога или иммуно­лога. Преднизолон рекомендуют прини­мать по 5 мг 1 раз в сутки в те­чение 15 дней. Такая терапия способ­

ствует снижению титра агглютинирую­щих антител. Для проведения целе­направленной иммунной терапии важ­но оценить состояние гуморальных и центральных звеньев иммунитета (фа­гоцитарная активность, содержание им­муноглобулинов, состояние T- и В-сис- темы). Выбор лекарственных средств, воздействующих на иммуннце реакции, должен проводиться с учетом состоя­ния иммунитета в целом. Иммуности­мулирующая терапия назначается при хроническом воспалительном процессе и при длительной антибактериальной терапии, подавляющей иммунную реак­тивность организма. Пентоксил, метил- урацил, натрия нуклеинат и др. повы­шают защитные силы организма путем активации лейкопоэза, фагоцитарных реакций и стимуляции регенеративных процессов. Биогенные стимуляторы по­вышают естественную резистентность организма, мобилизуя клеточные и гу­моральные механизмы антимикробной защиты, способствуют восстановлению иммунологического гомеостаза.

Иммуномодулирующими средствами, повышающими функциональную актив­ность и нормализующими количества иммунокомпетентных клеток с усилени­ем фаголимфоцитарной реакции, яв­ляются левамизол (декарис), тималин, Т-активин и В-активин. Декарис на­значают внутрь по 150 мг, однократ­но в течение 3 дней, через 4 дня лечение повторяют. Тималин назначают по 10 мг ежедневно, внутривенно, в течение 10 дней. Препараты улучшают эффект лечения при аутоиммунных про­цессах в организме. К специфическим иммуностимуляторам относятся раз­личные виды вакцины, в том числе аутовакцины, специфические а-глобу- лины.

Методом выбора при иммунном бес­плодии является искусственная инсе­минация — введение в канал шейки матки или в полость матки жены свеже- полученной спермы мужа.

При относительном бесплодии ре­комендуется проводить общие органи­зационные и лечебные мероприятия, заключающиеся в соблюдении режима труда, отдыха, рационального питания, режима половой жизни; витаминотера­пию; искусственную инсеминацию спер­мой мужа.

Лечение сочетанного бесплодия на­чинается с терапии воспалительных заболеваний уретры и придаточных по­ловых желез или восстановления про­ходимости семявыносящих путей, т. е. устраняются экскреторные компоненты бесплодия. Затем приступают к ликви­дации секреторных факторов беспло­дия, заключающейся в проведении ра­циональной гормональной терапии с учетом выявленных нарушений. При этом применяются те же принципы ле­чения, что и при изолированных фор­мах бесплодия.

Всегда следует помнить о том, что при лечении бесплодия нельзя поль­зоваться какими-то определенными схе­мами. В каждом конкретном случае следует пользоваться комплексом раз­нообразных средств применительно к данному конкретному больному с уче­том этиологических, патологических и индивидуальных особенностей.

Профилактика мужского бес­плодия заключается в раннем выявле­нии аномалий развития половой сферы, в лечении и предупреждении заболе­ваний, отрицательно влияющих на гене­ративную и капулятивную функции.

В этом плане должны тщательно проводиться антенатальная охрана плода, диспансеризация и последующее плановое лечение новорожденных с ано­малиями развития половых органов (гипоспадия, эписпадия, крипторхизм и др.), предупреждение инфекционных заболеваний у детей.

В период полового созревания важ­ное значение приобретают гормональ­ное лечение гипогонадных состояний и других эндокринных нарушений, пра­вильное и своевременное оперативное лечение таких заболеваний, как грыжа, варикоцеле, водянка.

В зрелом возрасте особое внимание следует придавать осмотрам и диспан­серному наблюдению мужчин с вред­ными условиями труда, терапии воспа­лительных заболеваний мочеполовых органов, профилактике всех видов трав­матизма.

Санитарно-просветительная работа должна быть направлена на соблюде­ние режима труда и питания, половой жизни, на профилактику венерических болезней, предотвращение бескон­трольного применения лекарственных средств, злоупотреблений никотином и алкоголем.

Следует надеяться, что дальнейшие цитогенетические, радио-, иммунологи­ческие и биохимические исследования при бесплодии, внедрение микрохирур­гической техники, появление новых пре­паратов, организация отделений искус­ственной инсеминации помогут решить существующие проблемы в диагности­ке, лечении и профилактике бесплодно­го брака.