Глава 18 БЕСПЛОДИЕ У МУЖЧИН

Проблема мужского бесплодия в по­следние годы приобретает особую меди­цинскую и социальную значимость как у нас в стране, так и за рубежом. Это связано с увеличением частоты заболе­ваний половых органов у мужчин, ро­стом аномалий развития, обусловлен­ных влиянием вредных факторов внеш­ней среды, аллергизацией населения, широким и бесконтрольным примене­нием лекарственных средств и другими факторами.

Этиология. Бесплодие у мужчины возникает в результате многочисленных патологических процессов в организме, которые вызывают дистрофические из­менения в семенных канальцах и меж­уточной ткани яичек, приводя к разви­тию патоспермии и нарушению секреции половых гормонов.

Нервно-психический фактор. Нор­мальный ход сперматогенеза регулиру­ется сложными процессами, которые не­обходимо рассматривать с точки зрения целостного организма, а не как нечто местное, локальное. Нейроэндокринная регуляция половой функции мужчин обеспечивается прежде всего системой кора головного мозга — гипоталамус — гипофиз — семенники. Кроме того, в этом сложном процессе участвуют и другие эндокринные железы, обеспечи­вающие нормальное развитие полноцен­ной семенной клетки.

В большинстве случаев ЦНС первой среди других систем организма реаги­рует, обеспечивая существенные изме­нения в метаболизме. Это происходит чаще всего с участием промежуточных звеньев гипоталамуса и гипофиза.

Тяжелая психическая травма, воз­действуя через половой центр гипотала­муса, нередко приводит к олиго- или азооспермии. C другой стороны, нару­шения внутрисекреторной функции яи­чек также влияют на процессы возбуж­дения и торможения в коре головного мозга.

Врожденные и генетические причины. В последние десятилетия отмечается значительный рост количества врожден­ных патологических изменений яичек, которые достигли в настоящее время 4—5 %. Врожденные и хромосомные

аномалии развития половых органов, приводящие к бесплодию у мужчин, описаны в соответствующих разделах руководства (крипторхизм, монорхизм, анорхизм, дисгенезия половых желез И др.).

Инфекционно-токсический фактор. Патологическое влияние на яичко при всяком инфекционном заболевании мо­жет оказать как инфекционный возбу­дитель, так и токсин и тепловой фактор [Порудоминский И. M., 1968].

Важная роль в этиологии бесплодия отводится таким заболеваниям, как эпи­демический паротит, сыпной, брюшной тифы, малярия, туберкулез, бруцеллез, пневмония, сепсис, венерические забо­левания и др. Частота бесплодия у муж­чин после перенесенных инфекционных болезней колеблется, по данным разных авторов, от 8,5 до 36 %.

Особое место в мужском бесплодии занимает эпидемический паротит, ко­торый нередко осложняется орхитом. Это осложнение развивается в ходе са­мого заболевания. При этом поража­ются все ткани яичка. Но особо выра­женным нарушениям подвергаются его паренхима и семявыносящие канальцы, соединяющие яичко с головкой при­датка.

Острый орхит отмечается у 5—15 % мужчин, заболевших в период возмужа­ния эпидемическим паротитом. У взрос­лых орхит после паротита наблюдается в 18 % наблюдений, причем он может осложниться эпидидимитом, т. е. разви­вается орхоэпидидимит. У ^l∕₃больных паротит осложняется орхитом, при этом эпидемический паротит может вызывать нарушения в паренхиме яичек почти в половине наблюдений при отсутствии клинических проявлений орхита.

Орхитами, хотя и реже, осложняются и другие инфекционные заболевания (брюшной тиф, паратиф, бруцеллез, грипп, сепсис и др.). Особенно вредным оказывается токсическое влияние на сперматогенный эпителий в случае пере­несения нескольких тяжелых инфек­ционных заболеваний или хронических инфекций. При этом важная роль в па­тогенезе бесплодия отводится повреж­дению гематоорхического барьера и развитию аутоиммунного асперматоге- неза.

В результате действия болезнетвор­ных возбудителей образуются продукты распада, которые, в свою очередь, вли­яют на трофику яичек. К нарушению сперматогенеза могут привести измене­ние состава крови, патогенное влияние на функцию яичек инфекционного воз­будителя, токсинов, высокой темпера­туры тела, сопровождающей острые ин­фекционные заболевания, а также по­вреждения печени, особенно при инфек­ционном гепатите.

Экзогенные интоксикации. Возра­стающая индустриализация привела к тому, что химические и другие профес­сиональные вредности занимают значи­тельное место в этиологии бесплодия. Проблема экзогенных интоксикаций особую актуальность приобрела в по­следние годы, когда в цивилизованных странах сложилась «токсическая ситуа­ция»: накопление в окружающей среде большого количества химических ве­ществ, применяемых для производст­венных, бытовых, медицинских и других целей.

Хронические и острые интоксикации могут оказывать как прямое (первич­ное) воздействие на генеративную ткань яичка, так и непрямое (вторичное) — вследствие нарушения барьерной функ­ции печени, а также вредного воздей­ствия на ЦНС. Яды могут вызывать так­же клеточную асфиксию вследствие конкурентного вытеснения кислорода в молекуле гемоглобина и вследствие ток­сического поражения эритроцитов. Не меньшее значение, вероятно, имеет и тканевая гипоксия, тесно связанная с метаболическим ацидозом и прямым угнетающим влиянием токсических ве­ществ на дыхательные ферменты.

Большое количество различных хи­мических веществ и продуктов биологи­ческого синтеза в среде обитания чело­века обусловлено высокими темпами научно-технического прогресса. Еже­годно к 2 млн уже зарегистрированных химических веществ добавляется 250 тыс.

новых, из которых около 500 внедряется в практику в виде лекарственных препа­ратов, пищевых добавок, пестицидов, промышленных соединений. Часть из них, как показали экспериментальные исследования, могут индуцировать му­тации.

Как правило, человек подвергается воздействию различных физических, химических мутагенов в небольших до­зах, хронически или эпизодически, т. е. фракционированно. В этом смысле инте­ресна работа Л. В. Бондаренко и соавт. (1978), доказывающая, что частота му­таций при фракционированном дейст­вии этиленамина и этиленэтансульфа- натана на мужские половые железы Drosophilae выше, чем при непрерывном воздействии.

Ряд профессиональных и других ин­токсикаций оказывают вредное влияние на зародышевый эпителий яичка. По­этому рекомендуется особое внимание придавать условиям работы мужчин, имеющих контакт с промышленными ядами, такими как свинец, ртуть, марга­нец, фосфор, сероуглерод, этиленамин, аммиак, бензол, гранозан, органические перекиси и др. Постоянная работа с этими веществами постепенно может привести к поражению весьма чувстви­тельного герминативного эпителия яичек.

Не исключается возможность пора­жения яичек в результате кислородной недостаточности и хронической инток­сикации в больших городах выхлоп­ными газами двигателей, промышлен­ным дымом на фоне психического на­пряжения и переутомления.

Применение некоторых лекарствен­ных препаратов: сульфаниламидов, целого ряда антибиотиков, нитрофура­нов — оказывает отрицательное воздей­ствие на сперматогенный эпителий, что может приводить к бесплодию у муж­чин. Установлена также роль избыточ­ных доз хорионического гонадотропина в развитии гиалиноза семенных каналь­цев. Препараты, блокирующие а-рецеп- торы, могут вызвать сокращения семя­выносящих протоков, ампулы и ,семен­ных пузырьков, вызывая обструктивную аспермию.

Гентамицин, окситетрациклин, цефа­лоспорин, колимицин, калиевая соль пенициллина, триметаприм и др. в раз­личной степени угнетают сперматоге­нез, прекращается частично или пол­ностью деление сперматогоний, и нару­шается мейоз сперматоцитов первого порядка, нитрофураны иммобилизуют спермин. В эксперименте на крысах, применяя терапевтические и токсиче­ские дозы неомицина, стрептомицина и тетрациклина, Ю. И. Кушнирук (1973) отметил отрицательное их влияние на функциональное состояние спермиев (увеличение патологических форм и снижение времени подвижности). При гистологическом исследовании препа­ратов яичка автор отмечал поражение самых молодых клеток семенного эпи­телия и уменьшение суммарного числа сперматогоний.

Применение андрогенов, эстрогенов и кортизона подавляет митозы, что ве­дет к нарушению сперматогенеза и бес­плодию. Эстрогены действуют на парен­химу яичка не как специфический гор­мон другого пола, а только как гистохи­мически токсичный, подавляющий заро­дышевую ткань, что приводит к ее атро­фии и регрессу. При назначении корти­зона в период половой зрелости очень быстро появляется недостаточность яи­чек, причем изменения могут быть необ­ратимыми. Отрицательно влияют на сперматогенез такие вещества, как тио­урацил, актиномицин, производные эти­ленамина, цитостатики, а также нитро­фураны.

Привычные интоксикации. В практи­ческом отношении важное значение имеет злоупотребление алкоголем и та­баком. У лиц, страдающих алкоголиз­мом, определяются выраженные изме­нения в эякуляте, которые сводятся к увеличению неподвижных и патологи­ческих форм спермиев.

На основании клинических и экспе­риментальных исследований у лиц, страдающих хроническим алкоголиз­мом, наблюдаются жировая дегенера­ция зародышевого эпителия и разраста­ние соединительной ткани в яичке.

При этом большое значение прида­ется повреждающему действию алко­

голя на печень, что в конечном итоге приводит к вторичному выпадению функции яичек.

Злоупотребление курением также приводит к дегенеративным изменениям зародышевого эпителия яичек. Сосудо­суживающее действие никотина ведет к ухудшению питания чувствительности паренхимы яичек. На нарушение спо­собности к оплодотворению может вли­ять свойство никотина понижать тонус мускулатуры семявыносящих путей и придаточных половых желез.

Нельзя отрицать того, что токсиче­ские вещества оказывают не только не­посредственное вредное воздействие на паренхиму яичек, но и опосредован­ное — через повреждение антитоксиче­ской функции печени, почек, а также вследствие токсического воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы.

Алиментарный фактор. Важную роль в процессе сперматогенеза играет пище­вой фактор. Недостаточное питание, полное или частичное голодание рано приводят к изменениям в яичках. Эти изменения особенно значительны у де­тей и подростков до периода полового созревания. Особое значение имеют белки, незаменимые аминокислоты (ар­гинин, триптофан, лизин, метионин, лей­цин и др.) и витамины (А, С, D, Е). Уменьшение содержания этих веществ в пище вызывает расстройства потен­ции, а также генеративной функции.

Дегенеративные изменения возника­ют не только в яичках, но и в гипофизе, в гипоталамо-гипофизарной системе. Особенно значительно подавляется го­надотропная функция гипофиза. Пер­вичное повреждение яичек на фоне гипофизарной недостаточности приво­дит при длительном голодании к необ­ратимым дегенеративным изменениям семенных канальцев.

Для развития половых желез и нор­мального сперматогенеза необходимо достаточное поступление в организм це­лого комплекса витаминов. Важное зна­чение придается витаминам А, С, D, Е, P, В и др. Особое значение следует при­давать питанию в период полового со­зревания, а также при острых и хрони­ческих инфекционных заболеваниях, предъявляющих повышенные требова­ния к ослабленному организму.

Влияние ионизирующего излучения. В связи с интенсивным использованием атомной энергии, радиоактивных нукли­дов, широким применением рентгеноди­агностических, радионуклидных мето­дов исследования особое значение в эти­ологии мужского бесплодия приобрета­ют различного рода ионизирующие излучения.

Сперматогенный эпителий обладает высокой чувствительностью к ионизи- рущему излучению. При этом гибель зародышевых клеток происходит от периферии канальца к центру, так как наиболее чувствительными являются молодые клетки сперматогенного эпи­телия (сперматогонии). Более рези­стентны сперматиды, и еще большей физиологической устойчивостью к иони­зирующему излучению обладают зре­лые спермин [Нигли Ф., 1961]. Сперма­тогонии также обладают различной чув­ствительностью к облучению, поэтому часть клеток могут остаться жизнеспо­собными даже после облучения боль­шими дозами. Сохранившиеся сперма­тогонии по снятии блоков их митотиче­ской активности продолжают участво­вать в процессе сперматогенеза.

