Клінічна діагностика підшкірних розривів ахіллова сухожилка.

Підшкірні розриви ахіллова сухожилка є тяжкою травмою опорно-рухового апарату, при якій зменшується фізіологічне натяжіння триголового м’яза, що і призводить до грубих функціональних порушень нижньої кінцівки, зниження працездатності, а інколи і інвалідізації.

Слід сказати, що до свого часу окремі автори розглядають можливість часткового розриву ахіллова сухожилка, хоча більшість вважають неможливим такий вид пошкодження.

Наші операційні спостереження дають підстави стверджувати, що часткових розривів ахіллова сухожилка не буває. В зв’язку з тим ми проаналізували рівень розриву сухожилка. На Рис. 3.1 наведена частота розривів ахіллова сухожилка в залежності від локалізації.

____ 2 (1Д%)

і----- 111 (91.7%)

>4------ 8 (6,6%)

Рис. 3.1 Схема локалізації розривів ахіллова сухожилка.

Як свідчать дані схеми 111 (91,7%) пацієнтів мали розрив власне сухожилка на протязі, 8 (6;6%) - на місці прикріплення до п’яткового бугра і лише у 2 (1,7%) пацієнтів сухожилок розірвався на місці переходу в триголовий м’яз.

Клінічна картина ПРАС залежить від строку після пошкодження. Тому ми вивчили терміни госпіталізації. Аналізуючи власні клінічні спостереження ми установили, що із загального числа оперованих 44,6% було госпіталізовано у строки більше двох тижнів після травми, а більше місяця із них склали 2/3.

Ми вважаємо, що причину запізненої госпіталізації можна пояснити наступними обставинами. По-перше, не всі хірурги і навіть травматологи досить чітко оцінюють важливість пошкодження ахіллова сухожилка і його впливу на загальний стан кінцівки, а по-друге, хірурги і травматологи не завжди достатньо інформовані в симптоматиці. Нарешті, не вірно трактують окремі симптоми навіть відомі. Так, наприклад, лікаря часто вводить в оману збережена можливість підошовного згинання стопи, яке частково компенсується шістьома (крім триголового) м’язами-згиначами стопи.

Слід також відзначити, що найбільш складною є діагностика свіжих підшкірних розривів, яке може маскуватися значним набряком і гематомою. Тому при висвітленні клінічної симптоматики ми дослідили симптоми в ранні (до 3-х діб) і задавнені строки.

При свіжих ПРАС на перший план виступали симптоми, характерні для будь-якого пошкодження в ділянці нижньої

третини гомілки та гомілково-ступневого суглоба, а саме: біль, набряк, крововилив. Перераховані симптоми відзначені у 67 (55,3%) всіх оперованих хворих, причому всіх їх було госпіталізовано в строк від однієї доби до двох тижнів після травми. Біль тривала у всіх пацієнтів до кінця другого тижня після травми і, особливо в першу добу і найбільше на місці розриву.

Крім зазначених в свіжих випадках ПРАС (до двох тижнів) ми виявили наступні симптоми:

- відсутність контуру ахіллова сухожилка;

- западання на місці розриву (відзначається візуально або пальпаторно);

- відсутність підошовного згинання стопи;

- неможливість стояти на пальцях.

Ми вважаємо доцільним перевіряти мануальні симптоми, які підвищують можливість ефекту клінічної діагностики, а саме симптоми Пірогова, Томпсона, О’Брайна, "силового навантаження", Черкасової.

Симптом Пірогова (67 хворих) визначається в положенні хворого на животі, при чому стопи спущені з кушетки. При спробі активного напруження триголового м’яза відсутнє його контурування на пошкодженій кінцівці.

Симтом Томпсона (67 хворих) виявляється при стисканні триголового м’яза рукою дослідника, причому стопа приймає положення підошовного згинання. На боці пошкодження стопа не реагує і залишається на місці.

Симптом О’Брайна - голковий тест - (67 хворих)

перевіряються таким чином. Ін’єкційну голку вводять в передбачуване місце розриву або в триголовий м’яз. Дослідник зміщує стопу в положення тильного згинання: при розриві сухожилка голка не відхиляється; при непошкодженому сухожилку відхиляється під кутом.

.. " Т’-... —твг’П

Симптом "силового навантаження" (59 хворих) визначається шляхом перевірки активного підошовного згинання з обох боків. При цьому на пошкодженому боці рука дослідника відчуває значне послаблення згинання.

Симптом Черкасової полягає в застосуванні електричного струму для скорочення м’яза. Ми вважаємо недоцільним використовувати вищеназваний симптом.

В процесі проведення дослідження ми виявили ще два симптоми, характерні для свіжих ПРАС.

На 10-12 день, коли пацієнт починає ходити, ми звернули увагу на те, що крім кульгавості має місце відсутність перекату із п’яти на пальці. Цей симптом виявлений у 9 пацієнтів зі свіжими пошкодженнями сухожилка.

Другим симптомом, який ми встановили у 56 хворих є відсутність або значне зменшення шкіряних складок по задній поверхні гомілки в положенні підошовного згинання.

При задавнених (54 хворих) ПРАС (від 3-4 тижнів і більше) симптоматика змінювалась, хоча деякі симптоми свіжого пошкодження визначались. Так ми відзначили кульгавість, неможливість стояти на пальцях, порушення перекату із п’яти на пальці, слабість триголового м’яза (симптоми Пирогова, Томпсона).

Разом із тим, у задавнені строки визначаються і інші відомі симптоми;

- гіпотрофія триголового м’яза (54 пацієнта),

- поява тяжа, імітуючого сухожилок на місці розриву (47 хворих),

- подовження ахіллова сухожилка (47 хворих),

- збільшення рухів у бік тильного згинання стопи (41 хворий).

Узагальнюючи підрозділ слід сказати, що у випадках ПРАС є достатньо об’єктивних симптомів, характерних для свіжих і задавнених пошкоджень і використання яких в повній мірі може дати інформацію про наявність розриву.

Разом із тим є певні труднощі у виявленні точного місця пошкодження і особливо його характеру. В зв’язку із цим ми вирішили провести дослідження ефективності інструментальних методів з метою покращання діагностики підшкірних розривів ахіллова сухожилка.

3.2