4.2. ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, который попадает туда, как правило, при травме. Открытый пневмоторакс возни­кает при попадании в плевральную полость наружного воздуха через про­никающую рану грудной клетки.

Клиническая симптоматология пневмоторакса многообразна и опре­деляется в первую очередь размерами пневмоторакса, объемом спадения

легкого и факторами, приведшими к его развитию. Могут наблюдаться как минимальные нарушения дыхания до одышки и тяжелейшего ощущения удушья, шока и сосудистого коллапса. Как правило, больной вначале ощущает внезапную боль в груди, ощущение нехватки воздуха , может отмечаться сухой приступообразный кашель. Боль может иррадиировать в плечо. Нередко данные жалобы появляются после какого-либо усилия или физической нагрузки. При медленно развивающемся пневмотораксе кли­ническая симптоматика не столь выражена и возникает постепенно.

Наиболее выраженными и угрожаемыми для жизни являются клиниче­ские ситуации, когда у больного формируется напряженный (клапанный) пневмоторакс с образованием бронхоплеврального свища, позволяющего воздуху только проникать в плевральную полость, но не выходить из нее. В результате этого в плевральной полости повышается давления выше атмосферного, что приводит в полному коллапсу легкого и смещению средостения в противоположную сторону.

Физикальные данные также прямо зависят от объема пневмоторакса. Так, при небольших количествах воздуха патологии со стороны легких можно и не выявить, хотя нередко при проведении сравнительного иссле­дования удается обнаружить некоторое ослабление дыхания и бронхофо- нии в верхних отделах пораженного легкого.

При обширном, а тем более при напряженном пневмотораксе отме­чается ограничение подвижности половины грудной клетки в акте дыхания, определяется тимпанит, резкое ослабление дыхания, вплоть до его отсутствия, резко снижена бронхофония. Можно выявить смещение средостения в здоровую сторону. Отмечается тахикардия, тахипноэ, выраженный цианоз.

Рис 7. Рентгенограмма грудной клетки (сни­мок сзади). Правое легкое уменьшено в разме­рах за счет его спадения в связи с пневмото­раксом. Четко видна граница между легочной тканью и воздухом

При рентгеновском исследова­нии легких выявляет патогномо­ничный для пневмоторакса признак - просматривается ’’линия висце­ральной плевры" (рис. 7.), отде­ляющая паренхиму спавшегося легкого от остальной части грудной полости, которая лишена легочного рисунка.

При небольших объемах пневмоторакса его бывает трудно определить. В таких случаях используют специальные приемы. Один из них заключа­ется в выполнении рентгенологического исследования в вертикальном 154

положении при полном выдохе, что способствует уменьшению объема легкого и более четкому контурированию "линии висцеральной плевры". Другой - в проведении рентгеновского исследовании в положении латеро- графии на здоровом боку при горизонтальном направлении рентгеновских лучей - воздух поднимается вверх и становится лучше виден между груд­ной стенкой и легким.

Лечение пневмоторакса заключается в выведении воздуха из плев­ральной полости с расправлением коллабированного легкого и в снижении вероятности развития повторного пневмоторакса (торакотомия с ушива­нием и иссечением булл, механический или химический плевро дез).

Если просачивание воздуха в плевральную полость прекратилось, то воздух будет рассасываться. При этом, необходимо принимать во внимание, что самопроизвольное рассасывание происходит крайне медленно. Именно поэтому всем больным, у которых пневмоторакс занимает более 15% геми­торакса, показано активное удаление воздуха.

Пункционный метод применим только в тех случаях, когда после од­нократной пункции (пункцию плевральной полости обычно проводят в сидячем положении больного во 2 межреберье) и аспирации воздуха уда­ется полностью расправить легкое.

Универсальным методом лечения пневмоторакса является дренирова­ние плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха через дренаж. Введенный дренаж (в среднем дренирование продолжается от 3 до 6 су­ток) оказывает определенное раздражающее действие, снижая вероятность развития повторного пневмоторакса. После ликвидации пневмоторакса и проведения контрольного пережатия его на 2-3 часа и выполнения кон­трольной рентгенографии грудной клетки дренаж удаляется. При отсутст­вии расправления легкого на фоне дренирования проводится торакотомия с задачей закрытия сформировавшегося бронхо-плеврального свища.