Для человека временно стерилизую­щей дозой является 645 ∙ 10~⁴Кл/кг.

В таком случае через год эякулят может стать близким к норме. Необратимое бесплодие наступает при локальном облучении в дозах, превышающих 1290 ∙ IO-⁴Кл/кг. Особенно тяжелые расстройства вызывают у-лучи.

Важно отметить, что облучение мо­жет не только быть непосредственной причиной бесплодия, но и приводить к аномалиям сперматогенеза у потомков облученных в результате мутагенного воздействия на хромосомы (химическое изменение гена). Повторные воздейст­вия приводят к постепенному усилению (кумуляции) вредных изменений.

Половые железы являются органом, где наиболее отчетливо проявляется ку­мулятивный эффект хронического или фракционированного облучения. Воз­можно, такой факт имеет наибольшее

значение в организме матери, так как пожилой возраст способствует появле­нию изменений в хромосомах.

Перечень внешних воздействий, вы­зывающих мутации, все увеличивается по мере их дальнейшего изучения в экс­перименте. Сюда, кроме действия рент­геновских лучей, у-лучей, относят и дру­гие виды ионизирующего излучения. Дополнительно действующими мута­генными моментами считаются ультра­фиолетовое излучение, изменения тем­пературы и влажности, а также целый ряд химических соединений.

Таким образом, стерильность, возни­кающая при действии ионизирующих излучений и химических мутагенов, обусловлена поражением генетического аппарата клеток сперматогенеза, что приводит к азооспермии и к нарушени­ям морфологии семенника. Поврежде­ние генетического аппарата зрелых спермиев может привести к хромосом­ным заболеваниям у потомства.

Нарушения функции эндокринных и других внутренних органов (щитовид­ной железы, надпочечников, эпифиза, поджелудочной железы), а также забо­левания гипофиза и других желез внут­ренней секреции также вызывают из­менения функции яичек. Эти изменения при невыраженное™ симптомов основ­ного заболевания, как правило, не до­стигают степени азооспермии, а при выраженности эндокринных заболева­ний вопрос обычно ставится не о восста­новлении плодовитости, а о лечении основного заболевания под наблюде­нием эндокринолога.

Корреляция эндокринных нарушений приводит и к улучшению сперматоге­неза. Основным путем транспорта поло­вых гормонов от половых желез явля­ется кровь, откуда обеспечивается их поглощение тканями, в которых проис­ходит их интенсивный метаболизм. Жировая ткань служит своего рода депо для половых гормонов. В их мета­болизме активно участвуют печень, почки, кишечник, легкие, кожа.

Особенно активно процессы метабо­лизма стероидов происходят в печени. Через желчный проток продукты мета­болизма половых гормонов попадают в кишечный тракт; часть из них, всасы­ваясь, попадает обратно в печень, дру­гая часть выводится с калом. Значи­тельное количество метаболитов поло­вых гормонов в виде 17-КС выделяется через ПОЧКИ C мочой.

Указанные процессы могут протекать благоприятно лишь при нормальном тканевом дыхании (поглощение тка­нями кислорода и выделение углекис­лого газа). Расстройства внешнего ды­хания вызывают изменения процессов внутриклеточного дыхания.

Поэтому немаловажное значение в возникновении бесплодия придается за­болеваниям печени, таким как инфек­ционный гепатит, циррозы и пр., забо­леваниям почек, сопровождающимися ХПН, легких (хронические пневмонии, бронхоэктазии).

Влияние температуры. Сперматоге­нез нормально протекает при темпера­туре на 2...3 ^oC ниже температуры тела. Чрезмерное тепло вызывает поврежде­ние молодых зародышевых клеток в процессе деления и при длительном воз­действии приводит к дегенерации парен­химы яичек. Известно, что перемещение семенников в брюшную полость неиз­бежно ведет к перерождению структуры в связи с изменением обычного для яичек температурного режима. Повреж­дающему действию теплового фактора придается большое значение при крип­торхизме, при лихорадочных состоя­ниях, обусловленных различными ин­фекциями. Кратковременное повыше­ние температуры тела свыше 39^o C мо­жет серьезно угнетать сперматогенез. Нормальное содержание спермиев в эякуляте наступает только через 2¹ /2 мес. Обнаружено, что у людей, работающих в условиях высокой температуры (коче­гары, литейщики, пекари и т. д.) тормо­зится процесс сперматогенеза. Об отри­цательном тепловом влиянии содержи­мого грыжи на яички сообщает И. М. По- рудоминский (1968).

Местное повышение температуры при варикоцеле, грыже, также отрицательно влияет на сперматогенный эпителий.

Однако при варикоцеле, грыже и во­дянке на яичко воздействуют и другие вредные факторы: нарушение кровооб­

ращения, гипоксия, механическое дав­ление, а также возможное нарушение гематотестикулярного барьера, осу­ществляющего иммунологическую за­щиту от аутоантигенных клеток в физи­ологических условиях. Совместное вред­ное воздействие патологических факто­ров и вызывает дегенерацию зародыше­вых клеток яичка, а также приводит к нарушению гормональной функции его. У больных с варикоцеле при двусто­ронней биопсии яичек обнаруживается тяжелое поражение канальцев вплоть до развития вторичного «синдрома только зародышевых клеток». Сустенто- циты имеют признаки перерождения и атрофии.

Низкая температура также вызывает повреждение сперматогенного эпите­лия. Достаточно подвергнуть обнажен­ное яичко воздействию температуры ниже +6 ^oC или через мошонку темпе­ратурой ниже —IO⁰C в течение 1 ч, чтобы вызвать нарушение сперматоге­неза. Вследствие высокой чувствитель­ности зародышевого эпителия к терми­ческим влияниям в первую очередь страдает генеративная функция, в то время как гландулоциты яичка, оста­ваясь неповрежденными, сохраняют его андрогенную функцию.

Влияние сосудистых нарушений на функцию яичка. Секреторная и инкре­торная функции яичка зависят прежде всего от их нормального кровоснабже­ния. Анатомическое строение сосуди­стой системы является важным приспо­соблением для сохранения в них посто­янства температуры и стабильности сперматогенеза.

Сосудистые нарушения в яичках име­ют большое значение в развитии пора­жения генеративного эпителия и глан- дулоцитов. Функциональная недоста­точность яичек, развивающаяся вслед­ствие сосудистых нарушений, объясня­ется высокой чувствительностью спер­матогенного эпителия даже к кратко­временной ишемии.

В опытах на животных показано, что тяжелая степень поражения спермато­генного эпителия обнаружена после временного выключения из кровообра­щения семенников на протяжении 40 мин.

Выключение из кровообращения яи­чек в течение 240 мин обусловливает необратимую атрофию сперматогенного эпителия. Степень ишемического по­вреждения яичек находится в прямой зависимости от пубертатной зрелости животного, от длительности и степени ишемии. Гипоксия при длительном воз­действии также приводит к аспермато- генезу. Причем ишемический и гипокси­ческий асперматогенез является ауто- имунным процессом. Бесплодие при водянке яичка объясняется тем, что давление накопившейся между оболоч­ками жидкости ведет к атрофии извитых семенных канальцев, сопровождающей­ся заметным снижением сперматогенеза и разрастанием соединительной ткани, что сказывается на репродуктивной функции яичка. Неполноценностью пе­риферического кровообращения объяс­няется угасание функции половых же­лез у мужчин при физиологическом ста­рении. В результате прогрессирующего ухудшения кровообращения и питания яичка с возрастом значительно падает активность сперматогенной и андроген­ной функции. Развиваются явления перитубулярного, а затем и тубулярного склероза с облитерацией канальцев, постепенно уменьшается количество клеток Лейдига в межуточной ткани.

Веностаз в половых органах, который развивается вследствие почечной вен­ной гипертензии, аномалий строения мо­чеполового венозного сплетения и дру­гих заболеваний ретроперитонеального пространства и полости таза, может приводить к гипоксии, нарушению тка­невого дыхания, к изменению физиоло­гической функции яичек и придаточных половых желез с развитием бесплодия.

Травма. Травмы половых органов в зависимости от характера и силы могут привести к необратимым изменениям в структуре и функции яичек. Поврежде­ние только придатков, сопровождаю­щееся кровотечением, некрозом, воспа­лением, может привести к облитерации семявыносящих путей при сохраненной сперматогенной и инкреторной функ­ций яичек. Однако повреждение крове­носных сосудов, сдавление их гемато­мой, приводящее к ишемии, поврежде­

ние нервных окончаний, сопровождаю­щиеся нарушением трофики, могут вы­звать необратимые изменения как в па­ренхиме, так и в межуточной ткани [Михайличенко В. В., 1983].

О. Л. Тиктинский и В. В. Михайли­ченко (1983) настаивают на раннем опе­ративном лечении подкожной травмы яичек. Такая тактика позволяет ликви­дировать гематомы, сдавливающие пи­тающие сосуды, а также повреждение белочной оболочки, которое в дальней­шем может привести к аутоиммунной аспермии.

Операции на влагалищных оболочках яичка и семенном канатике могут отри­цательно влиять на паренхиму яичка и нарушать образование спермиев. Эти нарушения в большинстве случаев не­обратимы и заканчиваются атрофией семенных канальцев. Ввиду этого опе­ративные приемы на яичке и его оболоч­ках должны быть наименее травматич­ными.

У 2 % обследованных по поводу бес­плодия больных возможной причиной заболевания являются перенесенные в прошлом грыжесечения. К частичной или тотальной стерилизации может при­водить травма, возможная при опера­циях по поводу грыжи, когда в отдель­ных случаях происходит сжатие сосу­дов, питающих яички, или же случайная перевязка сосудов и семявыносящих протоков. Придается значение венозно­му застою, который может наступить после грыжесечения, за счет сдавления семенного канатика тугими швами или наступающим в паховом кольце рубце­ванием, что приводит к перерождению ткани яичек и их атрофии.

Представленные данные позволяют считать, что герминативный эпителий чрезвычайно чувствителен к ишемии.

Большое значение приобретает тот факт, что увеличение или уменьшение тока крови в одном яичке вызывает реф­лекторным, а может быть, трансскро- тальным путем изменения в другом яичке.

Важное значение при травме, ише­мии, воспалении, воздействии токсиче­ских веществ, а также при температур­ных влияниях придается нарушению гематоорхического барьера. Этим мож­но объяснить нарушения сперматоге­неза в интактном яичке при патологиче­ском процессе в контралатеральном.

Нарушение гематоорхического барье­ра. Накапливается все больше фактов, указывающих на важную роль аутоим­мунных процессов в патогенезе аспер- матогенеза.

Нормальная функция сперматоген- ных клеток возможна только благодаря наличию особого, обладающего селек­тивной проницаемостью, барьера между кровью и содержимым семенных ка­нальцев, гематотестикулярного барьера. Термин «гематотестикулярный барьер» введен в литературу В. Setchell в 1967 г.

Изменение проницаемости гематоте­стикулярного барьера, образованного собственной оболочкой семенных ка­нальцев и цитоплазмой клеток Сертоли, играет существенную роль в патогенезе аутоиммунного бесплодия. Следует пом­нить, что гематотестикулярный барьер хорошо развит у мужчин, слабо — у де­тей и ослабляется с возрастом. Пере­охлаждение, перегревание, ишемия, об­щие инфекции, травмы, авитаминозы, голодание и др. способствуют его разру­шению.

Созревающие сперматиды и особенно спермии обладают антигенными свой­ствами. Поэтому нарушение гематоте­стикулярного барьера приводит к обра­зованию в крови антител к сперматоген- ному эпителию семенных канальцев с развитием аутоиммунного бесплодия.

