Особенностианатомо-топографического строения верхнечелюстного синуса.
По современным данным, верхнечелюстной синусит является одним из самых распространённых заболеваний среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [7, 53, 73, 75, 86, 112, 136,].
Частота гайморита одонтогенного происхождения, по разным данным, варьирует от 2-6% до 24- 50% среди всех заболеваний околоносовых пазух [85, 86, 87, 94, 95, 103, 124] составляя, примерно, 1/3 (26-33%) воспалительных заболеванийверхнечелюстного синуса. Особенностью одонтогенного инфицирования гайморовой пазухи является нарушение целости ее стенок вследствие механической травмы, либо влияния воспалительно-некротических изменений в периапикальных тканях на слизистую оболочку пазухи [56, 65, 83, ИЗ, 117, 121, 122, 160].
Развитие воспалительного процесса в этой области обусловлено анатомофизиологическим строением верхнечелюстного синуса. Размеры и форма верхнечелюстного синуса отличаются большой индивидуальной и возрастной изменчивостью. Рост пазухи носит скачкообразный характер, что обусловлено временем прорезывания зубов на верхней челюсти [23, 26, 27, 91, 93, 166].
У взрослых верхнечелюстная пазуха является самой большой околоносовой пазухой. По данным Л.И. Свержевского, средний объем синуса равняется 12,1 см3, наибольший объем достигает 18,6 см3, наименьший 2,8 см3 [91]. По данным Т.Г. Робустовой, анатомически разделяют 3 типа верхнечелюстных пазух: пневматический тип, склеротический и
комбинированный [86]. При пневматическом типе размеры пазухи достаточно велики, стенки тонкие, дно вдается в альвеолярный отросток, образуя бухты. Корни больших и малых коренных зубов отделены от дна пазух пластинкой, а иногда имеют непосредственный контакт с выстилающей ее слизистой оболочкой [4, 21, 26, 42, 43].
А. Л. Шнейдер еще в: 1936 году описал 3 типа соотношения- дна верхнечелюстного синуса с корнями зубов верхней челюсти.
Первый тип - 19% случаев корни зубов верхней челюсти располагаются около дна или проникают в верхнечелюстной синус: Второй тип - в 47% верхушки- верхних зубов не доходят до дна верхнечелюстного синуса, толщина костной стенки при этом; составляет от 1 до 13 мм;.Третий тип комбинированный.Aust R.. приводит следующие данные:, наибольший . объем верхнечелюстного синуса, установленный им в ходе анатомо-топографического исследования- на 26 фиксированных трупах - 22,4 см?, пазухам склеротического типа имела средний объем до 5 см3,.пазуха комбинированного типа,- 14,8 см3 [119]. По данным Т.Г. Робустовой размеры трех типов пазух равняются соответственно 18,6, 2,8 и 12,1 см3[86].
В ерхнечелюстная: пазу ха имеет стенки:: верхнюю >(глазничную); нижнюю; переднюю, медиальную1 и заднюю. Для физиологии: пазухи основное1 значение имеет строение медиальной! стенки,. которая делится линией; прикрепления; к ней нижней носовой: раковины на верхне-заднюю и нежне-переднюю части. Верхнезадняя1 часть медиальной? стенки верхнечелюстного- синуса соответствует среднему носовому ходу, где в дупликатуре слизистой; оболочки: заложено выводное: отверстие. Нижне-передняя часть соответствует нижнему носовому ходу. Нижняя стенка верхнечелюстной пазухи,, обращенная к альвеолярному отростку, является.дном пазухи [27, 29, 43].
Известно, что при пневматическом строении пазухи стенки ее истончены, альвеолярный; отросток верхней челюсти уменьшен в размерах по высоте, вследствие чего верхушки корней моляров шли премоляров выстоят В; области дна верхнечелюстной:пазухи в виде «верхушек сосен». Корни зубов отделены от пазухи тонким слоем кости (до 1-2 мм} или они оказываются покрытыми лишь, слизистой оболочкой; Вот почему воспалительный; процесс в периапикальных тканях легко переходит на; слизистую оболочку пазухи, вызывая острую; подострую или хроническую форму развития: одонтогенного гайморита [4, 10, 21, 29, 36, 48, 54, 56, 65, 96, 123, 126].
Средняя величина костной ткани у щечных корней составляет 2,05 -2.92 мм, у небного корня - 2,02 мм. Имеется связь анатомических особенностей верхнечелюстного синуса с возрастом больного.
По данным В.В. Вишнякова в возрасте от 31 года до 40 лет обнаруживаются инволютивные изменения стенок верхнечелюстного синуса, проявляющиеся в появлении остеопороза губчатого вещества под ее дном, до 60 лет наблюдается истончение костных стенок, позже атрофия стенок верхнечелюстного синуса нарастает [26]Согласно данным И. Б. Солдатова в 39% нижняя стенка верхнечелюстного синуса находится на уровне дна полости носа - промежуточный тип, в 18% она располагается выше - склеротический тип и в 43%- ниже дна носовой полости - пневматический тип [95].
Высокое положение стенки синуса характерно для детского возраста, а низкое положение чаще всего наблюдается у взрослых. При последнем варианте, как правило, в пазуху выступают корни маляров на верхней челюсти, что способствует распространению воспалительного процесса на слизистую оболочку синуса [36, 48, 54, 56, 65, 96]. При рентгенологическом обследовании верхушки корней зубов часто проецируются в области дна верхнечелюстного синуса. Но по рентгенограмме часто бывает трудно судить о соотношении дна верхнечелюстного синуса и верхушек корней зубов. Только по контурам периодонтальной щели можно определить, покрыта ли верхушка корня зуба костной тканью [45, 56, 68, 166].
А. Г. Шаргородский в своих исследованиях показал, что верхушки корней зубов верхней челюсти всегда обращены в сторону губчатого слоя кости альвеолярного отростка, а не в полость верхнечелюстного синуса, так как жевательная нагрузка распространяется на кость, а не в пустоту [110]. Данное утверждение опровергает Sandier H.J., который в ходе своих экспериментальных исследований на трупном материале и анализе 235
I
компьютерных томограмм установил, что в 76,3% случаев корни моляров и премоляров верхней челюсти находятся в оси, перпендикулярной плоскости дна верхнечелюстного синуса, без видимого отклонения в щечную или
язычную стороны. В 22,9% случаев, по данным Skoglund L.A., корни зубов> располагаются в непосредственной близости от стенок (передней, задней, дно) верхнечелюстного синуса [71, ПО, 111, 170].
В. И. Синева в своих исследованиях также подтверждает, что верхушка корня всегда отделена от верхнечелюстного синуса слоем костной ткани, толщина которой колеблется от 0,2 до 12 мм [93].
Слизистая оболочка верхнечелюстного синуса является продолжением слизистой оболочки носа, состоит из мерцательного эпителия и включает много слизистых желёз. Нормальная слизистая оболочка верхнечелюстного синуса обладает высокой местной сопротивляемостью к инфекциям, вследствие чего воспаление, возникшее в верхнечелюстном синусе, может бесследно исчезнуть при ликвидации причины [73; 76, 80, 83, 84, 90].
Наличие воздушной полости в теле верхней челюсти имеет большое клиническое значение, так как благодаря этому исключается возможность развития' глубокого остеомиелитического ее поражения, а воспалительный процесс одонтогенного происхождения протекает с картиной поражения^ слизистой оболочки пазухи, практически не отличающийся от риногенного гайморита [75, 76, 98, 100].
1.2