1.6. Методы, используемые для лечения верхнечелюстного синусита, вызванного выведением пломбировочного материала.

За последние годы во многих клиниках нашли широкое применение новые эндодонтические технологии, расширились показания к сохранению зубов с различными деструктивными изменениями в периодонте и альвеоле зуба.

зо

количество осложнений, связанных с выведением пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса [2, 9, 31, 45, 56, 116].

По данным Е. Я. Губайдулиной тесная связь верхушек моляров и премоляров со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи наблюдается в 68% случаев. Это объясняет частоту распространения инфекции на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, перфорации дна верхнечелюстного синуса при удалении зубов и проникновение инородных тел - корней и осколков зубов, инструментов, пломбировочного материала в полость пазухи [37, 38].

Многие авторы отмечают, что при лечении первого и второго моляров, а также премоляров, непосредственно прилегающих ко дну верхнечелюстной пазухи и наиболее часто подвергающихся эндодонтическому лечению, нередко происходит прободение корневым инструментом дна верхнечелюстной пазухи. Однако такое осложнение обычно протекает настолько бессимптомно, что ни больные, ни врачи возникновения и развития этого осложнения не предполагают [45, 56, 136, 147, 150].

М. Baumann еще в 1975 году подробно проанализировал 3775 клинических наблюдений развития одонтогенного верхнечелюстного синусита, возникновение которого, по его данным, в 0,8% случаев было связано с попаданием пломбировочного материала в верхнечелюстной синус [120].

В нашей стране тяжелое внутричерепное осложнение, развившееся в результате обострения хронического синусита вследствие попадания пломбировочного материала при пломбировании зуба, 1981 году описал В. М. Хмелик. В то время это было достаточно редкий вид осложнений. По мере внедрения новых технологий эндодонтического лечения частота осложнений, связанных с этим видом стоматологической помощи, стала возрастать [105].

В 1995 году В. Peric описал клиническую ситуацию обнаружения в верхнечелюстной пазухе эндодонтической корневой иглы. В 1998 году С. Kavanach, J. Taylor сообщают о 2-х случаях проникновения пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху гипохлорида натрия при лечении каналов

зубов с развитием острого верхнечелюстного синусита [147. 165, 176]. В 1999 году P. Mehra приводит клиническое наблюдение, в котором описывает развитие флегмоны орбиты, осложнившей хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит, развившегося в результате проникновения в верхнечелюстную пазуху пломбировочного материала [160, 161]. По данным В. И. Кошель в краевой клинической больнице г. Ставрополя в период 1983 - 1985 гг. описаны два клинических случая одонтогенного гайморита с наличием пломбировочного материала в гайморовых пазухах, осложненных формированием флегмоны орбиты и дальнейшим развитием слепоты на пораженной стороне. Случаи проникновения пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи при эндодонтическом лечении зубов Т. Rozylo, P. Khongkhunthian и С. Hachman расценивают как ятрогенное осложнение [149].

Попытка изучить частоту хронического верхнечелюстного синусита, развившегося в результате попадания пломбировочного материала в полость пазухи при эндодонтическом лечении зубов, была предпринята Ф. И. Шульманом. Согласно результатам проведенного исследования, отчетливо прослеживается тенденция ежегодного увеличения количества пациентов с данным осложнением [53, ИЗ, 114, 115, 116, 117].

Любые манипуляции в области зубов, анатомически связанных с верхнечелюстной пазухой, чаще всего при допущении погрешностей приводят к попаданию инфекции или инородного тела в пазуху верхней челюсти [36, 37].

Некоторые авторы полагали и полагают, что выведение некоторых пломбировочных материалов за верхушку корня зуба способствует

исчезновению очага деструкции костной ткани при хроническом периодонтите и формированию нормальной структуры околоверхушечной костной ткани. Целесообразность выведения «Гидроксиапола», содержащего цинк­эвгеноловую пасту отмечают Г. М. Барер и С. А. Воложина, основываясь на результатах соответствующих клинических наблюдениях [9, 158, 159].