Следует помнить, что гематотестику­лярный барьер выполняет как защит­ную, так и трофическую функцию, по­этому нарушения в структуре не только делают проницаемым барьер для Т-лим­фоцитов и антител, чужеродных и токси­ческих веществ, но и резко ухудшают трофику клеток сперматогенного ряда. Это ухудшение защитной и трофической функций барьера особенно выражено при аутоиммунном орхите, а также при старении и, очевидно, является одной из основных причин возрастного угасания сперматогенеза.

J. Larkin (1960) установлено, что трансплантаты семенников крысиных эмбрионов и новорожденных крыс со­

храняют способность восстановления структуры в различные сроки после трансплантации, в то время как транс­плантаты семенников от половозрелых животных подвергаются гибели уже че­рез 2 нед после трансплантации. По­вторные пересадки зрелых семенников ускорили процесс отторжения вторич­ных трансплантатов.

При повторных пересадках эмбрио­нальных трансплантатов такой реакции не наблюдалось.

С. С. Райцина и соавт. (1963, 1973) доказали в эксперименте, что поврежде­ние яичка сопровождается нарушением целости структур, изолирующих спер- матогенный эпителий от иммунологиче­ски компетентных клеток. Контакт с по­следними приводит к развитию аутоим­мунного процесса и характеризуется по­явлением в сыворотке крови животных антител к ткани яичка с цитотоксиче­скими свойствами.

Посттравматическая деструкция спер- матогенного эпителия не происходит в том случае, если к моменту травмы в яичке отсутствовали аутоантигенные клетки (сперматоциты, сперматиды, спермин), что имеет место, например, у молодых животных и у ЖИВОТНЫХ C искусственным асперматогенезом, полу­чавших длительное время эстрогены (синэстрол).

Развитию посттравматического ас- перматогенеза препятствуют воздей­ствия, снимающие иммунную актив­ность организма. К ним относятся пов­торные инъекции кортизона, салицила­тов и индукция иммунологической спе­цифической толерантности к антигенам яичка, сохранение структур, выполняю­щих роль иммунологических барьеров при нанесении травмы.

Регенерация сперматогенного эпите­лия происходит за счет митотического деления сперматогоний, сохраняющих­ся в составе эпителия канальцев яичка.

О. А. Гоциридзе (1978) при пересадке семенников половозрелых самцов обес­печивает эвакуацию спермы либо путем реканализации семявыносящих прото­ков, либо путем выполнения вазосто- мии. Этим достигается эвакуация спер- миев, несущих в себе сильные транс­плантационные антигены.

Резорбция спермиев в очаге воспале­ния может способствовать появлению аутоиммунных реакций. В связи с боль­шой поражаемостью яичек при сочетан­ном бесплодии можно говорить о пер­вичной аутоиммунной реакции к спер- миям [Чернышов В. П., 1979]. Антитела у самцов скапливаются в сперматоген- ном эпителии, нарушая тем самым про­цессы сперматогенеза.

На основании имеющихся данных становится очевидным, что при наруше­нии гематотестикулярного барьера воз­можно попадание семенниковых антиге­нов в кровь. Продолжительное разру­шение сперматогенных клеток при одно­временном повреждении собственной оболочки канальцев способствует воз­никновению антисеменниковых антител, которые, связываясь с клетками сперма­тогенного ряда, дополнительно повреж­дают их.

Аутоиммунные поражения могут со­путствовать многим процессам инфек­ционного, токсического, ишемического, травматического и другого характера. При длительном или повторяющемся воздействии вредных факторов может наступить аутоиммунный асперматоге- нез с герминальной аплазией каналь­цев.

Патогенез и классифика­ция бесплодия. Согласно совре­менным представлениям, для определе­ния характера лечебных мероприятий при мужском бесплодии следует выде­лять следующие основные формы: сек­реторную, экскреторную, аутоиммун­ную, сочетанную и относительную.

Секреторное бесплодие обусловлено гипогонадизмом. Под мужским гипого­надизмом понимают понижение или вы­падение гормонпродуцирующей функции гландулоцитов яичка или сперматоге- нетической функции семенных каналь­цев, а также одновременное снижение инкреторной и экскреторной функций яичек. Различают первичный и вторич­ный гипогонадизм.

При первичной функциональной не­достаточности яичек патологический процесс поражает непосредственно яич­

ки (врожденные дисгенезии, криптор­хизм, орхит, травмы). Первичный гипо­гонадизм сопровождается повышенным выделением гонадотропинов в кровь из- за уменьшения тормозящего влияния яичек на гипофиз, поэтому первичный гипогонадизм принято называть первич­ным гипергонадотропным гипогонадиз­мом.

При вторичном гипогонадизме функ­ция яичек страдает в результате пора­жения определенных отделов ЦНС. Вторичный гипогонадизм, возникаю­щий при различных патологических процессах в гипоталамо-гипофизарной области (травма, нейроинфекция, аде­нома гипофиза и др.), обусловлен рез­ким снижением секреции гонадотроп­ных гормонов, являющихся мощным специфическим стимулятором функции яичек, поэтому вторичный гипогонадизм носит название вторичного гипогонадо- тропного гипогонадизма. Среди секре­торных форм бесплодия необходимо вы­делять дискорреляционное бесплодие, которое возникает при эндокринопатиях и бесконтрольном применении гормо­нальных препаратов. Кроме вторичного гипогонадизма церебропитуитарного ге­неза, выделяют коррелятивную недоста­точность яичек, обусловленную заболе­ваниями других желез внутренней секре­ции, предстательной железы и семенных пузырьков, различными висцеропати- ями в отдельный вид недостаточности семенников. Большинство исследовате­лей относят поражение яичек вследст­вие заболевания эндокринных желез ко вторичному гипогонадизму. Но при та­ком патогенезе вторичный гипогона­дизм может и не сопровождаться сни­жением содержания гонадотропинов в крови.

Нарушение сперматогенеза при пер­вичном гипогонадизме начинается с де­генерации цитоплазмы апикального полюса сустентоцитов, что приводит к прекращению дозревания и прежде­временному слущиванию незрелых спер­матид. В дальнейшем происходят моза­ичная атрофия части семенных каналь­цев, равномерное уменьшение количе­ства клеток всех слоев сперматогенного эпителия.

Гипосперматогенез клинически про­является различными степенями олиго­азооспермии. Если патологическое воз­действие продолжается, то наступает остановка сперматогенеза на стадии сперматоцитов или сперматогоний, что соответствует азооспермии. При атро­фии сперматогенного эпителия (син­дроме сустентоцитов) в эякуляте выяв­ляется аспермия.

Токсические, воспалительные процес­сы вызывают вакуолизацию и десква- мацию глубоких слоев семенных ка­нальцев, их фиброзное перерождение, склероз и атрофию паренхимы яичек. Первичное поражение сперматогенного эпителия сопровождается снижением выработки эстрогеноподобного вещест­ва (ингибина) в сустентоцитах. Выяв­лена прямая корреляция его содержа­ния в крови с плотностью спермиев в эякуляте. Снятие отрицательной об­ратной связи приводит к повышению уровня ФСГ пропорционально гистоло­гическим изменениям в половых желе­зах и уменьшению количества спермиев в эякуляте. Повышенный уровень ФСГ, в свою очередь, стимулирует выработку ЛТГ, усиливает синтез эстрогенов в клетках Сертоли и, возможно, аромати­зацию андрогенов в эстрогены в других органах. Эстрогены в большом количе­стве выступают как антиандрогены. Они захватывают андрогенные рецепторы, подавляют выработку ЛГ гипофизом и рилизинг-гормона гипоталамусом. Ука­занные изменения приводят к относи­тельной и абсолютной гипоандрогении, которая вместе с гиперпролактинемией усугубляет патологию сперматогенеза, снижают выраженность вторичных по­ловых признаков, функцию придаточ­ных половых желез, могут вызывать ослабление либидо, оргазма, импотен­цию. Вначале страдают поверхностные, а затем все более глубокие слои сперма­тогенного эпителия, вплоть до полной его атрофии.

Характерным для первичного гипого­надизма является раннее падение ре­зервных возможностей половых же­лез — функции как интерстициальных эндокриноцитов (гландулоцитов), так и эпителия канальцев. Тесты стимуляции

рилизинг-гормоном и гонадотропином подтверждают снижение или отсутствие реакции тестостерона.

Вторичное нарушение сперматоген- ной функции канальцев, связанное с не­достатком ФСГ, сопровождается паде­нием продукции эстрогенов в клетках Сертоли, что нарушает созревание спер­матид. При полном отсутствии ФСГ сперматогенез останавливается на ста­дии сперматогоний. Изолированное первичное или вторичное снижение функции клеток Лейдига приводит к ухудшению сперматомейоза вплоть до остановки созревания на стадии спер­матоцитов.

Экскреторное бесплодие развивается вследствие заболевания или пороков развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез, обструк­ции семявыносящих протоков, асперма- тизма. При таких пороках развития, как гипоспадия или эписпадия, эякулят при половом сношении может не попадать в половые пути женщины, что и служит причиной экскреторного бесплодия. При воспалительных заболеваниях мочеис­пускательного канала и придаточных половых желез нередко отмечаются на­рушение их функции, изменение состава семенной жидкости, накопление в ней продуктов распада и жизнедеятельно­сти микробов, развитие токсических, иммунных процессов, что снижает опло­дотворяющую способность спермиев и приводит к бесплодию. Бактерии при воспалении придаточных половых же­лез — лишь пусковой механизм, далее воспалительный процесс поддержива­ется аутоагрессией вследствие образо­вания антител к тканям и спермиям. Длительный воспалительный процесс сопровождается повреждением интеро- рецепторов и проводящих путей, нару­шением продукции фруктозы, лимонной кислоты, кислой, щелочной фосфатаз и др. Одновременно выявляется сниже­ние глюкокортикоидной функции над­почечников и инкреторной функции яичек.

Чем тяжелее процесс, тем значи­тельнее гормональные сдвиги. Снижа­ется уровень тестостерона, возрастает содержание гонадотропинов (ФСГ, ЛГ, ЛТГ) и эстрогенов, что приводит к нару­шению сперматогенеза.

Воспалительный процесс, травма, врожденная аплазия придатков или се­мявыносящих протоков могут служить также причиной возникновения экскре­торно-обструктивной формы бесплодия.

Односторонняя обтурация семявыно­сящих путей, как правило, не приводит к бесплодию, так как второе яичко при хорошей проходимости семявыносящих протоков поставляет достаточное коли­чество спермиев. При двусторонней об­струкции семявыносящих путей спер­мин и клетки сперматогенеза не попа­дают в эякулят, т. е. развивается аспер- мия. При этом функция желез обычно не нарушается, и сперматогенез сохраня­ется, если облитерация находится ди­стальнее тела придатка яичка [Михай­личенко В. В., 1983]. Спермии, попав­шие в придаток, не могут проникнуть обратно в яичко благодаря наличию тонких клапанов в d. efferentes. Прида­ток яичка растягивается; в результате долгого стаза спермии погибают, ча­стично распадаются и подвергаются по­глощению и перевариванию особыми клетками — спермиофагами. Спермато- генный эпителий может погибнуть лишь в том случае, если нарушено сообщение между яичком и придатком. Облитера­ция всего придатка яичка, являясь при­чиной застойного давления в семенных канальцах, ведет к гибели генератив­ного эпителия и перитубулярному фиб­розу. При локализации процесса в хво­стовом отделе придатка яичка в послед­нем сохраняется нормальный спермато­генез. Эти наблюдения подтверждают в эксперименте A. Rost и соавт. (1979). Авторы обнаружили после эпидидимэк- томии у крыс распад зародышевых кле­ток и сперматогенетических канальцев, а также выраженную атрофию интер- стиция, в то время как у вазэктомиро- ванных животных сперматогенез сохра­нялся.

Двусторонняя непроходимость семя- выводящих путей проявляется аспер- мией. При нормальном сперматогенезе из-за обтурации семявыводящих прото­ков спермии и клетки спермиогенеза в эякулят не поступают.

