Глава V ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - достаточно частое ос­ложнение оперативных вмешательств и течения целого ряда заболева­ний, нередко являющееся причиной летального исхода. Яркая хорошо известная большинству врачей клиническая картина ТЭЛА, разрабо­танные инструментальные методы ее верификации и отработанные комплексные подходы лечения определяют отсутствие в большинстве случаев сложностей в ведении больных с состоявшейся ТЭЛА.

Основными источниками (причинами) ТЭЛА является тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента (вен нижних конечно­стей), а также венозных сплетений таза. Значительно реже (только в 5- 15%) источником ТЭЛА могут быть тромбы в правых камерах сердца или в венах других областей.

При замедлении кровотока, нарушениях в свертывающей системе крови в сторону гиперкоагуляции, а также при повреждении вен в глубоких венах нижних конечностей и венозных сплетениях малого таза могут создаваться условия для образования тромбов, которые при отрыве становятся тромбоэмболами и через нижнюю полую вену и правые камеры сердца мигрируют в артерии малого круга кровооб­ращения, создавая при закупорке той или иной ветви легочной арте­рии тромбоэмболическую ситуацию. При этом непосредственные

механизмы отрыва тромба не изучены, но повышенное давление в венах при физических напряжениях (начало ходьбы после длительно­го соблюдения постельного режима), резкая перемена положения тела или дефикация, когда создается резкое повышение давления в веноз­ных сплетениях малого таза могут провоцировать развитие ТЭЛА.

В настоящее время основное значение в развитии флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей и вен малого таза придают двум факторам - замедлению кровотока при длительном горизонтальном положении и расслабленных мышцах, а также активации факторов свертывания крови, в первую очередь фактора Ха (выделение его из поврежденных тканей или активация при воздействии клеточных про­теаз).

Основными факторами риска развития глубокого флеботромбоза, а как следствие этого ТЭЛА, являются:

1) переносимые больным полостные, ортопедические, урологиче­ские или гинекологические операции. В этих случаях в связи с прово­димым наркозом и кровопотерей создаются условия для гиперкоагу­ляции крови, а в связи с необходимостью довольно длительного со­блюдения постельного режима значительно замедляется кровоток в венах подвздошно-бедренного сегмента и малого таза. Так, риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА при отсутствии профилактики (по данным широкого круга литературных источников) отмечается:

а) полостные операции: ТГВ-25%, ТЭЛА- 2-2,5%;

б) операции на тазобедренном или коленном суставах: ТГВ -50%, летальная ТЭЛА - 1-3%;

в) при переломах бедра: ТГВ -40-50%:

г) урологические и гинекологические операции: ТГВ - 25% (при открытой резекции предстательной железы -40%, при трансуретраль­ной -10%);

2) длительная обездвиженность больного, в первую очередь при развитии острых процессов со стороны ЦНС (инсульты, травмы и др.). Так, почти у 40% нейрохирургических больных выявляются ТГВ. Частота ТГВ у парализованных больных различна в зависимости от выраженности паралича, возраста пациентов и наличия сопутствую­щих заболеваний. Вместе с тем, установлено, что почти у каждого второго больного этой группы при помощи изотопной стинциграфии выявляются признаки ТГВ, а у 1-2% - смертельные ТЭЛА.

3) мерцательная аритмия.

При этом необходимо принимать во внимание, что целый ряд фак­торов существенно повышает угрозу развития ТГВ и ТЭЛА у больных в группах риска. Такими отягощающими факторами риска являются:

а) хроническая венозная недостаточность и варикозное расшире­ние вен нижних конечностей;

б) беременность;

в) злокачественные новообразования;

г) ожирение;

д) массивные кровопотери и большая потеря жидкости;

е) декомпенсированная недостаточность кровообращения;

ж) прием пероральных контрацептивов и эстрогенов;

з) пожилой возраст.

