Клинические аспекты женского и мужского бесплодия

Повышенное внимание к проблеме бесплодия послужило основанием для проведения всесторонних исследований с целью выявления факторов, оказывающих влияние на репродуктивную систему, разработки прогностических моделей применения тех или иных методик лечения, призванных повысить качество лечения бесплодия.

В зависимости от формы бесплодия возможно применение различных методик ВРТ [44]. Благодаря развитию медицинских диагностических технологий сегодня почти не встречается идиопатическое бесплодие, на долю которого все же приходится от 4 до 8% пар [45]. Многообразные формы бесплодия определяются сложно устроенной репродуктивной системой человека.

Трубно-перитонеальный фактор - изменение проходимости и/или функциональной активности маточных труб с развитием спаечного процесса, является преобладающим фактором женского бесплодия, на долю которого, по данным различных исследований, приходится от 40 до 74% случаев [46, 47]. Факторами риска развития данной формы бесплодия являются ИППП, а также хирургические вмешательства на органах брюшной полости. Трубно- перитонеальное бесплодие при ИППП возникает вследствие сальпингитов, обусловленных гонококковой, хламидийной инфекциями, туберкулезом придатков. Также возможно формирование трубного фактора бесплодия при анатомо-функциональных изменениях, эндометриозе.

При оперативном вмешательстве в той или иной степени имеет место травматизация брюшины, которая отвечает на повреждение экссудацией, воспалительной реакцией и, следовательно, отложением фибрина, что приводит к формированию спаек [47, 48]. Современные медицинские технологии, направленные на восстановление проходимости маточных труб, в том числе и пластические операции, дают кратковременный эффект и не могут восстановить функциональную активность маточной трубы. Таким

образом, оперативное вмешательство вновь приводит к формированию спаечного процесса, реокклюзии маточных труб, уменьшая эффективность хирургического лечения [48, 26].

Наличие гидросальпинксов также негативным образом отражается на результатах программ ВРТ, но оперативное лечение во многих случаях повышает вероятность наступления беременности [50].

При подозрении на трубно-перитонеальный генез бесплодия пациентам показана лапароскопия, хромосальпингоскопия, другие методы исследования проходимости маточных труб. К эндоскопии также прибегают при неэффективной гормональной терапии в течение года [12, 46]. После лапароскопии рекомендуют 6 циклов естественного зачатия, потом прибегают к ЭКО.

Необходимо отметить, что при амбулаторном лечении бесплодия любая консервативная терапия не должна длиться более 2 лет. Если в течение этого времени сохраняются нарушения репродуктивной функции, целесообразно рекомендовать супружеской паре обратиться в центр ВРТ [44]. Данная тактика еще объясняется тем, что возрастной фактор, начиная с 35 лет, оказывает неблагоприятное влияние на исходы лечения с помощью ВРТ. При отсутствии беременности в течение 6 месяцев после хирургического лечения целесообразно использовать индукторы овуляции в течение 4-6 циклов. Общая продолжительность лечения хирургическим и консервативным способом не должна превышать 2 лет, после чего при сохранении нарушений репродуктивной функции следует направлять пациентов на лечение методами ВРТ [44].

Бесплодие эндокринного генеза целесообразно рассматривать как комплексную проблему, поскольку данная патология может обусловливаться нарушениями на уровне гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, надпочечников, щитовидной железы, функции печени. По данным различных

исследователей, эндокринное бесплодие может составлять до 40% от всех форм бесплодия [22, 44]. В его основе лежит хроническая ановуляция, которая может наблюдаться при синдроме поликистозных яичников, гиперпролактинемии, гиперандрогении как яичникового, так и надпочечникового генеза, а также при преждевременном истощении яичников, резистентных яичниках, при возрастных изменениях.

Немаловажной причиной бесплодия (до 25%) может являться недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, что приводит к нарушению функции эндометрия, невынашиванию беременности. Кроме того, ановуляция и нарушения второй фазы цикла наблюдаются при гиперандрогении, гиперпролактинемии, хронических сальпингоофоритах, патологии щитовидной железы. Наличие общего рилизинг-гормона у пролактина и тиреотропного гормона (ТТГ) объясняет комплексность проблемы бесплодия при гиперпролактинемии.