Секреторную аспермию от экскретор­ной при наличии у больного яичек нормальных размеров можно отличить только путем гистологического иссле­дования биоптата яичка.

Наличие нормальной гистологиче­ской картины при аспермии указывает на облитерацию семявыносящих путей (экскреторное бесплодие). Отсутствие сперматогенного эпителия в семенных канальцах подтверждает секреторное происхождение аспермии.

К экскреторному бесплодию боль­шинство исследователей относят также асперматизм (отсутствие семяизверже­ния при половом акте). Происхождение асперматизма связывают с нарушением функции периферической и центральной нервной системы. Различают истинный асперматизм, при котором половой акт не завершается семяизвержением, а следовательно, и оргазмом, и ложный асперматизм, при котором половой акт заканчивается семяизвержением и ор­газмом, но эякулят забрасывается в мо­чевой пузырь. Ложный асперматизм может наступить в результате наруше­ния иннервации или атонии внутреннего сфинктера мочевого пузыря после за­брюшинной лимфаденомэктомии, после аденомэктомии и др. При истинном асперматизме страдают копулятивная и генеративная функции, тогда как при ложном асперматизме нарушается лишь способность к оплодотворению.

Иммунное бесплодие может быть ре­зультатом иммунологического конфлик­та между супругами, возникающего в ответ на поступление в половые пути женщины эякулята, обладающего мощ­ными антигенными свойствами. Кон­фликту могут способствовать идиосин кразия, несовместимость по системе ABO, нарушения в состоянии гумораль­ных и центральных звеньев иммуните­та и пр.

Аутоиммунное бесплодие возникает у мужчин при нарушении гематотести- кулярного барьера. Аутоиммунные про­цессы могут сопутствовать инфекцион­ным заболеваниям, орхитам, травмам яичка, варикоцеле, экзогенным интокси­кациям и другим патологическим про­цессам.

Сочетаннная форма бесплодия вы­делена в 1972 г. И. Ф. Юнда. При этом наблюдается сочетание секреторной не­достаточности, обусловленной гормо­нальными нарушениями различного ха­рактера, и экскреторного компонента в виде воспалительных изменений в доба­вочных половых железах. Тщательное обследование пациента позволяет ре­шить вопрос, какой из названных факторов превалирует и с чего начинать лечение.

Относительное бесплодие устанав­ливается в том случае, когда при об­следовании супружеской пары патоло­гических изменений не выявляется. Воз­можно, это связано с несовершенством методов обследования. При относитель­ном бесплодии нередко обнаруживают­ся иммунологические причины, наруше­ние функции ЦНС, сексуальные расст­ройства у женщин, биологическая не­полноценность зародышевых клеток; выявляются и другие нарушения.

Следовательно, термин «относитель­ное бесплодие» должен применяться C большой осторожностью. При установ­лении диагноза «относительное беспло­дие» необходимо тщательно обследо­вать супругов. Особое значение следует придавать исследованию эякулята, мор­фологическим и физиологическим осо­бенностям спермиев (резистентность, дыхательная и пенетрационная способ­ность), а также иммунологическим взаимоотношениям супружеской пары. Вполне вероятно, что с появлением но­вых способов исследования функцио­нальной способности спермиев, более широкого использования иммунологи­ческих тестов относительное бесплодие перестанет существовать.

Классификация. Полиэтиоло- гичность, полипатогенетичность муж­ской инфертильности, функциональная взаимосвязь яичек практически со всеми системами и органами определя­ют большие трудности при создании классификации мужского бесплодия, которая удовлетворяла бы всех клини­цистов.

Приводим классификацию мужской стерильности, которая используется в нашей клинике.

Классификация бесплодия у мужчин

I. Секреторное бесплодие:

1) первичная недостаточность яичек (вследствие поражения самих яичек врожденного и приобретенного генеза);

2) вторичная недостаточность яичек:

а) центрального происхождения (вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной области и других отделов ЦНС);

б) дискорреляционная недостаточность яичек (вследствие нарушения функции эндо­кринных желез и других внутренних органов).

II. Экскреторное бесплодие:

1) заболевания и пороки развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез;

2) экскреторно-обтурационное бесплодие (вследствие врожденной и приобретенной об­струкции семявыносящих путей);

3) асперматизм.

III. Иммунное бесплодие.

IV. Сочетанное бесплодие (секреторная недостаточность половых желез в сочетании с воспалитель­

ными, обструктивными и иммунными процессами).

V. Относительное бесплодие (при отсутствии, несмотря на тщательное обследование супругов, при­

чин, вызывающих бесплодие).

Современные успехи в морфологии, эндокринологии, биохимии, иммуноло­гии, медицинской генетике и в урологии позволили разработать ряд новых эф­фективных диагностических методов, повышающих возможности клиници­стов в распознавании нарушений репро­дуктивной функции у мужчин.

Диагностика бесплодия. Брак следует считать бесплодным, если беременность не наступает в течение года нормальной жизни без применения противозачаточных средств. Такую суп­ружескую пару необходимо направить на обследование в консультативно­диагностический центр «Брак и семья». Там, где они отсутствуют, женщина проходит обследование в женской кон­сультации, мужчину направляют в уро­логическое отделение поликлиники. Ми­нимальное обследование женщины должно заключаться в определении ре­гулярности овуляции и проходимости маточных труб.

Диагностика бесплодия у мужчин должна включать анамнез, общее об­следование больного, объективное ис­следование половых органов, анализ эя­кулята, исследование эндокринной функции яичек, надпочечников, гипо­таламо-гипофизарной системы, биоп­сию яичек, генитографию.

Анамнез. Сбору анамнеза при бес­плодии должно придаваться особое зна­чение, так как он позволяет получить представление о больном и осветить различные стороны этиологии заболева­ния. Обращается внимание на возраст и профессию больного. C увеличением возраста наблюдается ослабление спо­собности к оплодотворению. Из профес­сиональных вредностей, отрицательно влияющих на фертильность, следует отметить гипертермию, ионизирующее и другие виды излучения, анилиновые красители, промышленные яды, алимен­тарный фактор и т. д. Выясняют нали­чие хронических интоксикаций, злоупо­требления алкоголем, никотином, прием лекарственных препаратов (гормонов, наркотиков, нитрофуранов, сульфани­ламидных препаратов, неомицина). Не­обходимо выяснить наследственные бо­лезни, эндокринные нарушения, по­вреждения головного мозга, психиче­ские травмы, перенесенные заболевания (туберкулез, сыпной тиф и брюшной, паротит, заболевания почек и печени, венерические болезни), травмы половых органов. Особое внимание уделяют за­болеваниям половых органов (проста­тит, везикулит, уретрит, колликулит, эпидидимит), которые отрицательно влияют на генеративную и копулятив­ную функции. Отмечают состояния, способствующие развитию застойных явлений в органах малого таза (сидя­чий образ жизни, венная болезнь). Следует установить, были ли операции на половых органах, а также по поводу паховой грыжи, варикоцеле. Обращают внимание на половое развитие пациента

(возраст при первом половом сношении; выраженность либидо, характер эрек­ции, оргазма, частота половых сноше­ний, их длительность). Важно устано­вить длительность брака, который не сопровождался беременностью жены, наличие детей, родились ли они до за­болевания или после него, использова­ние противозачаточных средств.

Общее обследование. При общем осмотре больного оценивают физиче­ское развитие, пропорциональность те­лосложения, распределение подкожной жировой клетчатки, волосяного покро­ва, характер оволосения половых орга­нов, состояние скелетно-мышечной си­стемы, состояние кожи, мышечный то­нус.

При дефиците тестостерона наблю­даются слабое развитие мускулатуры, низкая работоспособность, быстрая утомляемость, бессонница, ослабление роста бороды и усов, депрессивное со­стояние и нарушение половой потенции. Кожа у таких больных нежна и бледна. Холодные руки и ноги указывают на ве­гетативную лабильность.

Для выявления отклонений от нор­мального морфотипа целесообразно провести антропометрическое обследо­вание больного по методике Декура Думика. Она основана на определении 5 величин: окружность грудной клетки, высота ноги, рост, ширина таза, ширина плеч. Согласно теоретическим предпо­ложениям, лежащим в основе антро­пометрии, функция половых желез и надпочечников оказывает решающее влияние на половую дифференцировку формы тела. Недостаточность андроге­нов в пубертатном периоде задержи­вает окостенение эпифизарных хрящей, вследствие чего длина конечностей ста­новится преобладающей над длиной туловища. Изменяется также соотно­шение между шириной плеч и таза. В норме у мужчины разница между шириной плеч (расстояние между наи­более выступающими участками дельто­видных мышц) и таза (distantia trocha- nterica) равна 10—12 см. Важное значе­ние при антропометрии имеет трохан- терный индекс: отношение роста к длине ноги (расстояние от верхнего края боль­шого вертела до основания, на котором стоит обследуемый),— равный в норме 1,93—1,97. Трохантерный индекс менее 1,92 и разница между шириной плеч и таза менее 9 см в сравнении со здоро­выми мужчинами указывают на дефи­цит андрогенов в организме.

Обследование половых органов за­ключается в осмотре полового члена и мошонки, исследовании предстатель­ной железы и семенных пузырьков. При осмотре полового члена выявляются по­роки развития (гипоспадия, эписпа- дия), состояние крайней плоти и наруж­ного отверстия мочеиспускательного канала, наличие уплотнений в пещери­стых телах. При обследовании мошонки обращают внимание на ее размеры, степень отвисания, выраженность или отсутствие складчатости и пигментации, указывающие на недостаток андрогенов в организме. Затем определяют положе­ние яичек в мошонке и их придатков, их размеры, консистенцию. Нормальные размеры яичек: длина 4—5 см, толщина 2,5—3 см. Продольный размер яичек менее 3 см свидетельствует о их гипо­плазии. Мягкие, вялые, нечувствитель­ные яички указывают на нарушение их функции. Напряженные, эластиче­ские яички являются хорошим призна­ком сперматогенеза. Внимательно про­изводится пальпация придатка яичка. При отсутствии головки, тела, хвоста придатка яичка можно обнаружить фиброзный тяж или кисту, что указы­вает на порок его развития. При пере­несенном воспалении часто обнаружи­ваются утолщение и уплотнение придат­ка яичка. Обнаружение при пальпации растянутой, увеличенной головки при­датка указывает на наличие обтурации дистальнее головки. При пальпации семенного канатика исследуют толщину и гладкость семявыносящих протоков, а также наличие или отсутствие извитых расширенных вен. Нередко при пальпа­ции органов мошонки можно опреде­лить варикоцеле, гидроцеле, пахово-мо­шоночную грыжу, кисты придатков, ко­торые могут оказывать отрицательное влияние на течение сперматогенеза. За­тем переходят к исследованию предста­тельной железы и семенных пузырьков.

Исследование эякулята. Ре­шающее значение для диагностики функциональных нарушений половых желез и суждения о плодовитости муж­чин имеют макроскопические, микро­скопические, биохимические и иммуно­логические исследования эякулята. Ме­тоды получения эякулята почти всеми исследователями унифицированы. Ча­ще всего эякулят получают путем ма­стурбации, реже прерванным половым сношением или раздражением спиналь­ного эякуляторного центра с помощью введенных в прямую кишку электродов. Используется также вибромассаж поло­вого члена.

Рекомендуется исследовать эякулят после 4—5-дневого воздержания. Эяку­лят должен быть получен полностью, так как различные его порции содержат неодинаковое количество спермиев. Приступать к микроскопическому ис­следованию следует через 30—40 мин после получения эякулята, так как в течение этого времени происходит его разжижение. При повышении темпера­туры жизненные процессы спермиев уси­ливаются, и небольшой запас собствен­ной энергии быстро истощается. По­степенное охлаждение эякулята тормо­зит метаболизм спермиев, резкое — мо­жет вызвать холодовой шок. Шок пара­лизует дыхание, ведет к торможению фруктолиза, и спермии становятся не­подвижными. В таком случае согрева­ние или добавление теплого 5 % раство­ра глюкозы может привести к восста­новлению их подвижности. При сомни­тельных результатах необходимо произ­водить повторные исследования эяку­лята.