По мнению P. С. Кудзиной, выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба увеличивает сроки восстановления тканей, что может не проявляться рентгенологически [56]. Такие выводы были получены после проведения экспериментального исследования, на щенках, задачей которого было изучение реакции периодонта на различные пломбировочные материалы (цинк-эвгеноловая паста, интрадонт и др.) в зависимости от качества заполнения корневых каналов. Отмечено, что в ранние сроки наблюдения в случае выведения материала всегда имеется зона некротических тканей. По мнению автора, необходимо оптимально проводить заполнение корневого канала до верхушки. Аналогичного мнения придерживаются Ю. М. Максимовский, Е. В. Боровский, О. П. Максимова, А. И. Николаев с соавторами, М. Baumann [20, 21, 63, 64, 71, 120].

Y. Jepel с соавторами изучали свойства эндодонтических материалов, в состав которых вводятся различные дезинфицирующие материалы. Наиболее часто применяемым являлся параформальдегид, который обладает не только выраженными бактерицидными свойствами, но и оказывает некротизирующее действие. При попадании в периапикальные ткани развивался острый медикаментозный периодонтит [145].

Л. А. Григорьянц с соавторами обращают внимание на недопустимость выведения пломбировочного материала за верхушку корня зуба. Это особенно важно при пломбировании каналов моляров и премоляров верхней челюсти. Излишек пломбировочного материала в связи с топографо-анатомическими особенностями верхней челюсти чаще всего локализуется в верхнечелюстном синусе или под слизистой оболочкой пазухи и является причиной развития одонтогенного синусита [31, 32].

В диссертационном. исследовании К. Э. Арутюняна, посвященном верхнечелюстным синуситам, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, впервые создана экспериментальная модель на кроликах, полностью повторяющая условия верхнечелюстном синусе человека. Автор выводил в синус кролика открытым способом эндометазоновую, форфенановую, АРМ (на основе смол) пасты, парафин, (группа контроля), фрагменты титановой проволоки (марка ВТ, размеры: 0,5 х 0,2): В эксперименте, было задействовано 15 кроликов, массой 2100+50 г. по одному животному на точку наблюдения [2]. .

Проведенное К. Э. Арутюняном гистоморфологическое изучение экспериментального'материала у кроликов после введения в верхнечелюстной синус чужеродных материалов: различных корневых паст, а также в-качестве контроля парафина и фрагментов титановой проволоки показало, что в стенках пазухи развивался воспалительный процесс, приобретающий гнойный характер к 90-м суткам наблюдения; Как показало=, проведенное гистоморфологическое исследование тканей стенки верхнечелюстных пазух кроликов, проникновение в них чужеродных материалов вне зависимости от качественных характеристик последних (различных корневых паст и других инородных материалов и тел) вызывало развитие в исследуемых тканевых субстратах воспалительно-альтеративных изменений; протекающих по типу хронического воспалительного процесса, сопровождающегося очаговым повреждением эпителиального пласта, а также структур подэпителиальной соединительнотканной стромы и расположенных в ней желез [2, 27, 63, 163].

Несмотря на высокие требования, предъявляемые к материалам для заполнения^ каналов (биосовместимость, асептичность, сохранение стабильности размеров и др.); все: материалы могут оказывать как механическое, так и химическое раздражающее действие. Реакция слизистой оболочки на инородное тело будет более выражена при наличии в пазухе патологических изменений до момента его попадания в эту область, а также зависит от агрессивности пломбировочного материала [2, 13, 16, 23, 166].

Вместе с тем, проблема адекватного пломбирования корневых каналов продолжает оставаться актуальной. Выведение материала при пломбировании корневых каналов за верхушку в верхнечелюстной синус возможно при несоблюдении правил эндодонтического лечения зубов верхней челюсти: работе без апекслокатора, при погрешностях в определении длины корневого канала и ошибочной интерпретации рентгенограмм и т.д. [20, 21, 84, 136, 147]. По данным различных авторов, почти в 80% случаев каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений развившиеся осложнения (попадание пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса или в нижнечелюстной канал) требуют оперативного лечения непосредственно или .в ближайшее время после эндодонтического лечения [20, 33, 53, 64, 71, 124, 135, 146, 178].

