4.2. Анализ факторов риска формирования бесплодия

По наличию факторов риска мы сравнили группу здоровых пациенток с наличием родов в анамнезе (группа контроля), в которую вошли 117 пациенток с группой пациенток с бесплодием, которую составили 105 женщин: 44 с первичным бесплодием, 61 – со вторичным бесплодием.

Анализ распределения количественных характеристик пациентов в исследуемых группах на основании теста Колмогорова-Смирнова позволил сделать вывод о том, что рассматриваемые переменные не имели нормального распределения. Следовательно, для статистических расчетов применялись методы непараметрической статистики. Для оценки величины эффекта при применении четырехпольных таблиц сопряженности применялся критерий φ, при многопольных таблицах - критерий V Крамера.

Прямая корреляционная связь для всех типов бесплодия выявлена между заболеванием и следующими переменными: возраст, число абортов, наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоз, поликистозные яичники, истощение яичников, наличие абортов в анамнезе, наличие ИППП, доход семьи.

Остановимся отдельно на некоторых параметрах. Что касается возраста, то у женщин старше 35 лет значительно чаще встречалось бесплодие, что можно объяснить снижением репродуктивного потенциала в данном возрасте, накоплением гинекологической и соматической заболеваемости (r = 0,316; р = 0,001). Доход семьи существенным образом влияет на обращаемость за лечением бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, что связано со значительной стоимостью терапии. К ВРТ чаще обращаются пациенты со средним уровнем доходов и высоким (r = 0,151; р = 0,03), которые могут позволить оплатить циклы ВРТ (пациентки, занимающие руководящие посты, обеспеченные домохозяйки).

При анализе факторов риска выявили, что здоровые женщины почти в 3,2 раза чаще употребляли алкоголь, чем пациентки с бесплодием, причем разница была статистически значима (p =0 ,001, ОШ 3,2, (ДИ 95% 8,61 – 20,4) φ = 0,3), что можно объяснить тем, что пациенты с бесплодием, зная о наличии проблем со здоровьем вели более здоровый образ жизни, отказавшись от вредных привычек.

У пациентов с бесплодием, чаще чем у здоровых женщин встречались поликистозные яичники (ОШ 1,9, p=0,002), эндометриоз (ОШ 1,3, p = 0,008), урогенитальные инфекции (ОШ 1,1; ДИ 95% 1,7-3,1; p = 0,04),

воспалительные заболевания придатков и матки (ОШ 1,9; ДИ 95% 4,0 – 8,9; p

= 0,001), преждевременное истощение яичников (ОШ 1,9; ДИ 95% 2,2-2,5; p

= 0,005), аборты (ОШ 1,6; ДИ 95% 2,8-5,0; p = 0,001).

Поскольку количественные характеристики пациентов в исследуемых группах не имели нормального распределения, для объективной оценки различий по возрастным характеристикам женщин в трех группах был применен непараметрический метод сравнения с определением U-критерия. Медиана возраста женщин в контрольной группе составила 30 лет (интерквартильный интервал 28-34 года), в группе с бесплодием – 34 года (интерквартильный интервал 30-36 лет): при первичном бесплодии медиана возраста составила 31год (28-36 лет), при вторичном – 35 лет (31-37 лет). Представленные данные демонстрируют, что все женщины, включенные в исследование, были репродуктивного возраста (рис. 29).

Рисунок № 29. Распределение возрастных характеристик у женщин в исследуемых группах

Статистически значимых различий между возрастом наступления менархе и первого коитуса у группы контроля и группы пациенток с бесплодием выявлено не было (p=0,3 и р=0,5, соответственно). Статистически значимых различий между возрастом наступления менархе,

начала половой жизни между здоровыми и женщинами с бесплодием выявлено не было (рис. 30 и рис. 31).

Рисунок № 30.

Рисунок № 31. Распределение по возрасту начала половой жизни у женщин в исследуемых группах

В зависимости от типа бесплодия были выявлены некоторые различия в группах, остановимся на них более подробно. При сравнении группы контроля и группы женщин с первичным бесплодием получены следующие результаты. При анализе факторов риска выявили, что здоровые женщины почти в 4 раза чаще употребляли алкоголь 111 (94,9±2%), чем пациентки с

первичным бесплодием 28 (63,6±7,3%), причем разница была статистически

значима (p = 0,001, ОШ 3,8, (ДИ 95% 10,6 – 29,5) φ = 0,4), что можно объяснить тем, что пациенты с бесплодием, зная о наличии проблем со здоровьем вели более здоровый образ жизни, отказавшись от вредных привычек.

Эндометриоз встречался у 11 (25±6,5%) пациенток с первичным бесплодием и 13 (11,1±2,9%) у здоровых женщин, причем риск первичного бесплодия возрастал в 1,1 раза при наличии данного заболевания. (p = 0,027, ОШ 1,09 (ДИ 95% 2,6 - 6,5), φ = 0,2)).

Отметим, что эрозия шейки матки встречалась практически в 2 раза реже у пациенток с первичным бесплодием, чем у здоровых женщин, (25,0±6,5% и 58,1±4,6% и соответственно), (p = 0,001, ОШ 1,9 (ДИ 95% 4,1 -

9,0), φ = 0,3).

Поликистозные яичники достоверно чаще встречались у пациентов с первичным бесплодием, чем у здоровых женщин, наличие данного заболевания увеличивало риск развития первичного бесплодия в 1,6 раз (Хи- квадрат Пирсона = 9,8, p = 0,002, ОШ 1,9, φ = 0,3).

Статистически значимой разницы при анализе таких факторов риска как возраст менархе, наличие миомы матки, полипов и гиперпластических процессов эндометрия и оперативных вмешательств на слизистой матки, кист яичников и оперативных вмешательств на яичниках, дисфункциональных маточных кровотечений, ИППП, воспалительных процессов органов малого таза, нарушений менструального цикла выявлено не было.