Макроскопическое исследование эя­кулята сводится к определению объема, вязкости, запаха, цвета, pH.

Объем. Количество эякулята в норме находится в пределах 2—5 мл, но бы­вают значительные колебания. Объем эякулята менее 1 мл характерен для андрогенной недостаточности. В таком случае можно также думать о сужении и деформации семенных пузырьков и семявыносящих путей. Среднее количе­ство эякулята у здоровых мужчин долж­но быть, по нашим данным, 3,7 мл. Из­быточное количество эякулята (более 7—8 мл) обычно сопровождается уменьшением концентрации спермиев.

Запах. Спермин, вырабатываемый предстательной железой, придает све­жему эякуляту характерный запах, на­поминающий запах цветов каштана. Отсутствие характерного запаха указы­вает на отсутствие секрета предстатель­ной железы. При длительном хранении в обычных условиях в эякуляте быстро развивается микрофлора и появляется гнилостный запах.

Цвет. При большом количестве спер­миев цвет эякулята молочный, опалес­цирующий в проходящем свете, при ма­лом же количестве — прозрачно-голу­боватый. При азооспермии эякулят, как правило, бывает прозрачным. При­месь более или менее значительного количества лейкоцитов (пиоспермия) придает эякуляту гнойный вид, а эрит­роцитов (гематоспермия) — краснова­тый вид, что указывает на патологиче­ский процесс в предстательной железе или семенных пузырьках.

Вязкость. Сразу же после эякуляции начинается процесс свертывания, а за­тем в течение 10—30 мин идет процесс разжижения. Чтобы не ошибиться в оп­ределении числа и оценки подвижности спермиев, следует выждать полного разжижения эякулята. Определение вязкости имеет большое значение при уменьшении подвижности спермиев. Считают, что повышенная вязкость эякулята и наличие в нем слизи сни­жают скорость движения спермиев. Сте­пень вязкости определяют длиной нити, образующейся между поверхностью эякулята и стеклянной палочкой, уда­ляемой из него. Вместо стеклянной па­лочки можно пользоваться фильтро­вальной бумагой. Нормальной считает­ся вязкость при длине нити 0,1—0,5 см. При воспалительных заболеваниях предстательной железы и семявынося­щих путей количество слизи и вязкость эякулята могут возрастать.

pH эякулята. pH свежего эякулята со­ставляет в среднем 7,3—7,7. Щелочная реакция обеспечивает нормальную под­вижность спермиев, позволяет им быст­ро миновать неблагоприятную среду

влагалища с кислой средой (pH 4,0— 4,2) и достигнуть шейки матки, секрет которой имеет pH 7,5. Реакция эякулята вариабельна у разных мужчин, но у од­ного и того же пациента относительно постоянна. pH эякулята определяют с помощью индикаторной бумаги или pH-метра. Индикатором для определе­ния pH эякулята может служить 0,1 % спиртовый раствор нейтрального крас­ного (2 объема) +0,1 % спиртовой ра­створ метиленового синего (1 объем).

Каплю эякулята смешивают с каплей индикатора и по цветной реакции судят о pH: 6,2 — интенсивно-фиолетовый; 6,4 — фиолетовый; 6,6 — светло-фиоле­товый; 6,8 — серо-фиолетовый; 7,0 — темно-серый; 7,2 — серый; 7,4 — серо­зеленый; 7,6 — светло-зеленый; 7,8 — зеленый. По нашим данным, pH эякуля­та у здоровых мужчин колеблется в пределах 7,6—7,8.

M икроскопическое исследование

эякулята. Для микроскопического ис­следования эякулята пользуются обыч­ным микроскопом с увеличением от 120 (объектив 8, окуляр 15) до 400 (объек­тив 40, окуляр 10) или люминесцентным микроскопом ЛЮМАМ-И-2. Исследо­вание производят при комнатной темпе­ратуре (не ниже +20 ⁰C).

Для обзорной микроскопии исполь­зуют нативный препарат, который го­товят из свежего эякулята следующим образом. На чистое предметное стекло после перемешивания в стаканчике пи­петкой наносят каплю исследуемой спермы и покрывают покровным стек­лом. Обзорная микроскопия позволяет получить первое впечатление о количе­стве, качестве и подвижности спермиев.

При просмотре нативных препаратов оценивается агглютинация спермиев — склеивание друг с другом в отдельные конгломераты, величины которых зави­сят от степени выраженности агглюти­нации. При слабой степени агглютина­ции ( + ) склеены только единичные спермии; при средней (2 + ) —склеены около половины спермиев лишь голов­ками; при сильной агглютинации (3+) около половины спермиев склеены как головками, так и хвостами. Агглюти­нация, обозначенная (4 + ) —массо­вая, склеены почти все спермии. Агглю­тинация спермиев может наблюдаться при воспалительных заболеваниях по­ловой сферы, сопровождающихся из­менениями pH, накоплением молочной кислоты, при ау гоиммунизации орга­низма антигенами тестикулярного про­исхождения. При отсутствии спермиев следует исследовать осадок после его центрифугирования. Для обнаруже­ния в эякуляте клеток сперматогенеза и окончательного заключения рекомен­дуется исследовать окрашенный препа­рат. Мазок готовят следующим обра­зом. На обезжиренные стекла, обрабо­танные смесью Никифорова, наносят каплю плазмы крови, тщательно расти­рают и стекла сушат в течение суток под стеклянным колпаком для предо­хранения от пыли, где и хранят. При необходимости на такое стекло наносят каплю эякулята и размазывают, как мазок крови. Высушенный в течение суток мазок фиксируют в метаноле 2 мин. Мазок снова высушивают и красят 8—10 мин краской Романовского (5 мл краски Романовского на 100 мл дистиллированной воды). Препарат осторожно промывают водой, сушат и исследуют с помощью иммерсионной системы. Кроме патологических и нор­мальных спермиев, обнаруживаются клеточные и неклеточные элементы. Ча­сто встречаются делящиеся клетки. Не­зрелые половые клетки имеют округлую форму, размеры их варьируют в зави­симости от степени зрелости (рис. 74).

Сперматогонии — интенсивно окра­шенные, сравнительно мелкие (5— 12 мкм), правильной округлой формы клетки с относительно крупными ядра­ми, имеющими четкие очертания и рав­номерно зернистую структуру. Цито­плазма базофильная, окружает ядро уз­ким ободком.

Сперматоциты — клетки более свет­лые, больших размеров (до 17—19 мкм в диаметре), с крупными ядрами и не­равномерно расположенными в них хро­матиновыми нитями. Слабобазофиль­ная цитоплазма в виде узкого ободка располагается вокруг ядра. Размеры этих клеток и структура ядра меняются по мере созревания.

74. Клетки сперматогенеза.

1 — сперматогония; 2 — сперматоцит;3 — преспер­матида; 4 — сперматида; 5 — сперматозоон с цито­плазматической каплей; 6 — спермин; 7 — цитоплаз­матическая капля.

Сперматиды — самые мелкие клетки сперматогенного эпителия. Сперматиды созревают в спермии. Морфология их меняется в зависимости от степени зре­лости. Ядра расположены у незрелой сперматиды центрально, затем — эксцентрично, цитоплазма бледно-базо­фильная. В процессе созревания спер­матиды и выхода спермиев в эякуляте появляются безъядерные формы (рези­дуальные тела).

Гигантские клетки, как правило, об­наруживаются в эякуляте, содержащем большое количество клеток сперматоге­неза. Они возникают из сперматид, если делению подвергаются только ядра без плазмы.

Такие клетки имеют размеры 20— 22 мкм и могут содержать от 2 до 22 ядер (рис. 75).

Спермиофаги — крупные, округлой формы клетки до 20—36 мкм в диаметре, содержащие одно или несколько ядер со светлой, часто вакуолизированной цито­плазмой. В цитоплазме часто можно рассмотреть головки фагоцитированных сперматозоидов. Спермиофаги появ­ляются при длительном половом воздер­жании или обтурации семявыносящих путей.

Лейкоциты — в нормальной сперме обнаруживаются единичные клетки. При воспалительных заболеваниях при­даточных половых желез и семявыво- дящих путей количество лейкоцитов увеличивается и могут появляться эри­троциты. Мы производили подсчет чис­ла лейкоцитов в камере Горяева одно­временно с подсчетом спермиев. При этом лейкоциты исчисляются миллио­нами в 1 мл эякулята. При нормоспер- мии, по нашим данным, содержится от 1 до 10 млн лейкоцитов, в среднем (3,5 + 0,5) ∙ IO⁶в 1 мл спермы.

Эпителиальные клетки. В нормаль­ном эякуляте обнаруживается в неболь­шом количестве призматический эпите­лий мочеиспускательного канала. При патологических процессах в уретре в сперму могут попадать клетки много­слойного эпителия с ороговением из ладьевидной ямки мочеиспускательного канала. При отсутствии обтурации семявыносящего протока в эякуляте мо­гут определяться единичные полиго­нальные формы клеток эпителия при­датка яичка диаметром от 18 до 42 мкм, с крупным ядром и обширной цитоплаз­мой. Реже в патологических эякулятах появляются эпителиальные клетки Сер­толи (опорные клетки). Они имеют крупные размеры (от 20 до 40 мкм), светлое ядро угловатой формы. В их цитоплазме определяются многочислен­ные включения (жировые, липоидные, белковые кристаллы).

Липоидные тельца — мелкие, блестя­щие зерна — являются продуктом сек­реции предстательной железы. В нор­мальном эякуляте они содержатся в значительном количестве и придают ему опалесцирующий вид из-за сильного преломления света. При воспалитель­ном процессе в предстательной железе наблюдается уменьшение числа липоид­ных телец с увеличением числа лейко­цитов.

Семенные кристаллы Бетхера бес­цветные, удлиненной или звездчатой формы, образуются в охлажденной сперме из спермина и фосфата. При аспермии их количество увеличивается.

Амилоидные тельца имеют овальную форму и характерное слоистое строение,

75. Добавочные клетки эякулята.

1 — макрофаг; 2 — микрофаг; 3 — спермиофаг; 4 — клетки Сертоли; 5 — клетки эпителия; 6 — лейкоцит.

напоминающее косой спил дерева. В норме не встречаются. Появляются при застое в предстательной железе.

Подвижность спермиев. Подвижно­сти спермиев придается очень большое значение при оценке качества эякулята. Вероятность оплодотворения снижается с уменьшением количества хорошо под­вижных спермиев в эякуляте. Наличие слизи затрудняет движение спермиев. Большое значение для движения спер­миев имеет присущий им отрицатель­ный электрический заряд, благодаря чему не происходит столкновения и слипания спермиев в густом эякуляте. Сдвиг pH в кислую сторону снижает электрический заряд спермиев и вызы­вает их агглютинацию. Агглютинация может быть также признаком аутоим­мунных реакций в организме больного.

Различают следующие виды движе­ния спермиев в эякуляте: 1) прямоли­нейное поступательное движение со спиральным вращением вокруг своей оси; 2) манежное, или так называемое круговое прогрессивное, движение, при этом движении спермии вращаются во­круг своей головки или по небольшому кругу; 3) колебательное, местное дви­жение, когда имеется движение хвоста, но не происходит перемещения спер­миев.

Прогрессивно-поступательное движе­ние со спиральным вращением вокруг своей оси характеризует нормальные здоровые спермии. Многие авторы счи­тают, что при нормоспермии должно быть 75—80 % подвижных форм. Мож­но допустить не более 30 % неподвиж­ных форм.

Оценка подвижности спермиев произ­водится по общепринятой 5-балльной системе: отсутствие — 0; плохая — 1; средняя — 2; хорошая — 3; отличная — 4. Е. Молнар (1969) оценивает подвиж­ность также по 5-балльной системе: 0 — отсутствие движения; 1 —дергающиеся на месте спермии; 2 — вялое, почти не прогрессирующее; 3 — слабопрогресси­рующее движение; 4 — очень быстрое целесообразное движение.