Чтобы избежать осложнений эндодонтического лечения зубов, Ф. И. Шульман настоятельно рекомендует проведение рентгенологического исследования, адекватного анализа рентгенограмм и точное определение длины каналов. По данным автора, из 236 прооперированных пациентов- 15% составили больные с инородными телами в верхнечелюстной пазухе [112, 113]. Одной из предпосылок к перфорации дна верхнечелюстной пазухи и проталкиванию в полость синуса пломбировочного материала являются топографо-анатомические соотношения дна верхнечелюстной пазухи и верхушек малых и больших коренных зубов верхней челюсти.

По результатам наблюдений Л. И. Свержевского, дно верхнечелюстной пазухи располагается над верхушками премоляров и моляров и в 42,8% наблюдений находится ниже уровня дна носовой полости, формируя альвеолярную бухту.

Создается взаимоотношение зубов с дном верхнечелюстной пазухи, по данным А. Л. Шнейдера, такого рода, что в 18% всех случаев корни зубов располагаются у самого дна или проникают в пазуху [112]. По данным В. П.

Воробьева, наибольшее расстояние от дна пазухи до корней зубов следующее: от корней второго и третьего моляров 2,3 мм, от корня первого премоляра 7,6 мм. 30% верхушек корней первых моляров, 45% верхушек корней вторых моляров и 27% верхушек корней- вторых премоляров отстоят от дна пазухи на 0,5 мм и менее. При глубоком дне верхнечелюстной пазухи дно зубных ячеек вдается в синус в виде бугров [27].

Januszewicz и соавторы определяли расстояние между верхушками корней и дном пазухи на 95 выделенных верхних челюстях. Отмечена большая разница в толщине костной пластинки между верхушками различных корней и дном пазухи. В одних случаях толщина костной пластинки оказывалась меньше 0,1 мм (второй¹ и первый моляры), в других достигала 14,8 мм (клык и первый премоляр). Автором установлено также, что во всех препаратах верхушки зубов покрыты костной тканью; достигающей толщины папиросной бумаги [140].

Проведенные антропометрические исследования позволили' установить, что наибольшим является расстояние между дном пазухи и верхушками.корней первого малого коренного зуба, и оно в среднем равно 7,4 мм. Наименьшее расстояние до пазухи наблюдается у первого большого коренного зуба, а средняя величина слоя костной ткани у медиального щечного корня - около 4,5 мм, у дистального щечного - 3,8 мм, у нёбного корня - 2,02 мм. Наличие тонкой костной пластинки между верхушками зубов, обращенных к верхнечелюстной пазухе, создает условия для распространения одонтогенной инфекция, прежде всего, контактным путем. При эндодонтическом лечении тонкая костная пластинка над верхушками зубов может быть повреждена инструментами, вследствие чего пломбировочный материал проникает под слизистую оболочку пазухи или в полость синуса. Такое прободение, благодаря местному иммунитету слизистой оболочки, протекает бессимптомно [2, 3; 47, 30, 47, 81].

Верхнечелюстная^ пазуха выстлана слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки полости носа, однако она очень тонкая (можно сравнить с папиросной бумагой). Являясь мукопериостом, слизистая оболочка очень прочно сращена с подлежащей костью. Слизистая

оболочка пазухи обладает высокой всасывающей способностью, богато снабжена сетью лимфатических сосудов и содержит большое количество желез. Многорядный эпителиальный пласт слизистой оболочки пазухи представлен преимущественно мерцательными цилиндрическими клетками, между которыми располагаются бокаловидные клетки. Среднее количество бокаловидных клеток слизистой оболочки пазухи составляет 9,6 в 1 мм², что несколько выше, чем в слизистой оболочке полости носа [11, 27, 49, 112, 166].