Клинический диагноз ТГВ, как показывает практика, труден, так как клинические симптомы бывают нечеткие и мало выражены, а не­редко и просто отсутствуют. При этом, у многих больных флеботром­боз может протекать скрыто и впервые манифестироваться клиникой ТЭЛА. Именно поэтому обязательным должно стать правило полно­ценного прицельного обследования больного при верификации у него перенесенной ТЭЛА с целью выявления источника последней.

Лишь некоторые больные отмечают ощущения напряжения или тяжести в голенях. При пальпации у отдельных больных отмечается болезненность голеней, которая усиливается при сдавлении икронож­ных мышц согнутой в коленном суставе ноги или во время макси­мально активного дорсального сгибания стопы при разогнутой ноге (положительный симптом Гоманса). Лишь у небольшого числа боль­ных с тромбозом проксимальных вен (таза и бедра) может отмечаться мягкая отечность. При этом, у лежачего прикованного к постели больного отек заметен лишь при полной обструкции бедренной вены выше впадения в нее глубокой вены бедра. Сначала отек появляется в области лодыжки, в последующем распространяясь на всю нижнюю конечность. Нарастающее исчезновение нормальных контуров ло­дыжки - характерный признак начинающегося отека.

Доплеровская венография и импедансная плетизмография - мето­ды выбора при диагностике тромбоза проксимальных вен (бедренной и подколенной), использование этих пока еще мало доступных для широкой практики методов диагностики для диагностики тромбоза глубоких дистальных вен голени, являющихся основными источника­ми ТЭЛА, мало информативно.

Наиболее информативными методами диагностики флеботромбо­зов являются "фибриногеновый тест" - стинциграфия после внутри­венного введения меченого изотопом фибриногена и контрастная флебография (для диагностики тромбоза проксимальных вен).

Клинические симптомы ТЭЛА-основного и наиболее грозного ос­ложнения ТГВ -достаточно хорошо известны, они могут варьировать в зависимости от массивности тромбоэмболии от неопределенных жалоб в виде преходящей слабости и кратковременного недомогания до артериальной гипотонии, потери сознания и внезапной смерти. Самые частые жалобы - одышка, боли, чувство страха и кашель. При обследовании может выявляться тахипноэ, тахикардия, гипотония, акцент второго тона на легочной артерии. Кровохарканье и плев­ральные боли указывают на состоявшийся инфаркт легкого.

При подозрении на ТЭЛА проводят перфузионное сканирование (стинциграфию) легких. Диагноз ТЭЛА вероятен при выявлении ло­кального нарушения перфузии в одном или более легочных сегментов. Диагноз ТЭЛА достоверно верифицируется при проведении ангио- пульмонографии - обнаружение внезапного обрыва ветви легочной артерии с наличием контура тромба прямо говорят в пользу ТЭЛА. Довольно часто, хотя эти данные и не являются патогномоничными для ТЭЛА, на ЭКГ выявляются признаки острой перегрузки правого желудочка в виде появления блокады левой задней ветви пучка Гиса или неполной блокады правой ветви, а также другие изменения. Дан­ные рентгеновского исследования органов грудной клетки для диаг­ностики ТЭЛА мало информативны - лишь у отдельных больных удается выявить наличие дисковидных ателектазов, высокое стояние купола диафрагмы, выбухание conus pulmonale и локальное обеднение легочного рисунка.

Важнейшим направлением диагностики ТЭЛА является своевре­менное распознание развития у больных с ТГВ первых эпизодов тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии, которые нередко являются предшественниками повторной массивной ТЭЛА, приводя­щей к летальному исходу.

В основе профилактики ТГВ, а как следствие этого и ТЭЛА, лежат организационные мероприятия по выделению больных, у которых достаточно высок риск развития ТГВ и которым показано проведение комплекса профилактических мероприятий.

1) с высоким риском развития ТГВ и ТЭЛА: ортопедические опе­рации на нижних конечностях (эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, оперативное лечение перелома бедренной кости и др.), удаление новообразований женских половых органов, резекции предстательной железы, операции на позвоночнике и др., переломы шейки бедра, полостные операции;

2) пациенты с низким риском развития ТГВ и ТЭЛА.