В норме подвижность 70—80 % спер­миев должна соответствовать оценкам 3—4. Чем продолжительнее жизнь спер­мин (в норме 18—20 ч), тем выше их способность к оплодотворению. Для ус­тановления продолжительности движе­ния спермиев и индекса их выживаемо­сти определяют количество подвижных спермиев через 3 ч, 6 ч и более. У здоро­вых мужчин с нормальным сперматоге­незом в среднем число двигающихся спермиев уменьшается через 3 ч на 7 %, через 6 ч — на 15 %, а через 24 ч —

только 10 % сперматозоидов продол­жает двигаться у каждого второго муж­чины. Чем глубже поражение сперма­тогенеза, тем меньше длительность дви­жения спермиев.

Для определения общего числа спер­миев и процента подвижных форм эяку­лят разбавляют в смесителе для лейко­цитов либо в растворе Рингера или Бе­кера, либо в 5 % растворе глюкозы из расчета 1:20. При малом количестве спермиев эякулят можно развести из расчета 1:10, смеситель с эякулятом встряхивают, первую каплю выпускают, а затем заполняют любую счетную ка­меру для подсчета форменных элемен­тов крови — Бюркера, Ключарева — Предтеченского, Горяева, Тома, Ней- бауэра и др. Подсчет производят в пяти больших или 80 малых квадратах. В та­ком случае определение количества спермиев в эякуляте (аналогично под­счету лейкоцитов в крови) можно вы­числить по единой для всех счетных камер формуле:

_v a ? 40000 ? 1000 ? в ^х=----------- б ’

где X — количество спермиев в 1 см³; а — ко­личество спермиев в определенном объеме ка­меры; б — количество сосчитанных маленьких квадратов; в — разведение эякулята.

Чтобы легче производить подсчет ко­личества спермиев в 1 см³, а затем во всем эякуляте, следует разбавлять его в смесителе 1 % жидкостью Дакена, разведенной уксусной или хлористово­дородной кислотой, 2 % раствором гид­рата окиси натрия, 3 % раствором нат­рия хлорида, 1 % раствором формалина и другими растворами или красителями, которые убивают спермиев.

Для простоты пересчета следует пом­нить, что найденное количество спер­миев в 5 больших квадратах сетки Го­ряева нужно умножить на 1 000 000. Это число будет соответствовать коли­честву спермиев в 1 мл эякулята. Общее количество спермиев в эякуляте будет равно количеству спермиев в 1 мл, умно­женному на весь объем полученного эякулята в миллилитрах.

Для определения процента подвиж­ных форм следует развести эякулят изо­тоническим раствором натрия хлорида, заполнить описанным способом камеру Горяева и считать только неподвижные спермии в 5 больших квадратах. Тогда количество подвижных спермиев будет равно общему количеству спермиев минус количество неподвижных спер­миев. Ответ дается в процентах.

Большинство авторов считают, что 60—50 млн спермиев в 1 мл эякулята являются нижней границей нормы, за которой отмечается переход в олиго- спермию (3 степени).

Олигозооспермия I степени (от 60 ∙ IO⁹/л до 30 ∙ IO⁹/л спермиев) — легкая степень олигозооспермии со сни­женной способностью к оплодотворе­нию.

Олигозооспермия II степени (от 29 • 10⁹/л до 10 • 10⁹/л спермиев) — средняя степень олигозооспермии со значительным снижением способности к оплодотворению.

Олигозооспермия III степени (ни­же 10 • 10⁹/л спермиев) — очень тяже­лая степень бесплодия.

ПолизооспермияX а р а ктер изу ется наличием в 1 мл эякулята свыше 200 млн спермиев. Повышенная сперма- тогенетическая активность семенных канальцев яичек приводит к появлению спермиев с низкой оплодотворяющей способностью.

Некроспермия — состояние, при ко­тором в эякуляте обнаруживаются толь­ко мертвые спермии и они не могут быть оживлены.

При полном отсутствии в эякуляте спермиев выделяют 2 состояния: 1) азо­оспермия, при которой в эякуляте от­сутствуют спермии, но обнаруживаются клетки сперматогенеза; 2) аспермия, при которой в эякуляте отсутствуют и спермии, и клетки сперматогенеза.

Азооспермия характерна для секре­торной формы бесплодия, при которой имеется угнетение сперматогенеза на различных стадиях. Это подтверждает­ся нахождением в эякуляте тех или иных клеток сперматогенеза.

Аспермия характерна для экскретор­ной формы бесплодия и связана с дву­сторонней обтурацией семявыносящих протоков при нормальной генеративной

функции яичек. Однако аспермия может указывать и на полное отсутствие спер- матогенного эпителия. Для установле­ния истинной причины патоспермии в таких случаях показана биопсия яичка.

Тератозооспермия характеризуется большим количеством дегенеративных форм спермиев (свыше 30 %).

Астенозооспермия — довольно ча­стое патологическое состояние, при ней наблюдается лишь нарушение подвиж­ности спермиев. Количество малопо­движных или неподвижных форм пре­вышает 30 %.

Асперматизм — отсутствие выделе­ния эякулята при половом акте. При истинном асперматизме (анэякулятор- ном синдроме) половой акт не заканчи­вается семяизвержением, а следова­тельно, и оргазмом. При ложном аспер­матизме половой акт заканчивается семяизвержением и оргазмом, но эяку­лят забрасывается в мочевой пузырь.

При отсутствии эякулята после поло­вого акта у больных следует исследо­вать осадок мочи, в котором могут быть обнаружены спермии вследствие забро­са эякулята в мочевой пузырь. Анамнез, а также исследование мочи после поло­вого акта помогают дифференцировать указанные формы асперматизма.

Морфологическое исследование эяку­лята производят при 400-кратном и большем увеличении. Маленькую каплю убитых спермиев из смесителя для лей­коцитов наносят на чистое предметное стекло и покрывают покровным стек­лом. Производят подсчет процента мор­фологически измененных форм. Можно исследовать окрашенные препараты. Для суправитальной окраски нужно до­бавить к эякуляту 1 % водный фильт­рат бриллиантового крезилового голу­бого. При осмотре препарата обращают внимание на изменения головки, шейки, хвоста. Морфограмма эякулята состоит из сперматограммы и цитограммы. В сперматограмме должны быть указаны варианты найденных патологических форм спермиев: формы с чрезвычайно маленькой и необыкновенно большой головкой, переполненные или бедные хроматином; формы с обратным поло­жением хроматина в головке с разбух­шей или удвоенной головкой, с изгибом и девиацией шейки, с удвоенными хво­стами (рис. 76). Внутри этой группы имеются физиологические вариации: юные формы с фрагментами цитоплаз­мы, которые малое время находились в придатке яичка, где происходит их дозревание и старые перезрелые формы, в головках которых обнаруживаются вакуоли.

T------------ 1------------- |------------- |------------- |------------- ₁------------- ₁-------------- |------------ |

76. Схематическое изображение нормальных и патологических форм спермиев.

а — нормальные варианты спермиев; б — юные фор­мы; в — изменения головки; г — изменения шейки; д — изменения хвоста; е — старые формы.

При нормозооспермии, поданным на­шей клиники, встречается от 5 до 24 % (в среднем 9 %) морфологически изме­ненных форм. Для окончательного за­ключения необходимо высчитать стати­стический коэффициент вариации, кото­рый определяется биометрией 500 голо­вок спермиев.

В цитограмме должны быть указаны клетки сперматогенеза (сперматоциты, сперматиды, сперматогонии, клетки Сертоли) и другие клеточные элементы (эпителиальные клетки, лейкоциты, эрит­роциты и др.). Клеток сперматогенеза в норме должно быть не более 10 %. При патологических состояниях они вовсе отсутствуют или количество их резко возрастает. Юных форм должно быть не более 2 %, старых до 4 %. При патологических изменениях в семявыно­сящих путях могут определяться эрит­роциты, значительное количество лейко­цитов, а также микробы и простейшие (трихомонады и др.). Лейкоциты в большом количестве выявляются в эяку­ляте мужчин, страдающих олигозоос- пермией, что может указывать на нали­чие воспалительного процесса в поло­вых органах.

Ценными методами определения мор­фологических свойств спермиев являют­ся фазовоконтрастная, а также люми­несцентная и электронная микроскопия. Однако эти методы могут дополнить данные обычной микроскопии.

Определение резистентности спер­миев. Установление продолжительности движения спермиев через 3—6—24 ч, о котором говорилось выше,—: это опре­деление устойчивости спермиев по отно­шению ко времени. Некоторые авторы определяют резистентность спермиев по отношению к растворам с различными pH (щелочи и кислоты), а также к ги- пер- и гипотоническим растворам. Опре­деление резистентности спермиев к 1 % раствору натрия хлорида проводят двумя способами: либо по В. К. Мило­ванову, либо ускоренным, по А. И. Ко­роткову. Сперму разводят в 500, 1000, 2000, 4000, 6000, 8000 и т. д. раз. После каждого разведения исследуют подвиж­ность спермиев. При этом способе их устойчивость выражается степенью раз­бавления 1 % раствором натрия хлори­да, при котором прекращается движе­ние спермиев.

Понижение резистентности указывает на неполную зрелость спермиев, кото­рую может обусловить дисфункция при­датка яичка. По мере прохождения че­рез придаток яичка резистентность спермиев обычно увеличивается за счет их созревания. Уменьшение резистент­ности указывает на наличие патологи­ческих изменений прежде всего в этом отделе полового тракта. По данным нашей клиники, резистентность спер­миев в норме равна 8000—14 000 (в среднем 12 000).

Оценка дыхательной способности спермиев. Интенсивность дыхания спермиев можно определить по времени обесцвечивания метиленового синего (метод Н. П. Шергина), которое на­ступает по исчерпании в сперме всего растворенного кислорода. На предмет­ное стекло наносят каплю 0,01 % ра­створа метиленового синего и добав­ляют каплю свежеполученного эякуля­та. Обе капли смешивают трубочкой с внутренним диаметром 1 мм и наса­сывают в нее смесь. Высота окрашен­ного столбика смеси должна быть 2 см. Трубку кладут на белую бумагу и отмечают время обесцвечивания мети­ленового синего, которое зависит от кон­центрации, подвижности спермиев. По скорости обесцвечивания судят об ин­тенсивности дыхания спермиев. При нормозооспермии интенсивное дыхание протекает в течение 23—75 мин, в сред­нем 47 мин.

Метод унифицирован В. Д. Неробее- вым (1979).

Электроспермография. Вязкость и время разжижения спермы являются одними из критериев ее нормального

или патологического состояния; эти по­казатели зависят в основном от актив­ности протеолитических ферментов мужского полового тракта. Клинически важны как повышение, так и снижение вязкости спермы, так как при этом из­меняется способность спермиев к внед­рению из спермы, что препятствует за­чатию. Нарушения вязкости эякулята могут быть обусловлены разными вос­палительными процессами в мужских половых органах, алкоголизмом, фер- ментопатиями, муковисцидозом или мо­гут быть идиопатическими.

Для повышения точности и достовер­ности определения качества спермы по ее вязкости и времени разжижения В. В. Михайличенко (1983) предложил способ, отличающийся тем, что сперму исследуют в воздушном термостате коа- гулографа Н-333 при температуре ( + 37 ±0,5) ^oC и получают электрогра­фическое изображение процесса разжи­жения спермы. На полученной диаграм­ме измеряют наименьшую и наиболь­шую амплитуду колебания, а также расстояние между ними, на основании этого судят о вязкости и времени раз­жижения. Этот метод исследования про­цесса разжижения спермы назван электроспермографией.

