Хирургические методы, используемые для лечения верхнечелюстного синусита различной этиологии.

Существующие методы комплексного лечения больных одонтогенными верхнечелюстными синуситами, по мнению большинства авторов, не всегда позволяют достигнуть хороших результатов, предупредить развитие послеоперационных осложнений, уменьшить экономические затраты и нуждаются в дальнейшем совершенствовании [32, 76, 87, 98, 162, 171].

По мнению В. А. Сукачева устранение перфораций и оро-антральных свищей неразрывно связано с необходимостью лечебных воздействий на воспаленную слизистую оболочку верхнечелюстных пазух и решением вопроса о тактике по отношению к зубу, корню или пломбировочному материалу, находящемуся в пазухе [99]. Объем лечения острых и хронических одонтогенных гайморитов может быть различным. -В. А. Козлов указывал, что еще Cowper удалял на больной стороне причинный зуб, а затем санировал гайморову пазуху через искусственно сформированное сообщение с пазухой [51, 53]. Считается классическим метод радикальной гайморотомии,

предложенный в позапрошлом столетии Caldwell в 1893 r., Spicer - в 1894 г, Luc — 1897 г., который был почти единственным в первой половине XX века

при лечении хронических воспалительных процессов верхнечелюстных пазух [129].

Ревизия верхнечелюстной пазухи через овальное отверстие на передней стенке, удаление патологически измененных тканей и инородных тел (корни зубов) с созданием соустья с нижним носовым ходом - все это дает основание широкого применения этого хирургического вмешательства при лечении хронических воспалительных процессов в пазухе. Однако опыт применения данного метода свидетельствует о значительной его травматичности, не лишенного вероятности различных осложнений.

Многие авторы указывают на то, что после гайморотомии, выполненной по Калдвелл-Люку, в различные сроки после операции возникали те или иные осложнения: рецидивы гайморита, нарушение носового дыхания, нарушение обоняния, головные боли, потеря чувствительности зубов на верхней челюсти, длительные лицевые боли, атрофические риниты, нарушение электровозбудимости зубов верхней челюсти, чувство тяжести и распирания на оперированной стороне, онемение кожи верхней губы, крыла носа и слизистой оболочки альвеолярного отростка, слезотечение, подвижность зубов на оперированной стороне [13, 39, 40, 45, 66, 105, 109, 110].

Указанные послеоперационные осложнения послужили поводом для поисков менее травматичных способов хирургического лечения. Так, И. М. Розенфельд указывал на необходимость максимального сохранения здоровых тканей и уменьшения операционной травмы. В. О. Рудаков травматичность операции уменьшал за счет сокращения длины разреза слизистой оболочки не горизонтально, а вертикально, параллельно грушевидному отверстию. Пазуха соединялась с нижним носовым ходом после скусывания латеральной стенки носа [47, 73, 97].

А. Ф. Иванов модифицировал операцию Денкера на гайморовой пазухе, делая разрез слизистой оболочки не более 3 см и несколько ниже переходной складки. Пазуха вскрывалась только на уровне первого моляра. Он пропагандировал делать достаточно широкое соустье с нижним носовым ходом

и бережное обращение со слизистой оболочкой. В' С. Ланде с целью атравматичности проводил разрез мягких тканей в вертикальном направлении вдоль края грушевидного отверстия, скусывая- его латеральный край для ревизии пазухи [110].

Известно, что через удаленную часть передней стенки пазухи в дальнейшем мягкие ткани щеки постепенно втягиваются вовнутрь, облитерируя пазуху; уменьшался ее объем, нарушалась аэрация. Предотвратить ее можно разными путями. В частности, проводились попытки фиксировать удаленную часть передней стенки путем «сварки» ультразвуком или в сочетании ультразвука с циакриловым клеем [2, 13, 35, 60; 98, 109].

А. 3. Лурье послеоперационный костный дефект передней стенки, гайморовой пазухи закрывал аутотрансплантатом из медиальной стенки той же пазухи, а Родин В. И., Einbom Т. А. - закрывали аллокостью. Фиксировать же костную пластинку швами удается не всегда; по мере ослабления швов пластинка утапливается в пазуху и в ряде случаев* может секвестрировать. Иногда нам* удавалось круглый фрагмент кости удерживать за счет косого распила, при котором диаметр наружного края больше внутреннего. C той- же целью Г. В. Кручинский и В. И. Филиппенко «окно» в передней стенке пазухи формировали не в виде круга, а в виде параллелепипеда [55, 62, 99, 132].

После выполнения гайморотомии некоторые авторы указывали на возможность переворота четырехугольной костной пластинки на 90 градусов в области трепанационной? полости и фиксации ее швами. В результате, мягкие ткани в дальнейшем в пазуху не втягивались, а удерживались на естественной и надежной опоре. Некоторые специалисты переднюю стенку пазухи скелетировали не на всем протяжении, а только ее нижнюю честь; в верхнем отделе стенка перфорировалась бором в виде круга и надламывалась, удерживаясь на надкостнице и мягких тканях, чем обеспечивались надежная трофика пластинки и ее прочное положение [72, 89, 102, 104, 132, 154, 179].

Длительное время существовало мнение, что при проведении гайморотомии по Калдвелл-Люку в ее классическом варианте необходимо

удалять всю слизистую оболочку. Однако, клинические наблюдения за больными после такой операции убедительно доказали неоправданность столь травматического приема. При одонтогенных гайморитах в воспалительный процесс вовлекается вначале не вся слизистая оболочка, а лишь та ее часть, которая покрывает дно пазухи, т.е. процесс носит очаговый характер. В пользу максимального сохранения здоровых участков слизистой оболочки говорит ее высокая способность всасывать растворы различных медикаментозных препаратов. Термин «радикальная» гайморотомия свидетельствует о том, что во время операции удалялась слизистая оболочка [51, 52, 129, 131].

Признавая классическую гайморотомию в некоторых случаях оправданной, многие авторы явное предпочтение отдают иным щадящим методикам. Даже щадящие методы лечения гайморитов сами по себе в изолированном виде представить себе трудно. Правильно было бы говорить о комплексных методах терапии. Комплексный метод должен включать полный арсенал консервативных средств лечения, как самостоятельных, так и проводимых в пред- и послеоперационном периодах; в показанных случаях следует прибегать к оперативным приемам в щадящем режиме [60, 67, 98, 100, 130, 169, 171, 175].