Этиология и патогенез хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.

В зависимости от этиологии заболевания различают риногенные, одонтогенные, травматические и аллергические верхнечелюстные синуситы. Это деление условно, так как верхнечелюстной синусит риногенной этиологии, развившийся на фоне острого респираторного заболевания, может привести к обострению периапикального очага хронической’ одонтогенной инфекции и вторичному инфицированию слизистой оболочки верхнечелюстного синуса [10, 21, 29, 36, 96, 123, 126].

Источником синусита может быть любой леченый зуб верней челюсти, если каналы его корней не запломбированы до верхушечного отверстия. Также причиной одонтогенного гайморита может быть любой частично или полностью разрушенный нелеченный зуб с хроническим периодонтитом в пределах от зуба «мудрости» до клыка.

Одонтогенные верхнечелюстные синуситы, также как и риногенные, вызываются,, в основном, гноеродной инфекцией. Ведущими инфекционными агентами являются гемолитические стрептококки, пневмококки; стафилококки, а так же условно патогенные кишечные бактерии [8; 18, 36^ 95].

Имеются некоторые различия микрофлорьг при разном течении одонтогенного верхнечелюстного синусита. В своих исследованиях острых верхнечелюстных синуситов Mehra Р. обнаруживал преимущественно' однородную бактериальную флору, а при хронических - смешанную. Вместе с тем, является важным факт идентичности микрофлоры полости рта и верхнечелюстных пазух [160, 161].. Частое повреждение и инфицирование верхнечелюстного синуса объясняется анатомической близостью дна верхнечелюстного синуса к верхушкам корней ряда зубов верхней челюсти [71, 93,110,111,170].

Кроме контактного пути распространения инфекции в клинической практике нередко встречаются случаи сообщения ,полости рта с верхнечелюстной пазухой при различных оперативных вмешательствах (удаление зуба, цистэктомия; резекция верхушек жевательных зубов), а также вследствие механических травм, огнестрельных ранений.

защитой йодоформного тампона, однако нередко приходится прибегать к первичному закрытию отверстия при помощи местных тканей [2, 13, 14, 42, 99, 135, 177].

Предрасполагающим фактором одонтогенного верхнечелюстного синусита является наличие околоверхушечного воспалительного процесса. М. И. Азимов и Ф. Б. Ермакова доказали, что существует механизм развития патологического процесса в-верхнечелюстном¹ синусе под влиянием очаговой одонтогенной инфекции, на который указывал И. Г. Лукомский ещё в 1936 году. По мнению Ю. И. Вернадского, такие верхнечелюстные синуситы в большинстве случаев могут быть обратимыми. Однако, накапливающийся при этом в периапикальнойюбласти экссудат может играть роль,неспецифического>раздражителя и аллергена, способного вызвать сенсибилизацию организма и слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, ослабляя местный тканевой иммунитет [4, 11, 50, 61, 126].

Частыми причинами верхнечелюстного синусита являются ошибки в процессе лечения и удаления зубов верхней челюсти, при ортопедической обработке и эндодонтическом лечении - пломбировании каналов корней зубов верхней челюсти. Удаление зуба, оперативное вмешательство в этой области или травма нередко приводят к перфорации нижней и передней стенок верхнечелюстного синуса и возникновению оро-антрального соустья [37, 38, 46, 60, 88, 99, 101, 133, 136, 138, 139, 150].

В ряде случаев одонтогенный гайморит возникает после плановой санации зубов, в результате которой пломбировочный материал проталкивается в полость пазухи по каналу через отверстие в верхушке корня зуба.

Г. В. Кручинский, В. И. Филлипенко считают, что в 2,3% случаев перфорация, возникшая при удалении зуба, является причиной верхнечелюстного синусита, в остальных случаях периапикальные очаги

одонтогенной инфекции или другие причины (инородные тела, опухолевые процессы и др.). В 64,3% возникающая перфорация является следствием воспалительного процесса вокруг корня зуба или в пазухе [55]. По данным В. В.. Лузиной и соавторов'90% одонтогенных синуситов возникает вследствие перфорации стенки верхнечелюстного синуса при удалении зуба или хирургическом вмешательстве на альвеолярном отростке верхней челюсти, а у 10% воспалительный процесс развивается при наличии очага хронической инфекции в близости от верхнечелюстного синуса [59; 60].