С целью статистического изучения связи между явлениями применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Выявлена значимая корреляция между наличием поликистозных яичников и первичным бесплодием (r = 0,247; р = 0,002) и менее значимая между наличием эндометриоза и развитием первичного бесплодия (r = 0,174, р = 0,027).

Как и в случае с пациентками с первичным бесплодием здоровые женщины почти в 2 раза чаще употребляли алкоголь, чем пациентки с первичным бесплодием, причем разница была статистически значима (p = 0,001, ОШ 1,7,

φ = 0,3). При анализе данных по курению среди данных групп пациентов никаких различий выявлено не было.

У пациенток с неразвивающимися беременностями и инструментальным удалением плодного яйца в анамнезе вероятность формирования бесплодия выше в 1,6 раза (p = 0,002, ОШ 1,7 (ДИ 95% 3,8- 9,0), φ = 0,2). Также оперативные вмешательства по поводу внематочных беременностей встречались чаще в группе пациенток со вторичным бесплодием, чем у здоровых женщин (6,6±3,2% и 0,9±0,9%, соответственно). Риск внематочной беременности у женщин со вторичным бесплодием выше в 0,8 раза (p = 0,03, ОШ 1,7, φ = 0,2). Также аналогично, эндометриоз встречался значительно чаще у пациенток со вторичным бесплодием, чем у здоровых (24,6±5,5% и 11,1±2,9%, p = 0,02, φ = 0,2). Аборты отмечены в анамнезе у 52 женщин со вторичным бесплодием (85,2±4,5% пациенток со вторичным бесплодием (p = 0,001, φ = 0,6)).

Урогенитальные инфекции значительно чаще встречались у пациенток со вторичным бесплодием (70,5±5,8%) по сравнению со здоровыми женщинами (53,0±4,6%) (p = 0,02, φ = 0,2), так же как и воспалительные заболевания придатков (p = 0,001, φ = 0,3).

Отметим, что эрозия шейки матки встречалась реже у пациенток с бесплодием, чем у здоровых женщин (42,6±6,3% и 58,1±4,6% и соответственно), (p = 0,05, φ = 0,2), что можно объяснить гормональным фоном, в то время как поликистозные яичники чаще диагностировали у пациенток с вторичным нарушением репродуктивной функции (p = 0,001, φ = 0,2).

Статистически значимой разницы при анализе таких факторов риска как наличие миомы матки, полипов и гиперпластических процессов эндометрия и оперативных вмешательств на слизистой матки, кист яичников

и дисфункциональных маточных кровотечений, нарушений менструального цикла выявлено не было.

Выявлена значимая корреляция между наличием поликистозных яичников (r = 0,243; р = 0,001), числом неразвивающихся беременностей в анамнезе (r = 0,234; р = 0,002) и числом абортов (r = 0,586; р = 0,001), наличием воспалительных заболеваний органов малого таза (r = 0,340; р = 0,001), истощением яичников (r = 0,280; р = 0,001) и вторичным бесплодием Менее значимая корреляция определена между наличием эндометриоза, внематочных беременностей в анамнезе и ИППП.

Для прогнозирования вероятности первичного и вторичного бесплодия на основании факторных признаков использовался метод множественного логистического регрессионного анализа. Развитие бесплодия представлено в виде бинарной переменной, где 0 – отсутствие бесплодия, 1 – его наличие.

В качестве возможных предикторных переменных, рассматривались возраст, анамнестические данные: наличие воспалительных заболеваний половых органов, ИППП, эрозии шейки матки, миомы матки, эндометриоза, патологии яичников и, связанных с ними, оперативных вмешательств, наличие в анамнезе родов, самопроизвольных выкидышей, абортов, замерших беременностей. Математически модель логистической регрессии выражает зависимость логарифма шанса (логита) от линейной комбинации факторных переменных. Соответственно вероятность прогнозируемого события может быть выражена через следующее уравнение:

где, р – вероятность прогнозируемого события, е – математическая константа 2,72, b0 –константа модели, b1 – коэффициент при предикторной переменной х1, показывающий изменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменением независимой переменной, n – порядковый номер предиктора, включенного в уравнение.

Предикторы, включенные в уравнения, прошли проверку на коллинеарность и автокорреляцию.

Построение логистической регрессионной модели осуществлялось методом пошагового включения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке коэффициента детерминации Нейджелкерка (значения R2, показывающего долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной).

Проверка значимости модели осуществлялась при помощи критерия χ2.

При значении р0,05 принималась гипотеза о согласованности модели.

Интерпретация параметров логистической регрессии производилась на основе величины exp(b): если коэффициент b положительный, то exp(b) больше 1 и шансы наступления прогнозируемого события возрастают, если коэффициент отрицательный – шансы снижаются.

Чувствительность и специфичность предикторов оценивалась при помощи ROC-анализа. Количественная интерпретация результатов проводилась по ROC-кривым с оценкой показателя AUC (Area under ROC curve – площадь под ROC-кривой).

Для вероятности первичного бесплодия получена логистическая регрессионная модель, выраженная следующим уравнением:

где

р – вероятность первичного бесплодия,

х1 - наличие эндометриоза (есть -1, нет - 0) (b1= 1,985),

х2 - резекция (коагуляция яичников) в анамнезе (есть -1, нет - 0) (b2= - 2,397),

х3 - наличие эрозии шейки матки (есть -1, нет - 0) (b3= - 1,689),

х4 - наличие поликистоза яичников (есть -1, нет - 0) (b4= 2,945), константа b0 = - 0,583.

Модель является статистически значимой. Значимость модели на четвертом шаге включения предикторов соответствовала р