Гистохимическое изучение слизистой оболочки носовой полости и ее околоносовых пазух показало, что в нормальном мерцательном эпителии и секрете, выделяемом бокаловидными клетками, содержится большое количество биологически активных веществ, в том числе ферментов (кислой и щелочной фосфатазы, неспецифической эстеразы, нуклеотидазы). Значительное содержание 5-нуклеотидазы и PHK в базальных клетках эпителия слизистой оболочки является признаком высокой метаболической-активности-[27, 49, 62, 79, 84, 112].

Важная функция мерцательного эпителия - колебательное' движение ресничек - связана с взаимодействием АТФ и миозиноподобных белков и зависит от ряда факторов, в частности от pH секрета, который в норме находится в пределах от 7,0 - 8,0 [79' 80]. Воздействие различных факторов — химических, механических, биологических и других — нарушает функцию эпителия, а сами реснички при этом подвергаются аутолизу. Приобретенная патология ресничек - замедление или прекращение биения — приводят к нарушению дренажной функции пазухи [44, 119, 167].

Эпителиальный пласт отделен от подлежащей ткани базальной мембраной, которая содержит нейтральные и кислые гликозаминогликаны и выполняет барьерную функцию. Собственный слой слизистой оболочки состоит из рыхлой соединительной^ ткани, в основном веществе которой обнаруживаются коллагеновые, ретикулиновые, эластичные волокна, сосуды, нервы, железы и клеточные элементы: гистиоциты, лимфоидные, плазматические и тучные клетки, эозинофилы. Установлено, что эти клеточные

элементы и участвуют в продуцировании полисахаридов и биологически активных веществ: гепарина, гистамина, серотонина, гамма-глобулина, который, будучи адаптированным к определенным антигенам, может представлять собой антитела. Слизистые железы, расположенные в собственном слое слизистой оболочки, преимущественно являются трубчатыми и трубчато-альвеолярными. По данным П. М. Ковтуновского, на тотальных препаратах число желез достигает 250 и более. Среднее количество их составляет 0,15-0,20 желез/мм², но на медиальной стенке оно выше - 0,5 желез/мм², что в 17,8 раз меньше, чем в слизистой оболочке носовой полости. Эпителиальная выстилка концевых отделов и выводных протоков слизистых желез представлена цилиндрическими клетками. В процессе физиологической регенерации эти клетки* наряду с базальными клетками выполняют роль

»•

камбиальных для мерцательного эпителия. На границе с костной тканью слизистая оболочка пазухи состоит из волокнистой соединительной ткани, выполняющей роль надкостницы и содержащей большое количество кровеносных сосудов [49, 163, 164].

При адекватном функционировании естественного отверстия верхнечелюстной пазухи напряжение кислорода в ней, по результатам исследований В. Drettner и R. Aust, составляет 116,4 мм рт. ст. В течение 5 мин. происходит почти полный обмен газового состава верхнечелюстной пазухи у здоровых людей. Обмен кислорода через естественное отверстие составляет 0,1 мл/мин, и значительная часть абсорбированного кислорода непосредственно используется слизистой оболочкой [131].

Существуют различные способы исследования воздухообмена верхнечелюстных пазух при синусите. Е. Н. Единак предложил метод, который заключался в определении вентиляционного сопротивления выводного отверстия верхнечелюстной пазухи в зависимости от степени, выраженности воспалительного процесса в ней; одновременно проводят измерение давления в полости носа и в исследуемой пазухе на входе и выходе и по разнице давления определяют вентиляционное сопротивление верхнечелюстной пазухи [44].