При эндокринном бесплодии и отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 1 года, целесообразно проведение лапароскопии для резекции яичников при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) и для исключения трубно-перитонеального фактора [12, 3]. У пациенток с СПКЯ альтернативой восстановления фертильности является ЭКО. Данная методика может рассматриваться как метод выбора при сочетании СПКЯ и трубно-перитонеальным, мужским факторами у пациенток старше 38 лет.

Ответ яичников на стимуляцию оценивается как плохой, если при применении традиционной схемы стимуляции в цикле в рост вступают менее

3 фолликулов, или в результате стимуляции получают три и менее яйцеклетки. В исследовании у женщин в возрасте от 40 лет было показано, что применение больших доз препаратов для стимуляции позволяет добиться хорошего ответа яичников, и кумулятивная частота наступления беременности не отличается от такой у пациенток с нормальным ответом яичников на стимуляцию [51]. Многие факторы, в том числе возраст,

генетическая предрасположенность к преждевременному старению яичников, хирургические вмешательства на придатках, а также курение, ВЗОМТ, короткий менструальный цикл и кистозные образования могут быть причиной плохого ответа яичников на стимуляцию [52].

Большую трудность составляют синдромы раннего истощения яичников и резистентных яичников, поскольку стимуляция овуляции либо не дает желаемого эффекта, либо противопоказана. Для данной патологии единственной возможностью рождения ребенка становятся методики ВРТ, а именно программы с донорской яйцеклеткой на фоне гормональной поддержки.

Маточный фактор бесплодия связан с патологическими состояниями мио- и эндометрия, пороками развития матки и воспалительными заболеваниями. Восстановление фертильности после оперативного лечения миомы ограничивается 2 годами с учетом попыток с применением индукции овуляции, при отсутствии беременности показано применение ВРТ. Пациенткам старше 38 лет целесообразно отвести на естественное зачатие не более 6 месяцев [53].

Причины патологии эндометрия – это гормональные нарушения, как правило, с преобладанием эстрогенемии, воспалительные процессы с процессом пролиферации и травмы функционального и базального слоев эндометрия после оперативных вмешательств [54, 119]. В случае внутриматочных синехий в полости матки после проведения гистероскопии и эстроген-гестагенной терапии показано лечение бесплодия с помощью ЭКО. Во многих исследованиях показано, что у 26-50% пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе имеется внутриматочная патология, и гистероксопия является прогностическим фактором исхода программ ВРТ у таких пациенток [55]. Установлено, что определенные методики гистероскопии значительно повышают процент наступления беременности у таких больных [56].

В диагностике внутриматочной патологии широко распространена ультразвуковая диагностика. Так, при введении анэхогенного контрастного вещества в 100% случаев отчетливо визуализируются стенки матки, а также возможно определить направление роста миоматозных узлов [57].

У женщин с бесплодием и невынашиванием отмечается повышенная частота хронического эндометрита, которая составляет до 70% [22]. Хронический эндометрит, по данным Шуршалиной А.В., - единственная достоверно установленная причина бесплодия у 18,8% обследованных женщин и причина невынашивания беременности - у 52,1% женщин [6]. Распространенность эндометрита связана с применением внутриматочных средств (ВМС), различных внутриматочных вмешательств, а также с наличием инфекционного фактора. Стертые формы хронического эндометрита связаны с персистенцией вирусной или бактериальной инфекции, устойчивой к медикаментозной терапии [7].

При данной патологии имеет место нарушение процессов пролиферации клеток эндометрия, интенсифицируются процессы замещения соединительной тканью, преобладают медиаторы воспаления, изменяется чувствительность рецепторного аппарата эндометрия. На сегодняшний день считается, что причиной хронического эндометрита является персистирующее повреждение тканей, которое развивается в результате активации цепочки патологических реакций, нарушающих адекватную трансформацию эндометрия, что приводит к бесплодию и невынашиванию, неудачным исходам программ ВРТ [58, 6].