По данным литературы, наиболее часто одонтогенными верхнечелюстными синуситами болеют взрослые в возрасте от 21 до 40 лет. Это объясняется возрастной, частотой заболеваемости кариесом. У детей одонтогенный^ синусит встречается* редко (перфорационный практически, не встречается) вследствие неполной пневматизации верхнечелюстных пазух и наличия выраженного слоя губчатой костной ткани, отделяющей дноюинуса от корней 3∖'6ob [44, 83]. Среди причин детского одонтогенного верхнечелюстного синусита можно назвать, периодонтит и его осложнения молочных и постоянных зубов (чаще всего первых моляров), а также одонтогенные кисты молочных и зачатков постоянных зубов (фолликулярные кисты) [106]. Путями распространения инфекции являются гематогенный,, лимфогенный, контактный [3,4,126].

Общность иннервации, кровоснабжения и лимфооттока в области альвеолярного отростка и верхнечелюстного синуса' создает анатомические предпосылки к развитию верхнечелюстного синусита, связанного с патологией зубочелюстной системы [26, 27, 68, 112, 166].

Развитию верхнечелюстного' синусита способствуют факторы общего характера.

патоморфологически отличается от риногенного тем, что гнойно-полипозный тип воспаления верхнечелюстного синуса может наблюдаться при небольшой давности процесса [34, 46, 50, 54, 59, 74, 113, 125, 128, 134, 162].

При одонтогенном верхнечелюстном синусите с прободением дна верхнечелюстного синуса патогистологически выявлены воспалительные вменения слизистой оболочки хронического характера. Эти изменения могут быть обусловлены частыми обострениями воспалительного процесса в области периапикальных очагов у зубов, корни которых прилежат ко дну верхнечелюстного синуса [48, 156, 164]. Наличие патологических

воспалительных процессов в периапикальных тканях клыков, премоляров и моляров верхней челюсти, одонтогенной микрофлоры, развитие сенсибилизации, а также анатомо-топографические взаимоотношения корней зубов верхней челюсти и верхнечелюстного синуса являются основными факторами возникновения одонтогенного верхнечелюстного синусита. По клиническому течению одонтогенные верхнечелюстные синуситы подразделяются на острые, подострые, хронические и обострения хронического [26, 41, 57, 59, 78, 86, 87, 124, 125, 135, 155, 160].

Таким образом, основополагающей причиной одонтогенных гайморитов, в том числе и травматических, являются патологические процессы воспалительно-некротического характера. Анатомо-топографические и физиологические предпосылки, травматическое проведение операции удаления зуба, ошибки эндодонтического лечения зубов, скорее всего, следует считать не причиной, а основными предрасполагающими факторами развития верхнечелюстного синусита [2, 3, 13, 29, 30, 63, 126, 136, 179].

В патогенезе одонтогенного гайморита одним из важных обстоятельств является обтурация естественного соустья с полостью носа и затруднение оттока содержимого из пазухи.

вентиляции пазухи и ее дренирования. При резком нарушении этих функций в полости синуса создается отрицательное давление за счет потребления кислорода слизистой оболочкой. Это приводит к дальнейшему нарастанию отека, расширению вен слизистой оболочки и явлению застоя в них. В результате нарушения вентиляции, давления в верхнечелюстной пазухе, развития гипоксии, гипокапнии, накопления недоокисленных продуктов создаются условия для развития инфекции и глубокого повреждения слизистой оболочки. В дальнейшем изменения наступают в подслизистом слое, появляются пролиферативные процессы. При хроническом: гайморите

начинает реагировать костная . тканы стенок пазухи, которая: подвергается резорбции и может носить характер остеомиелита [73, 75, 79^ 84].

Таким образом, одонтогенный гайморит возникает вследствие инфицирования пазухи со* стороны больных зубов или после врачебных манипуляций в области альвеолярного отростка. Затяжному течению процесса способствует блокада соустья пазухи с полостью носа и нарушение естественных механизмов вентиляции и дренирования пазухи.

1.3