СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Спонтанный пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости.

Этиология

В большинстве случаев возникает у людей молодого возрас­та (20—40 лет), причем у мужчин в 8—14 раз чаще, чем у женщин.

У здоровых людей спонтанному пневмотораксу способствуют физическое перенапряжение, максимальный вдох при закрытой го­лосовой щели.

Патогенез

Закрытый пневмоторакс — в плевральную полость попада­ет какое-то количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует, поэтому поступление его прекраща­ется. Самый легкий вид пневмоторакса, поскольку воздух может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом легкое расправляется.

Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке, свободно сообщающегося с внешней средой, поэтому в плевральной полости создается давление, равное атмосферному. При этом лег­кое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления легкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся легкое выключается из дыхания, в нем не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.

Клапанный («напряженный») пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одно­стороннем направлении, из легкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно.

Для клапанного пневмоторакса характерна триада:

1) положительное внутриплевральное давление, приводящее к выключению легкого из дыхания, присоединению раздражения нервных окончаний плевры, плевропульмональному шоку;

2) стойкое смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды;

3) острая дыхательная недостаточность.

Клиническая картина

Классификация

Объективно:

• при открытом пневмотораксе пациент лежит на стороне по­вреждения, плотно прижимая рану; при осмотре раны слышен шум присасывания воздуха; из раны может выделяться пенистая кровь;

• при закрытом пневмотораксе пациент принимает вынужден­ное сидячее или полусидячее положение; общее состояние тяжелое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затрудненное, учащенное, поверхностное; движения грудной клетки асимметрич­

ны; отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыха­ния, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

перкуторно — тимпанический звук на стороне поражения; аускультативно — резкое ослабление дыхательных шумов и го­лосового дрожания на стороне поражения;

слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен;

смещение границ сердца в здоровую сторону.

Осложнения (возникают до 50 % случаев):

синдром шокового легкого;

эмпиема плевры — пиопневмоторакс;

внутриплевральное кровотечение;

острая дыхательная недостаточность.

У 15—50 % больных наблюдаются рецидивы пневмоторакса.

Прогноз спонтанного пневмоторакса, как правило, благопри­ятный. После расправления легкого больные трудоспособны. Про­гноз более благоприятен при осумкованном и закрытом пневмото­раксе, гораздо хуже — при клапанном и открытом пневмотораксе. Присоединение гнойного выпота, т. е. развитие пиопневмоторакса, значительно ухудшает прогноз.

Дифференциальный диагноз:

гемоторакс;

плеврит;

асфиксия;

перикардит;

инфаркт миокарда;

ТЭЛА;

диафрагмальная грыжа; расслаивающая аневризма грудной аорты;

гигантские кисты и буллы легких;

лобарная эмфизема.

Рекомендуемый объем обследования:

рентгенография ОГК;

компьютерная томография;

ЭКГ;

плевральная пункция.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются.

Диагностическая плевральная пункция', получается воздух, дав­ление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

ЭКГ', признаки, характерные для «острого легочного сердца».

Лечение

Неотложная терапия:

купирование болевого синдрома', морфин (1 мл 1%-го раство­ра) в/в, п/к; омнопон (1 мл 2%-го раствора); промедол (1 мл 2%-го раствора);

при явлениях сердечной и сосудистой недостаточности', строфан­тин (0,5—1 мл 0,05%-го раствора) с 20—40%-м раствором глюко­зы в/в; кордиамин (2 мл);

при шоке с гипотензией', мезатон (0,5—1 мл 1%-го раствора); нор­адреналин (0,5—1 мл 0,1%-го раствора) с 250 мл 5%-го раствора глюкозы капельно; ингаляция кислорода из портативного кисло­родного ингалятора;

при клапанном {«напряженном») пневмотораксе — срочная де­компрессионная терапия путем введения иглы или троакара в об­ласть газового пузыря (прокол плевральной полости во II или III межреберье по средней ключичной линии или в III-IV межреберье по средней подмышечной линии). Целесообразно ввести через на­правляющий троакар тонкий резиновый катетер с резиновым на­пальчником.

ной полости приносит быстрое облегчение. Дренаж оставляют до прибытия в отделение больницы.

Немедленная госпитализация в хирургическое отделение или отделение торакальной хирургии:

закрытый пневмоторакс, ликвидация пневмоторакса путем от­сасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления;

открытый пневмоторакс, требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (т. е. ликвидации сообщения с внешней средой путем герметичного ушивания раны);

клапанный пневмоторакс, требует хирургического вмешатель­ства (иссечение клапана), потом проводят эвакуацию газа особым аппаратом.

Профилактика

Специфических методов профилактики пневмоторакса не су­ществует.

Первичная:

• рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагно­стических мероприятий при заболеваниях легких;

• пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избе­гать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез.

Вторичная: хирургическое удаление источника заболевания.