Отдельную группу составляют пациенты с бесплодием, обусловленным эндометриозом. Подход к лечению бесплодия при наружном генитальном эндометриозе состоит в попытке восстановить фертильность как хирургическим, так и гормональным методами. При отсутствии беременности в течение 1-2 лет такой терапии рекомендуются ВРТ. Пациенткам старше 38 лет при внутреннем и ретроцервикальном эндометриозе, перитонеальном эндометриозе IV степени показано

проведение лечения методами ВРТ уже на первых этапах [44]. При эндометриоидных кистах яичников показано оперативное лечение с последующей терапией агонистами гонадотропин рилизинг гормона (ГнРГ), далее лечение в отделении ВРТ. При рецидивирующих эндометриоидных кистах целесообразно воздержаться от терапии агонистами и обратиться к ЭКО [53].

Шеечный фактор женского бесплодия характеризуется анатомическими и функциональными изменениями шейки матки, которые приводят к нарушению движения сперматозоидов. Изменения шеечной слизи могут объясняться недостаточным влиянием эстрогенов или инфекциями, хроническим воспалительным процессом, хирургическим лечением шейки в анамнезе [59].

За последние 20 лет успех применения ЭКО в лечении бесплодия неясного генеза значительно возрос, в то время как результаты внутриматочной инсеминации (ВМИ) практически стабильны и зачастую связаны с наступлением многоплодной беременности [60]. В исследовании FASTT проводилось сравнение стандартной методики лечения бесплодия неясного генеза методом ВМИ (3 цикла стимуляции кломифеном цитратом+ ВМИ, затем 3 цикла стимуляции ФСГ+ВМИ, затем 6 попыток ЭКО) с модифицированной методикой, в которой исключен этап применения ФСГ+ВМИ. Было установлено, что модифицированная методика позволяет добиться наступления беременности в более короткие сроки с сохранением

кумулятивной частоты наступления беременности при уменьшении количества лечебных циклов, что экономически более оправдано [60]. В то же время, в исследовании FORT-T женщинам в возрасте 38-42 лет сразу проводилось лечение методом ЭКО, что значительно увеличило частоту наступления беременности по сравнению с применением кломифена цитрата или ФСГ и ВМИ [61].

С практической точки зрения, тактика определяется в зависимости от возраста пациентки: до 35 лет и старше 35 лет. У пациенток моложе 35 и с проходимыми маточными трубами проводят 3 цикла, так называемого, естественного зачатия, и в случае отсутствия беременности в течение 3 циклов супругам дают шанс на естественное зачатие на фоне легкой стимуляции яичников [53]. При отсутствии беременности рекомендуют 3 попытки инсеминации на фоне стимуляции гонадотропинами, если беременности не наступает, целесообразнее обратиться к методам ВРТ.

Отдельную проблему представляет собой мужское бесплодие, вызванное как органической и функциональной патологией, так и генетической патологией. Различными исследователями было показано, что мужчины с тяжелыми формами бесплодия и нормальным кариотипом имеют генетические дефекты половых клеток, и согласно обзору ESHRE (Европейского общества репродукции человека и эмбриологии) имеется прямая связь между количеством сперматозоидов в эякуляте и встречаемостью хромосомных аномалий [62].

В структуре бесплодия мужской фактор, по некоторым данным, составляет до 50%, женский - 45-50% [63, 64]. Исследование фертильности мужчин должны проводиться в соответствии с «Руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействию сперматозоидов с цервикальной слизью» (2010).

Наиболее удобно на практике анализировать эякулят, который является основным показателем фертильности у мужчины. При отклонении спермограммы от нормы рекомендуется повторить анализ несколько раз в

течение 4-12 недель, поскольку цикл сперматогенеза у здорового мужчины продолжается около 72 дней. Учитывается спермограмма с лучшими показателями. Морфологическая оценка проводится в соответствии с критериями Крюгера, причем норма, в соответствии с новыми параметрами, - наличие 4% морфологически нормальных форм сперматозоидов.

Изучение показателей спермограммы за последние 10 лет свидетельствует о наблюдающемся снижении числа сперматозоидов в эякуляте и ухудшении показателей спермы [65]. Этиологические причины, обуславливающие снижение качества спермы, не выяснены, хотя предполагается, что изменение образа жизни и факторы окружающей среды оказывают неблагоприятное влияние. Данный факт в 2010 г. послужил причиной очередного пересмотра нормативных значений спермограммы Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). Спермограмма считается нормальной, если ее показатели соответствуют данным, приведенным в таблице 1 [65].

