Глава 5. Клінічна картина

Пневмонія проявляється такими основними синдромами (Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1984; Регеда М.С., 2000).

1) Синдром загальних запальних змін (відчуття гарячки, остуди, підвищення температури тіла, зміни з боку крові - лейкоцитоз із зсувом уліво, прискорення ШОЕ, збільшення альфа-2-глобулінів, поява С-реактивного протеїну).

2) Синдром запальних змін легеневої тканини (поява кашлю та харкотиння, укорочення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння і бронхофонії, зміна частоти й характеру дихання, виникнення крепітації та вологих хрипів, характерні рентгенологічні зміни).

3) Синдром змін з боку інших органів і систем (зміни з боку серцево- судинної системи, травного апарату, нирок, нервової системи).

4) Інтоксикаційний синдром (загальна слабість, головний біль, задишка, серцебиття, біль у м'язах, блідість шкіри, зниження апетиту).

Клінічні варіанти перебігу

В даний час досить часто зустрічаються малосимптомні форми захворювання. Розрізняють в залежності від клінічних та рентгенологічних проявів три варіанти малосимптомних пневмоній: клінічний, рентгенологічний, змішаний (Окороков А.Н., 2001).

Клінічний варіант характеризується наявністю легеневих (кашель, біль у грудній клітці під час дихання, вогнища крепітації і дрібноміхурцеві хрипи) і позалегеневих проявів (підвищення температури тіла, синдром інтоксикації, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ). В цей же час легеневий запальний інфільтрат не виявляється за допомогою рентгенологічного дослідження легень. Це зумовлено тим, що вогнища легеневої інфільтрації, не дивлячись на поширеність, невеликі і ексудація в альвеолярну тканину виражена недостатньо. Усе вищезазначене свідчить про те, що звичайна рентгенографія легень не виявляє пневмонії. Проте використання комп’ютерної томографії дозволяє зареєструвати вогнищеву запальну інфільтрацію легень. Даний клінічний варіант малосимптомної пневмонії можна назвати також рентген негативним.

Рентгенологічний варіант характеризується слабо вираженими клінічними проявами або навіть їх відсутністю, проте є чітка рентгенологічна картина запальної інфільтрації в легенях. Основними скаргами є: загальна слабість, зниження працездатності, пітливість, головний біль. Крім цього, більш суттєве значення для діагностики захворювання має кашель з виділенням харкотиння, біль у грудній клітці під час дихання. Ці ознаки інколи відсутні або слабо виражені. Фізикальні симптоми легеневого запалення (крепітація, притуплення перкуторного

звуку, дрібновогнищеві хрипи) мають важливе значення, проте вони також не завжди виявляються і основним методом діагностики цього варіанту є рентгенографія легень.

Змішаний варіант малосимптомної пневмонії характеризується слабо вираженими клінічними, лабораторними та рентгенологічними ознаками запалення. Діагностика такого варіанту є важкою, і здебільшого вирішальне значення має застосування комп’ютерної томографії.

Верхньочасткова пневмонія за своїм перебігом є важкою, досить часто спостерігається ураження нервової системи, що може нагадувати клінічну картину менінгіту. Можливий тривалий лихоманковий період. Біль у грудній клітці зазвичай відсутній. Фізикальні ознаки верхньочасткової пневмонії (крепітація, бронхіальне дихання) можуть визначатись лише в глибоко у підпахвовій впадині, особливо в лежачому положенні на ураженому боці. Рентгенологічне дослідження виявляє запальну інфільтрацію у верхній частці (Окороков А.Н., 2001).

Центральна пневмонія характеризується запальним інфільтратом, який розміщений в прикореневій зоні в ділянці кореня легень і не поширюється на периферію.

Така пневмонія має свої особливості:

а) виражений інтоксикаційний та лабораторний синдром запалення;

б) виражена задишка;

в) відсутність болю у грудній клітці;

г) недостатня вираженість аускультативних ознак запалення;

ґ) значне збільшення під час перкусії кореня легень з відповідного боку;

д) за допомогою рентгенологічного обстеження визначається збільшення кореня легень з ураженого боку, а також прикоренева запальна інфільтрація.

Масивна пневмонія розвивається за умови, коли просвіт великого привідного бронху закривається густим щільним ексудатом.

Абдомінальна форма пневмонії зустрічається найчастіше у дітей. Запальний процес локалізується у нижній частці правої легені. Клінічна картина характеризується гострим початком, високою температурою тіла, кашлем та болями в животі різної локалізації (в ділянці правого підребер’я, правій здухвинній ділянці). При цьому можливе напруження передньої черевної стінки. Таку форму слід диференціювати з гострим апендицитом, холециститом та іншими гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини.

Пневмонія в осіб похилого віку. Майже у 50% випадків пневмонія в

осіб похилого віку закінчується летальним кінцем. Основними клінічними особливостями її є:

- недостатня вираженість фізикальної симптоматики та рентгенологічних проявів пневмонії;

- здебільшого відсутній гострий початок та больовий синдром;

- виражена задишка;

- часті порушення функціонального стану НС (сплутаність свідомості, загальмованість);

- значне погіршення загального стану та зниження фізичної активності хворого;

- загострення та декомпенсація різних супутніх захворювань (цукрового діабету, недостатність кровообігу);

- затяжний перебіг пневмонії;

- тривала субфебрильна лихоманка на ґрунті неярковираженої клінічної симптоматики пневмонії.

Ареактивна пневмонія спостерігається у старечому віці, а також в осіб з тяжкими захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок, у разі тяжкого виснаження. Вона характеризується негострим, поступовим початком, незначним підвищенням температури, вираженою загальною слабістю, анорексією, задишкою, низьким артеріальним тиском. Фізикальні ознаки пневмонії та лабораторні прояви запального процесу виражені нечітко. Діагноз уточнюється за допомогою рентгенологічного дослідження, яке виявляє вогнище запальної інфільтрації у легеневій тканині.

Аспіраційна пневмонія виникає в осіб, які знаходяться без свідомості (алкогольне сп’яніння, кома, інсульт, наркоз). При цьому у нижні дихальні шляхи потрапляють частини їжі, блювотні маси, сторонні тіла, мікрофлора носоглотки. Аспіраційна пневмонія починається з рефлекторного бронхоспазму, сильного кашлю, обличчя синіє, а потім на 1-2 доби появляються симптоми бронхопневмонії та виражена інтоксикація. Часто така пневмонія ускладнюється абсцесом легень.

У загальнійклінічній картині розрізняють три великі групи пневмоній:

1) Пневмонії, які залежать від величини та локалізації запального процесу в легенях. До цієї групи відносяться крупозна, вогнищева, інтерстиціальна пневмонії.

2) Пневмонії, які залежать від умов їх виникнення. Сюди належать внутрішньолікарняна пневмонія, аспіраційна пневмонія, пневмонія у хворих з імунодефіцитом.

3) Вогнищеві пневмонії, які викликані різними видами збудників (пневмококова, стафілококова, вірусна пневмонії; пневмонія, викликана клебсіелою, пневмонії, що зумовлені грамнегативними бактеріями, мікоплазмові пневмонії, пневмонії, викликані легіонелою, пневмоцистні пневмонії, пневмонії, зумовлені грибами).

5.1.