В патогенезе одонтогенного синусита ключевым моментом является обтурация естественного отверстия и затруднение оттока содержимого из пазухи. Вследствие отека слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи проходимость естественного отверстия пазухи уменьшается, что нарушает вентилляционно-дренажную функцию- синуса. При полной обтурации отверстия за счет всасывания слизистой оболочкой кислорода в пазухе создается пониженное давление, расширяются вены слизистой оболочки, возникают явления застоя, что усугубляет отек тканей. В- результате уменьшения давления в пазухе, гипоксии, гипокапнии, накопления недоокисленных продуктов создаются условия для роста и размножения аэробов и факультативных анаэробов. Нарушение вентиляции пазухи, изменение давления воздуха на ее стенки наряду с такими факторами, как снижение скорости кровотока, нарушение обмена веществ* в слизистой оболочке, расстройство функции мерцательного эпителия, застой секрета слизистых желез составляет основные звенья патогенеза хронического синусита [73, 74, 76].

Ф. Т. Бакова с соавторами исследовали патогенные свойства микрофлоры, выделенной при хронических гнойных синуситах. Было выделено* 11 патотипов и видовой принадлежности бактерий. Из исследованных авторами штаммов 35,5% обладали множественной устойчивостью к антибиотикам, причем такое свойство было более выражено у энтеробактерий [8].

Проникновение в пазуху инородного тела вызывает или поддерживает воспалительный процесс в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. Это в. полной мере относится к пломбировочным материалам. Ф. И. Шульман впервые на основании клинического материала доказал прямую зависимость тяжести и распространенности воспалительных патологических изменений, возникающих в слизистой оболочке верхнечелюстной- пазухи от сроков, нахождения в полости синуса пломбировочного материала. Данная зависимость была получена на основании изучения результатов рентгенологического обследования больных, а также проведенного морфологического исследования

участков слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, взятых во время оперативного вмешательства [116].

При длительном нахождении инородного тела (3,5 года и более), морфологические изменения слизистой оболочки, по данным Ф. И. Шульмана носили двоякий характер. В одних случаях встречаются гипертрофические изменения в виде полипозных разрастаний слизистой оболочки, в других - резко выраженные¹ атрофические, склеротические изменения слизистой оболочки, иногда со значительным утолщением базальной мембраны. Инородные тела, оставшиеся в слизистой оболочке, отчасти подвергаются резорбции преимущественно нейтрофильными лейкоцитами, однако чаще разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани. Ф. И: Шульман полагает, что сохранение инородных тел в соединительной ткани слизистой” оболочки без выраженной резорбтивной активности организма может привести к длительному депонированию, персистенции инородных тел с последующим возможным местным периодическим’раздражающим действием на слизистую оболочку с усугублением ее патологических изменений [115, 117].

По данным Я. А. Ефановой и Б. А. Филимонова, острый' или обострившийся” хронический синусит развивались через 3-10 мес. У наблюдаемых авторами больных пломбировочный материал рассасыванию не подвергался. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи претерпевала значительные полипозные изменения. Такжеютмечено развитие деструктивных изменений в костной ткани альвеолярного отростка и стенках пазухи [45]. При осмотре больных с риногенным гайморитом более чем у половины пациентов выявлялись очаги одонтогенной инфекции.

Еще раз следует подчеркнуть тот факт, что проникновение в пазуху инородных тел не всегда ведет к появлению’ клинических признаков заболевания. [56, 71, 115]. Клиническая картина заболевания проявляется при неблагоприятных условиях, способствующих развитию воспалительного- процесса в> пазухе. Одним из таких условий является риногенная инфекция,

которая часто является фактором, провоцирующим обострение, скрыто протекающего хронического одонтогенного синусита.

При решении вопроса о необходимости, сроках и методах хирургического лечения больных с данными осложнениями в клинической практике и в литературе не всегда можно встретить однозначный подход. В большинстве стоматологических клиник страны доминирующим методом лечения по- прежнему остается «радикальная» операция на верхнечелюстной пазухе по Калдвелл-Люку, разработанная более 100 лет назад. Операция была предложена двумя авторами независимо друг от друга - Caldwell и Luk предусматривающая широкое вскрытие пазухи, удаление всей слизистой оболочки и создание искусственного соустья между пазухой и полостью носа через нижниш носовой ход [129]. Метод имеет многочисленные недостатки, и сегодня мало кто из врачей применяет его в классическом варианте. Предложен ряд модификаций, целью которых является^ снижение травматичности и предупреждение послеоперационных осложнений [17, 35, 94, 98, 100,; 124, 130, 135].