Нормальная электроспермограмма (рис. 77) характеризуется следующими показателями: То — время, прошедшее от момента получения эякулята до на­чала записи (определяется по секундо­меру); Ti(T_ab)— время, прошедшее от начала записи до появления первого колебания на графике (соответствует фазе коагуляции эякулята), равное в норме 4 мин 18 с± 10 с; T2(T_bc) — время, прошедшее от первого колебания на графике до появления максимальной амплитуды (соответствует фазе разжи­жения эякулята), равное в норме 5 мин 50 с ±10 с; T=To+T_ac— состоит из фазы коагуляции и фазы разжижения, что, как правило, соответствует времени разжижения эякулята, в норме 10 мин 08 с + 10 с.

Амин (дуга BD) — минимальная амплитуда колебания на диаграмме, ха­рактеризует плотность сгустка спермы (в норме соответствует 0,02 ±0,001 усл. ед.). Амакс (дуга СЕ) — максимальная амплитуда колебания на диаграмме, характеризует вязкость спермы после ее разжижения (равно в норме 3,0 ± ±0,2 усл. ед.).

Кривая АДЕ характеризует процесс разжижения спермы. Она может быть пологой и крутой — в зависимости от скорости разжижения, т. е. активности протеолитических и коагулирующих ферментов.

Скорость движения ленты 600 мм/ч; время между двумя импульсами 10 с. Амплитуду колебаний измеряют с по­мощью шкальной линейки в делениях, и она является показателем вязкости

ТАБЛИЦА 4

Показатели электроспермограмм

Продолжение табл. 4

спермы. Исследования О. Л. Тиктин- ского, В. В. Михайличенко (1982), В. В. Михайличенко (1983) показали: на электроспермограмме объективно от­ражаются во времени фаза коагуляции и фаза разжижения эякулята, скрытые ранее от глаз исследователя, что дает возможность точно регистрировать на­чало и конец фазы разжижения. В табл. 4 представлены данные 32 нор­мальных и 217 патологических электро­спермограмм, полученных от больных олигоспермией, азооспермией и аспер- мией.

Способ прост, позволяет диагностиро­вать бесплодие у мужчин, связанное с нарушением физических свойств спер­мы (вязкости и времени разжижения), и осуществлять контроль за лечением больных с подобными нарушениями.

Биохимические методы исследова­ния эякулята. Изучение биохимического состава эякулята, наряду с исследова­нием его физиологических и морфоло­гических свойств, является важным для понимания вопросов, связанных с фи­зиологией и патологией сперматогенеза. В состав семенной жидкости человека входит большое количество неоргани­ческих и органических элементов (угле­водов, липидов, белков, свободных ами­нокислот, гормонов, витаминов, фер­ментов). От содержания этих компо­нентов в определенной мере зависит оплодотворяющая способность спер- миев. Однако до настоящего времени биохимический состав спермы и про­исходящие в ней процессы изучены не­достаточно. Наибольшее практическое значение имеет определение фруктозы, фруктолиза и лимонной кислоты в эяку­ляте.

Определение фруктозы и фруктоли­за. Образование фруктозы происходит в семенных пузырьках. За счет расщеп­ления фруктозы (фруктолиза) полу­чается энергия, необходимая для жиз­ненных процессов спермиев. Фруктоза образуется только при достаточной гормональной функции клеток Лейдига. Потребление фруктозы зависит от числа спермиев, их подвижности и способ­ности к фруктолизу. Средняя концент­рация фруктозы в эякуляте равна или превышает 14 ммоль/л. Значительное понижение содержания фруктозы (ме­нее 7 ммоль/л) указывает на недостаток андрогенов.

Ход определения.0,5 мл спермы тщательно смешивают с 7,5 мл дистиллированной воды, за­

тем при помешивании прибавляют 1 мл 10 % ра­створа цинка сульфата и 1 мл 0,5 н. раствора едкого натра. Пробирку на 1 мин погружают в кипящую водяную баню для лучшей коагуля­ции белка, затем фильтруют. К 2 мл фильтрата прибавляют 2 мл 0,1 % спиртового раствора ре­зорцина и 6 мл 30 % соляной кислоты. Ставят на 8 мин в водяную баню при температуре + 80 °С. Наступает стойкое окрашивание. Экстин­цию исследуемого раствора определяют в фото­калориметре при длине волны 520 нм в сравне­нии с контрольной пробой, которая вместо спер­мы содержит 0,5 мл дистиллированной воды. Количество фруктозы определяют по калибро­вочной кривой, составленной на основании ана­лиза кристаллической фруктозы [Бокуняева Н. И., 1975].

Для определения фруктолиза произ­водят повторное исследование через 2 ч по указанной выше методике. Разница между первым и вторым исследования­ми показывает величину фруктолиза.

Лимонная кислота образуется в пред­стательной железе. В норме концентра­ция лимонной кислоты в семенной жид­кости может служить своеобразным «андрологическим эквивалентом» эндо­кринной функции яичек. Концентрация лимонной кислоты в эякуляте служит также показателем функционального состояния предстательной железы. В норме концентрация лимонной кислоты в семенной жидкости колеблется от 20 до 30 ммоль/л. При простатите кон­центрация лимонной кислоты может значительно уменьшаться.

Ход определения. Определение лимонной кис­лоты начинают с осаждения белков. В колбочке на 25—50 мл или в широкой сахарной пробирке к 0,4 мл эякулята добавляют 7,6 мл дистиллиро­ванной воды и 4 мл 60 % трихлоруксусной кис­лоты, встряхивают в течение 10 мин. При необ­ходимости колбочку с содержимым можно оста­вить при комнатной температуре до следующего дня. Смесь фильтруют. Фильтрат должен быть прозрачным. К 3 мл фильтрата добавляют 1 мл 15 н. раствора серной кислоты; 0,8 мл 0,3 M калия перманганата; 0,2 мл 1 M калия бромида, тща­тельно перемешивают и оставляют на 15 мин в вытяжном шкафу. Затем избыток калия перман­ганата удаляют прибавлением 0,5 мл 1,5 M нат­рия нитрата и в полученную бесцветную жидкость для освобождения от избытка натрия нитрата доливают 0,5 мл 2 M раствора мочевины. Обес­цвеченные пробы переводят в делительные во­ронки. Туда же вливают 10 мл петролейного эфира или гексана. При встряхивании в течение 1 мин экстрагируют пентабром-ацетон — продукт окисления лимонной кислоты. Нижний слой сли­вают и также при встряхивании реакционную смесь промывают 5 и 3 мл дистиллированной воды. В промытый петролейный эфир добавляют 5 мл реактива из натрия сульфида в этиленглико­ле. После добавления реактива жидкость встря­хивают еще в течение 1 мин. Через 10 мин окра­шенную жидкость сливают и определяют оптиче­скую плотность на ФЭК, используя светофильтр с длиной волны пропускания около 430 нм. Рас­чет производят по калибровочной кривой. Для ее построения из стандартного раствора лимон­ной кислоты берут такие количества, которые содержат от 100 до 500 мкг, разливают в про­бирки по 3 мл. Далее определение лимонной кислоты ведут, как и в фильтрате эякулята после осаждения белков [Базарнова М. А. и др., 1979].

Иммунологические иссле­дования. Выявление антиспермато­зоид ных антител. Сперматогенный эпи­телий хорошо защищен от инфекцион­ных и токсических воздействий гемато- тестикулярным барьером, который на­рушается в исключительных случаях. Повреждение проницаемости или струк­туры этого гематотестикулярного барье­ра, образованного собственной оболоч­кой семенных канальцев и цитоплаз­мой сустентоцитов, играет существен­ную роль в патогенезе аутоиммунного бесплодия.

Антитела у самцов скапливаются в сперматогенном эпителии, нарушая тем самым процессы сперматогенеза. Раз­личают три вида антител: сперматоаг- глютинирующие, сперматоиммобилизи- рующие и сперматогенные. Эти антите­ла вызывают агглютинацию и иммоби­лизацию спермиев, а также деструктив­ные изменения в сперматогенной ткани. Антигены содержатся не только в спер- миях, но и в семенной жидкости. Следо­вательно, сперма может вызвать появ­ление в организме антител не только к спермиям, но и к семенной жидкости.

Определение спермаагглютинирующей актив­ности сывороток крови методом микроспермааг- глютинации [Фраклин, Дюкс, 1984]. 1. Инакти­вация комплемента исследуемой сыворотки нагре­ванием при 56 ^oC в течение 30 мин. 2. Двукратные разведения сыворотки крови изотоническим ра­створом натрия хлорида в объеме 0,5 мл — от 1:2 до 1:256. 3. Доведение концентрации спермиев в эякуляте, используемом в качестве антигена, до 50 ? 1(Я/мл (добавляют изотонический ра­створ натрия хлорида). 4. Добавление антигена суспензии спермиев (0,05 мл) к серийным дву­кратным разведениям сыворотки крови. 5. Инку­бация при 37 ^oC в течение 1 ч. 6. Учет результатов под микроскопом. Реакция положительная при наличии 10 % агглютинированных спермиев и бо­

лее. Отмечается тип агглютинации (хвост к хво­сту, головка к головке или смешанный).

Определение спермагглютинирующей активно­сти сыворотки крови методом макрос пер магглю- тинации [Кибрик С. и др., 1952]. 1. Инактива­ция комплемента исследуемой сыворотки крови при нагревании при 56 ^oC в течение 30 мин. 2. При­готовление антигена. Доведение содержания спермиев до 50? 10⁶/мл путем добавления к исходному количеству половых клеток в эякуляте изотонического раствора натрия хлорида и рав­ного объема 10 % раствора желатина. 3. Дву­кратные разведения исследуемой сыворотки изо­тоническим раствором натрия хлорида в объеме 0,2 мл в преципитационных пробирках — от 1:2 до Г.256. 4. Добавление к разведениям исследуемой сыворотки крови равного объема сперматозоидно­желатиновой смеси. 5. Инкубация при 37 ^oC в те­чение 2 ч. 6. Макроскопический учет результатов реакции. Агглютинация проявляется образова­нием хлопьев в прозрачной среде суспензии. Определяется титр спермагглютинирующей активности.

Определение спермиммобилизирующей актив­ности сыворотки крови [Изоджима С. и др., 1968].

1. Анактивация комплемента исследуемой сыво­ротки нагреванием при 56 ^oC в течение 30 мин.

2. Приготовление антигена. Доведение концентра­ции спермиев до 50? 10⁶/мл (добавляют изото­нический раствор натрия хлорида). 3. Добавление 0,25 мл раствора антигена в присутствии 0,05 мл раствора комплемента — сыворотки крови AB IV группы и без него к 0,25 мл исследуемой сыво­ротки крови. 4. Инкубация при 37 ^oC в течение 1 ч. 5. Оценка реакции, определение содержания (в процентах) подвижных спермиев в каждой пробирке. Уменьшение их количества в исследуе­мой сыворотке крови на 50 % и более в присутст­вии комплемента расценивается как положитель­ная реакция.

Микроагглютинация по Баскину. Полагают, что при половых сношениях происходит резорб­ция специфических ферментов спермиев. Против всосавшихся ферментов в организме женщины образуются антиферменты (ингибиторы), которые подавляют подвижность спермиев мужа. Очевид­но, название реакции микроагглютинации не вер­но, так как никакой агглютинации здесь не про­исходит.

Ход исследования. У обследуемой женщины бе­рут 3—4 мл крови из вены и сразу центрифуги­руют для получения сыворотки. Суспензию спер­миев мужа и другого мужчины с плодовитой спермой (контроль) готовят одинаково. Центри­фугируют и осадок разводят изотоническим ра­створом натрия хлорида, так, чтобы в 1 мл суспен­зии содержалось 20 млн спермиев. Готовят 4 пре­парата на предметных стеклах: 1-й препарат — наносят каплю суспензии спермиев мужа; 2-й препарат — наносят каплю суспензии спермиев другого мужчины; 3-й препарат — наносят каплю сыворотки обследуемой женщины и каплю суспен­зии спермиев мужа; 4-й препарат — наносят каплю сыворотки крови обследуемой- женщины и каплю суспензии спермиев другого мужчины (контроль). Капли перемешивают, покрывают покровными стеклами, которые по краям парафи­нируют и ставят в термостат при температуре 37 ^oC на 6 ч. Через каждые 30 мин определяют подвижность спермиев под микроскопом.