Особую группу пациентов составляют мужчины с обструктивной азооспермией, связанной с врожденным отсутствием семявыносящих протоков или перенесенными воспалительными заболеваниями (до 29% случаев азооспермии), оперативными вмешательствами по поводу паховых грыж [66], экскреторной азооспермией, обусловленной в 70% случаев генетическими мутациями, характерными для муковисцидоза [63].

Значительный процент мужского бесплодия связан с инфекционно- воспалительными заболеваниями [63, 67]. Кроме того, на качество спермы значительное влияние оказывает варикозное расширение вен семенного канатика, которое встречается у 10-16% мужского населения [63, 67].

Эндокринная патология - один из важнейших факторов, определяющих нарушения мужской половой сферы, встречающийся в 0,6 -30% случаев [63]. По данным Тер-Аванесова у пациентов, страдающих бесплодием, частота выявления эндокринопатий составляет от 35до 55% [67]. У многих исследователей нет единого мнения в отношении позднего репродуктивного

возраста у мужчин: одни исследователи полагают, что возраст оказывает существенное влияние на исходы программ ВРТ, другие - не находят таких связей [68]. На качество спермы существенное влияние оказывают генетические особенности, вредные факторы окружающей среды, вредные привычки, пищевые пристрастия и профессиональные вредности [69, 70, 71, 63, 67]. В случае обструктивной азооспермии, обусловленной различными факторами, возможно получение сперматозоидов путем пункции яичка (TESE).

Наличие мужского фактора бесплодия является показанием к ИКСИ, что существенно повышает частоту оплодотворения и наступления беременности, по сравнению с ЭКО. В данной методике отбор сперматозоидов базируется на их морфологической оценке. В случаях тяжелого мужского бесплодия при неудачных попытках ИКСИ прибегают к более сложным методикам. Модифицированный вариант ИКСИ – ИМСИ, при котором используется оптика с высокой разрешающей способностью, разработан специально для того, чтобы отобрать морфологически качественные сперматозоиды для введения в цитоплазму яйцеклетки. По некоторым данным, при переносе эмбрионов в полость матки на стадии бластоцисты или морулы большая частота имплантаций и наступления беременности на цикл отмечается в группах пациентов, получающих лечение методом ИМСИ, по сравнению с методикой ИКСИ (17,1% против 6,8%; 25,0% против 8,1%, соответственно), хотя разница статистически недостоверна [72]. Некоторые авторы сообщают, что при изучении исходов программ ВРТ статистически достоверных различий при применении методов ИКСИ и ИМСИ получено не было, как в группе пациентов с мужским бесплодием, так и среди пар с неудачными попытками ИКСИ в анамнезе. Тем не менее, авторы отмечают, что лабораторные и клинические исходы лучше в группе пациентов с мужским фактором бесплодия, которым проводилось лечение методом ИМСИ [73].

Совместное применение методик аспирации сперматозоидов из протоков придатков яичек MESA и ИКСИ при отсутствии сперматозоидов в эякуляте существенно увеличило частоту наступления беременностей при азооспермии (28,8-58,8%) [74]. Применение открытой биопсии тканей яичка и получение сперматозоидов (TESE) дало возможность при получении единичных сперматозоидов получать беременности с помощью ИКСИ. Таким образом, мужчины с тяжелым бесплодием благодаря методикам ВРТ получили возможность иметь своих детей [75].

Опыт врачей, занимающихся проблемой бесплодия, показывает, что поликлинический этап лечения пациентов с бесплодием различной этиологии затягивается, а сразу в специализированные центры ВРТ обращаются только 1-2% пациентов [76]. Вследствие влияния возрастного критерия репродуктологи рекомендуют выделять меньший период времени для попыток естественного зачатия. Подходы к ведению пациенток с аденомиозом, абсолютным трубным, иммунологическим и мужским факторами бесплодия стандартны и не имеют значительных вариаций. Профилактика бесплодия состоит в своевременной диагностике и лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, профилактике абортов, формировании здорового образа жизни, предоставлении пациентам информации о сохранении репродуктивного здоровья и необходимости своевременной реализации детородной функции.

Таблица № 1. Нормативные показатели спермограммы согласно данным ВОЗ от 2010 г.