Такие недостатки радикальной гайморотомии, как частые рецидивы, расстройства чувствительности, гипо - и парестезии, трофические расстройства слизистой оболочки полости рта, невралгии отмечают многие авторы [1, 98, 169, 171, 175]. После операции по Калдвелл-Люку пазуха выстилается грануляционной тканью, в дальнейшем происходит рубцовое покрытие. На месте оставшихся островков слизистой оболочки вследствие застоя образуются микро- и макроскопические кисты с явлениями хронического гнойного воспаления. По мнению автора, целесообразно удалять только патологически измененную слизистую оболочку [130, 156].

Сохраненная слизистая оболочка является источником эпителизации стенок пазухи функционально полноценной слизистой оболочкой [79, 90]. Гистоморфологическое исследование тканей верхнечелюстной пазухи больных, у которых во время хирургического лечения проведено тотальное удаление измененной слизистой оболочки, показало, что вновь сформированный покров

в пазухе является малоценным в функциональном отношении, вследствие того, что преимущественно представлен многослойным плоским эпителием [62]. Через несколько лет после проведения оперативного вмешательства, в ходе которого полипозно измененная слизистая оболочка была оставлена на всем протяжении, эпителий оперированной пазухи имел вид многорядного цилиндрического мерцательного. В клеточном составе сформировавшегося эпителия автор отмечает увеличение числа бокаловидных клеток, а в собственном слое слизистой оболочки - уменьшение, а иногда полное отсутствие альвеолярно-трубчатых желез. Неоправданность использования радикальных хирургических методов при лечении одонтогенных синуситов подчеркивает А. В. Мельников с соавторами. Предпочтение авторы отдают более широкому применению щадящих методов оперативного лечения [67].

Согласно результатам исследования Ф. И. Шульмана при оперативном вмешательстве при сроке.нахождения пломбировочного материала в полости верхнечелюстной пазухи до 6 мес. (т.е. на ранних этапах заболевания) удаляются небольшие участки слизистой оболочки, что существенно не влияет на функциональную ценность эпителия, не возникают осложненные формы течения в послеоперационном периоде. В более поздние сроки (от 6 мес. до 3 лет и более) в области слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи морфологические изменения носят характер полипозных разрастаний или развиваются склеротические изменения в слизистой оболочке, что требует удаления обширных участков эпителия, вплоть до проведения радикальной синусотомии, приводящей к инвалидизации больных [114, 115, 117].

Анализируя результаты лечения пациентов с одонтогенным гайморитом, В.В. Лузина и О. Е. Мануйлов пришли к выводу, что лишь 11% пациентов нуждаются в проведении радикальной гаиморотомии, а остальным больным целесообразно проводить пластику без наложения искусственного соустья, что позволяет снизить травматичность операции [59, 60]. Руководствуясь

стремлением минимизировать травму передней стенки пазухи, Г. П. Захарова рекомендует минимизировать костное отверстие в области клыковой ямки.

Староха А. В. предложил остеопластическую операцию через нижний носовой ход. Практически идентичную технику описали в 1993г. G. Rettinger и М. Gjuric, что свидетельствует об актуальности проблемы хирургического лечения одонтогенных гайморитов и поиске новых методик оперативного лечения. Попытки осуществить санацию верхнечелюстной пазухи иными путями пока не получили распространения, но тем не менее, некоторые из них представляют интерес. Так, А. И. Богатов предложил проводить манипуляции в синусе через перфорационное отверстие, контролируя ход вмешательства с помощью бронхоскопа или цистоскопа. К сожалению, предлагаемая методика ограничена в возможностях (позволяет лишь удалить мелкое инородное тело) и не технологична [13, 15, 17].