Проба положительна, если в препарате 3 уменьшается процент кинезиса спермиев значи­тельнее, чем в остальных контрольных препара­тах. Чем выше титр иммобилизации ингибирую­щих антител, тем быстрее понизится процент кине­зиса и наступит полная иммобилизация спермиев, тем резче положительная проба и менее вероятно оплодотворение.

Биологические пробы. Проба на совместимость и пенетрационную спо­собность спермиев. Если возникают со­мнения в совместимости шеечной слизи и спермы, то применяют пробу Шувар- ского, модифицированную Гунером.

Обследуемая женщина приходит че­рез 1—2 ч после полового акта, которо­му предшествовало воздержание от по­ловой жизни в течение 4—5 дней. Берут каплю содержимого из шеечного канала и влагалища. При положительной пробе Шуварского — Гунера в шеечной слизи можно определить от 5 до 15 подвижных спермиев и более. Отсутствие спермиев или их подвижности в шеечной слизи указывает на отрицательную пробу. При отрицательной пробе Шуварского- Гунера необходимо поставить пробу Курцрока — Миллера. Эта проба про­водится в срок предполагаемой овуля­ции. Для этого на предметное стекло помещают каплю свежей спермы диа­метром 3 мм и такую же каплю шеечной слизи. Расстояние между каплями должно быть 3 мм. Капли покрывают покровным стеклом. При положитель­ной пробе спермин проникают через границу слизи, при отрицательной — этого явления не наблюдается.

Чтобы выяснить причину отрицатель­ного результата анализа (при исследо­вании эякулята или секрета), пользуют­ся перекрестным пенетрационным те­стом по Буво и Пальмеру. Исследуемый эякулят мужа соединяют с секретом посторонней женщины. Если спермин проникают в этот секрет, то причиной бесплодия являются патологические изменения у жены. Если секрет жены приводится в соприкосновение со спер­мой постороннего мужчины и его спер­мин проникают в этот секрет, то боль­ным является муж. Если оба теста дают

отрицательный результат, то к бесплод­ному браку «причастны» оба супруга, т. е. имеется неполноценность как спер- миев, так и секрета влагалища.

Исследование секрета предстатель­ной железы. При микроскопическом ис­следовании секрета предстательной же­лезы обращают внимание на количество лейкоцитов и лецитиновых зерен в поле зрения. Увеличение количества лейко­цитов (свыше 6—8 в поле зрения) и уменьшение числа лецитиновых зерен характерны для хронического воспале­ния предстательной железы. Секрет сле­дует собирать с помощью массажа предстательной железы после того, как больной помочится, чтобы смыть содер­жимое уретры. При подозрении на урет­рит, если обычным путем получить се­крет не удается, можно произвести исследование с помощью 3-стаканной пробы. Больной мочится в 2 чистых стакана (в первой порции получается смыв из уретры, вторая порция дает представление о наличии воспаления в верхних мочевых путях и мочевом пузы­ре). Третья порция мочи собирается после массажа предстательной железы и будет содержать элементы секрета предстательной железы, попавшие в заднюю часть уретры во время мас­сажа.

Определение характера кристаллиза­ции секрета предстательной железы является одним из методов оценки эндокринной функции яичек.

Методика по И. И. Ильину, Ю. Н. Ковалеву (1971) заключается в следующем. Каплю секре­та предстательной железы наносят на тщательно обезжиренное стекло и высушивают при комнат­ной температуре, затем добавляют каплю изото­нического раствора натрия хлорида и высуши­вают при комнатной температуре повторно, микроскопируют при малом и большом увеличе­нии. Степень нарушения кристаллизации секрета оценивается по А. Н. Демченко (1966). У здоро­вых мужчин репродуктивного возраста кристалли­зация секрета предстательной железы характери­зуется типичным феноменом листа папоротника (3+). Андрогенная недостаточность или нали­чие простатита дают различные степени наруше­ния структуры кристаллов вплоть до их отсутст­вия (2 + ; +; —).

При наличии простатита важное значение для выявления бактериальной флоры имеет посев секрета предстательной железы или третьей пор­ции мочи.

Гормональные исследования. Досто­верным показателем внутрисекреторной функции мужских половых желез яв­ляется определение содержания тесто­стерона и эстрадиола в плазме крови и суточной моче, а также суммарных 17-КС и их фракций. Для изучения па­тогенеза заболевания мужских половых органов большое значение имеет также определение гонадолиберинов (рили- зинг-гормонов) в крови.

Наиболее точными являются радио- иммунологические методы определения гормонов, основанные на конкуренции меченного и немеченного гормонов (ан­тигенов) за связь с антителами. Комп­лекс антиген — антитело преципити- руется в осадок вторым антиглобулино- вым антителом. После измерения радио­активности по калибровочной кривой, построенной на основании стандартов, высчитывается содержание вещества в пробе. По нашим данным, у здоровых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет со­держание ФСГ в крови в среднем со­ставляет (2,44 ÷ 0,26) мгк/л, а Л Г — (2,16÷0,19) мкг/л. Уровень тестосте­рона у мужчин репродуктивного воз­раста достигает в среднем (4,9 ÷ ÷0,38) мкг/л, а эстрадиола— (27,5 ÷ ÷0,13) мкг/л.

Определение общего количества со­держащихся в моче 17-КС может иметь некоторое диагностическое значение при оценке резервной функции яичек. Схема проведения пробы H. Т. Старко­вой заключается в следующем.

В течение 2 сут собирают мочу для определе­ния 17-КС. Затем больному вводят внутри­мышечно в течение 7 дней по 1 500 ЕД хорио­нического гонадотропина, а в 2 последних дня дают дексаметазон по 3 мг в день для подавле­ния функции коры надпочечников. В 5-е, послед­ние, сутки проведения пробы собирают мочу на определение содержания общих 17-КС. Если суточная экскреция 17-КС после нагрузки хорио- гонином увеличивается более чем на 10 %, а по­сле приема дексаметазона не изменяется, то ре­зервная функция яичек считается удовлетвори­тельной. Выявление резервной функции межуточ­ной ткани яичек и гипоталамо-гипофизарной си­стемы весьма важно при проведении стимули­рующей терапии, поскольку гормональная сти­муляция без достаточной резервной функции половых желез противопоказана. В настоящее время эта проба имеет лишь историческое значе­ние, так как резервную функцию яичек более

точно можно определить по возрастанию уровня тестостерона после стимуляции яичек хориони­ческим гонадотропином. В последние годы для определения резервной функции гипофиза и гипо­таламуса используются пробы с прогестинами и рилизинг-гормонами.

Биопсия яичек. Гистологическое ис­следование биоптата яичек дает воз­можность определить степень патологи­ческого процесса или дегенеративных изменений в нем, способность гермина­тивного эпителия к регенерации и су­дить о состоянии межуточной ткани, характеризующей эндокринную актив­ность яичек (рис. 78). Она позволяет проводить дифференциальную диагно­стику между обтурационной и необтура­ционной формой аспермии и решить во­прос о показаниях к оперативному лече­нию стерильности. Биопсия показана больным с аспермией и нормально раз­витыми яичками. Применяется откры­тая биопсия яичка. Она проводится в амбулаторных условиях с соблюде­нием всех правил асептики. Ассистент двумя руками прижимает яичко к коже мошонки. Под местной инфильтрацион­ной анестезией производят разрез кожи мошонки длиной 2,5 см и оболочек до появления в разрезе белочной оболочки яичка. Последнюю вскрывают лезвием бритвы на протяжении 0,5—0,6 см. Вы­бухающую паренхиму яичка иссекают с частью белочной оболочки. Образо­вавшийся небольшой дефект ушивают 1—2 тонкими кетгутовыми швами. Та­кие же швы накладывают на оболочку яичка и кожу мошонки.

Для гистологического исследования кусочки ткани фиксируют фиксатором Ценкера, Буэна или нейтральным фор­малином, заключают в парафин, и срезы толщиной в 4—5 мкм окрашивают гема­токсилином или эозином.

При секреторном бесплодии наблюда­ется картина сперматогенеза на одном из этапов или же его отсутствие. У неко­торых больных, несмотря на наличие анатомически неизмененных яичек и полное отсутствие клинических данных, обнаруживается хронический орхит. Сперматогенез в большинстве каналь­цев заторможен на различных этапах, местами определяются гибель и оттор­жение в просвет клеток семенного эпи­телия, уменьшение количества сперма- тогоний, картина интратубулярной «уборки» мертвых сперматогенных кле­ток путем фагоцитоза. В значительной части канальцев определяются гиали- низация базальных мембран, интрату- булярный и перитубулярный склероз. У больных с экскреторно-обтурацион­ным нарушением оплодотворяющей способности в биопсийном материале обычно обнаруживаются все стадии сперматогенеза. Это дает возможность решить вопрос о показаниях к оператив­ному лечению, заключающемуся в реви­зии и пластике семявыносящих про­токов.

При гистологическом исследовании обращают внимание на межуточную ткань. Увеличение или уменьшение клеток Лейдига в размерах, изменение их формы (они становятся овальными или круглыми), уменьшение зернисто­сти, посветление цитоплазмы, появле­ние в ней большого количества вакуолей (пенистая цитоплазма) являются при­знаками снижения их функциональной активности.

Генитография. Комбинированное рентгенологическое исследование се­мявыносящих путей (семенного пузырь­ка, семявыносящего протока и придатка яичка) носит название генитографии (рис. 79). Она позволяет установить уровень сужения или облитерации семя­выносящего протока, а также состоя­ние начального отдела семявыносящего протока, хвоста придатка, семенных пузырьков. Активный воспалительный процесс мочеиспускательного канала и добавочных половых желез является противопоказанием для проведения это­го вида исследования. Генитографию производят под местной анестезией пу­тем пункции семявыносящего протока, извлеченного из небольшого разреза у корня мошонки. В просвет семявынося­щего протока вводят 2 иглы с затуплен-

78. Гистологическая картина (? 400). a — нормальная гистологическая картина (зрелые сперматозоиды в просвете канальцев); б — герми­нальная аплазия (генеративный зпителий отсутству­ет); в — картина торможения сперматогенеза на стадии сперматид.

79. Генитография яичек.

а — односторонняя; б — двусторонняя.

ными концами в тестипетальном и урет- ропетальном направлениях. Для иссле­дования применяют водорастворимые контрастирующие вещества. Генитогра- фия нередко осложняется воспалитель­ным процессом или рубцовым суже­нием семявыносящего протока и поэто­му должна проводиться по строгим показаниям.

При оценке эякулята основными кри­териями оплодотворяющей способности его являются: количество спермиев в 1 мл, процент активно подвижных и морфологически нормальных форм (табл. 5).

Указанные нарушения сперматогене­за редко встречаются в чистом виде (олигозооспермия, астенозооспермия,

ТАБЛИЦА 5

Характеристика эякулята

тератозооспермия). Чаще наблюдается их сочетание в виде олиготератоастено- зооспермии, что еще больше ухудшает оплодотворяющие свойства спермиев. Следует также отметить, что наличие агглютинации спермиев также отрица­тельно сказывается на качестве эякуля­та. При наличии нормозооспермии в бесплодном браке и отсутствии патоло­гических изменений у жены следует проводить пробы на резистентность, дыхательную и пенетрационную спо­собность спермиев.

Возможны следующие заключения: 1) плодовитость нормальная (нормо- зооспермия); 2) абсолютное бесплодие (некроспермия, азооспермия, аспермия); 3) относительное бесплодие (при несо­вместимости цервикального секрета и спермы); 4) плодовитость пониженная.

После исследования состояния спер­матогенеза, определения патоспермии и эндокринологической картины следует установить клинический диагноз, кото­рый определит характер лечебных меро­приятий.