При отнесении больного к группе риска по развитию ТГВ и ТЭЛА показано проведение комплекса лечебно-профилактических меро­приятий.

Основное значение в настоящее время для профилактики развития ТГВ, а следовательно и ТЭЛА, имеет подкожное введение малых доз гепарина: по 5000 ед. п/к каждые 8-12 часов. Первая инъекция прово­дится за 2-4 часа до операции, лечение продолжается не менее 7 дней (до полной активизации больного). Альтернативными высокоэффектив­ными и удобными для применения препаратами низкомолекулярных гепаринов являются - фрагмин, клексан, фраксипарин и др. Данные препараты имеют молекулярную массу от 3400 до 6500 дальтон, что в 8,6-16,5 раз меньше массы нефракционированного стандартного гепа­рина. Для этих препаратов характерна более продолжительная биоло­гическая активность и выведение (в 1,5-4,5 раза больше, чем у стан­дартного гепарина) и равномерный клиренс. Кроме того, при примене­нии низкомолекулярных гепаринов наблюдается низкая частота разви­тия тромбоцитопений. Данные препараты обладают высокой анти­тромботической активностью, вызывая угнетение активности лишь фактора Ха (стандартные гепарины тормозят активность как фактора Ха, так и фактора На). Так, предоперационная доза фраксипарина (0,3 или 0,6 мл в зависимости от массы тела) вводится за 12 часов до операции (обычно в ночь до операции), а в последующем препарат вво­дится однократно ежедневно на протяжении нескольких дней.

Фраксипарин и гепарин при подкожном введении вводятся в под­кожную клетчатку антеро-латеральной области живота, поочередно справа и слева (противопоказаны внутримышечные введения данных препаратов во избежание внутримышечных гематом!).

Противопоказаниями к назначению гепарина и фраксипарина яв­ляются: подозрение на наличие внутримозговой гематомы, заболева­ния желудочно-кишечного тракта с угрозой кровотечения, злокачест­венная артериальная гипертензия, операции на головном и спинном мозге, операции на хрусталике и стекловидном теле, коагулопатии и тромбоцитопении.

Декстраны все еще считаются достаточно эффективными для про­филактики ТГВ. Установлено, что начатая во время анестезии инфу­зия 500 мл раствора декстрана значительно сокращает частоту ТГВ и ТЭЛА. Целесообразно продолжить введение той же дозы препарата в

течение 2-х часов после оперативного вмешательства, а также в 1-й и 2-й дни после операции. Необходимо лишь принимать во внимание, что у отдельных больных декстраны вызывают тяжелые аллергиче­ские реакции, а также значительно увеличивают объем циркулирую­щей крови, что необходимо учитывать у больных с сопутствующей сердечной патологией.

Ранняя активизация больного по-прежнему является важнейшим направлением профилактики ТГВ. При этом, когда больному разре­шают вставать, ему нужно перед тем как он встанет наложить плот­ную повязку из эластичного бинта на ноги от стопы до верхней трети бедра. В случаях противопоказания гепаринотерапии эластическое бинтование нижних конечностей является одним из определяющих факторов профилактики ТГВ.

Кроме того, необходимо помнить, что в случаях высокого риска развития "смертельной" повторной тромбоэмболии, а об этом в пер­вую очередь свидетельствует возникновение повторных эпизодов ТЭЛА, в том числе и при проводимой адекватной антикоагулянтной терапии, наличии флотирующего тромба в нижней полой вене или подвздошно-бедренных венах, больному наряду с проведением всего комплекса обследования для верификации источника эмболии (изо­топная флебография, УЗИ сердца, каваграфия, доплерография сосу­дов и др.) показаны длительная (многомесячная) антикоагулянтная терапия непрямыми антикоагулянтами и постановка вопроса о про­ведении оперативного лечения - установка кава-фильтра или перевяз­ка нижней полой вены.