Среди недостатков радикальной операции разрушение передней костной стенки считается противоестественным'и травматичным. Мягкие ткани щеки, лишенные опоры, в дальнейшем. втягиваются в сторону ■ пазухи и вместе с рубцами образуют в пазухе перемычки или заполняют ее, приводя к рецидивам и необходимости повторной операции. Поэтому большое внимание во всем мире уделяется костно-пластическому восстановлению передней стенки пазухи. Д. А. Труниным и А. Р. Левченко был разработан новый метод хирургического вмешательства, при котором проводилось костнопластическое закрытие перфорационного отверстия передней стенки верхнечелюстного синуса. У прооперированных 14 пациентов были получены хорошие косметические, функциональные и анатомические результаты [102]. Для пластики костного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи М. Jagannthan и Е. Keller предлагают использовать биологические мембраны [143, 148].

Согласно результатам исследований Ф. И. Шульмана обнаружение пломбировочного материала в просвете верхнечелюстного синуса является показанием к безотлагательному оперативному вмешательству, объем которого зависит от характера патологических изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. При выборе метода оперативного лечения

предпочтение следует отдавать «щадящей» методике синусотомии с применением различных способов костно-пластического закрытия дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи [115, 117]. Полученные

теоретические, экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о появлении¹ ряда щадящих приемов проведения оперативного лечения одонтогенного синусита, которые позволяют исключить негативные последствия радикальной операции.

А. И. Богатов отмечает, что санация верхнечелюстного* синуса при воспалительных одонтогенных заболеваниях включает несколько этапов. После удаления инородных тел и патологически измененной* слизистой оболочки значительная роль в санации верхнечелюстного* синуса отводится антисептической обработке. Автором были разработаны устройства для антисептической' обработки, с помощью которых была проведена успешная санация у 125 больных с одонтогенными синуситами [13, 14, 15]. .

При ограниченных воспалительных изменениях слизистой оболочки экссудация незначительна и.для оттока экссудата вполне достаточным является естественное отверстие пазухи. Ряд авторов полагают, что при ограниченных изменениях или при отсутствии визуальных изменений слизистой* оболочки создание соустья в области нижнего носового хода-излишне. Кроме того, при этом увеличивается объем операции и- усугубляется наносимая тканям травма [23, 25, 97, 128, 151, 152]. Противоположным является мнение о

I

необходимости создания риностомы, как средства для осуществления мер, способствующих не только удалению экссудата из пазухи после операции, но и ее полноценной вентиляции, недостаточность которой может усугубить имеющуюся¹ тканевую гипоксию и* создать условия для развития- воспалительного процесса [34, 47, 101, 103]. По, данным А. И. Богатова, нет необходимости создания искусственной риностомьь при наличии хороших дренирующих условий в области естественного отверстия, в среднем* носовом ходе [13, 14].

Анализ специальной литературы показывает, что проникновение пломбировочного материала в синус влечет за собой воспалительные изменения в слизистой оболочке, которые, даже не проявляясь в течение длительного времени, могут привести к развитию серьезных осложнений. В связи с этим рекомендована тактика безотлагательного удаления инородного тела, обнаруженного в верхнечелюстной пазухе. Подробно разработаны способы оперативного удаления материалов из пазухи, гайморотомии, а также усовершенствованные методики таких операций [2, 31, 32, 45, 63, 116].

Вместе с тем, на сегодняшний день в доступной литературе отсутствуют исчерпывающие данные об изменениях в костной ткани верхнечелюстного синуса при воздействии различных корневых силеров, используемых для пломбирования корневых каналов, в зависимости от сроков их нахождения и цитотоксичности материала. Кроме того, остается открытым вопрос об определении оптимальных сроков и показаний к хирургическому лечению больных с синуситами, развившимися вследствие попадания в пазуху пломбировочного материала.