НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В ПУЛЬМОНОЛОГІЇ: АСТМАТИЧНИЙ СТАН (АС), СПОНТАННИЙ ПНЕВМОТОРАКС, ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ (ТЕЛА), ЛЕГЕНЕВА КРОВОТЕЧА. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА.

АСТМАТИЧНИЙ СТАТУС

(АС) - це тяжкий напад бронхіальної астми, який затягнувся і характеризується гостро прогресуючою дихальною недостатністю, обумовленою блокуванням b-рецепторів бронхів катехоламінами, з формуванням резистентності до симпатоміметиків, обструкцією повітрянопровідних шляхів і подальшим формуванням синдрому тотальної бронхіальної обструкції, легеневої гіпертензії, гострого легеневого серця з можливою трансформацією в гіпоксемічну кому.

У розвитку астматичного статусу виділяють три стадії:

Перша стадія - стадія відносної компенсації, яка характеризується помірною артеріальною гіпоксією і нормо- або гіпокапнією за рахунок тривалого експіраторного диспноє з малим ефектом від симпатолітиків.

Друга стадія - стадія декомпенсації або “німої легені”, прогресуючих вентиляційних порушень, в якій відзначається більш виразна гіпоксемія (рО₂= 55-60 мм рт.ст.) та наростаюча гіперкапнія (рСО₂= 50-70 мм рт.ст.). Хворі можуть бути збуджені або апатичні, виникає картина “німої легені“, коли не вислуховуються дихальні шуми через обтурацію бронхів мокротинням. З’являються ознаки правошлуночкової недостатності.

Третя стадія - стадія гіперкапнічної коми, якій притаманні: тяжка артеріальна гіпоксемія (рО₂= 40-50 мм

рт.ст.), виражена гіперкапнія (рСО₂= 80-90 мм рт.ст.) з некомпенсованим респіраторним ацидозом. При ній спостерігаються: дифузний ціаноз, апноє, артеріальний тиск падає (колапс), пульс нитковидний, аритмія, свідомість відсутня. Інтенсивне лікування астматичного статусу слід починати як можна раніше, бажано в реанімаційному відділенні, оксигенотерапія проводиться киснево-повітряною сумішшю (30 - 50% О₂).

Інфузійна терапія на першу добу складає 3 - 4 л (гепаринізовані розчини глюкози, поліглюкін, реополіглюкін). Необхідним є контроль швидкості сечовиділення (80 мл/год без застосування діуретиків), корекція електролітного балансу, метаболічного ацидозу .

Еуфілін та його аналоги займають важливе місце в лікуванні астматичного статусу завдяки бронхолітичній дії, здатності поліпшувати стан втомлених дихальних м’язів діафрагми, а також поліпшують коронарний, церебральний та нирковий кровообіг. Призначають еуфілін в/венно крапельно, в дозі 5 - 6 мг/кг від маси тіла хворого .

Обов’язковим при астматичному стані є призначення кортикостероїдів, доза яких перераховується на преднізолон і залежить від стадії статусу. При І ст. призначають 30 мг преднізолону в\в крап., ІІ ст. - 60 мг, ІІІ ст. - 90 мг, з повторенням дози кожні 3 год при І ст., 60-90 хв. при ІІ-ІІІ ст. до зникнення симпомів АС. Враховуюче факт значно швидшого метаболізму ГКС при парентеральному введенні в порівнянні з прийомом per os, преднізолон призначають 20 - 40 мг перорально. Добова доза може досягати 1000 мг. При нормалізації стану хворого дозу стероїдів зменшують на 25% на добу, доводячи до мінімальної індивідуальної.

Недоцільно призначати седативні та антигістамінні препарати в зв’язку з можливістю пригнічення рефлексу дихання. Навпаки, без побоювань можна застосовувати масаж грудної клітки, лаваж бронхів.

За умови прогресування астматичного статусу, перехід його в III стадію, проводиться штучна вентиляція легень в умовах реанімаційного відділення.

ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ (ТЕЛА).

ТЕЛА - закупорка стовбура, великих та дрібних гілок легеневої артерії тромботичними масами, що призводить до

гіпертензії малого кола кровообігу.

Класифікація ТЕЛА.

Етіологія: захворювання серцево-судинної системи, генералізований сепсис, новоутворення, травми, запальні процеси, синдром вродженої тромбофілії, системні захворювання, цукровий діабет.

Клініка: різкий біль за грудиною різного характеру, який посилюється під час дихання та кашлю, задишка, ціаноз, бліда шкіра, холодний піт, сухі хрипи, набухання шийних вен, біль в правому підребер'ї, блювання, лихоманка, підвищення температури тіла, кровохаркання.

Вираженість симптомів цього стану залежить від діаметру артерії та розмірів ембола. Ранні симптоми ТЕЛА: задишка - 85% , біль в грудній клітці - 88%, кашель (за відсутності ХОЗЛ - непродуктивний) - 50 %, відчуття страху - 50 %, кровохаркання - 30%, тахікардія - 64 %, посилення ІІ тону над легеневою артерією - 53%, хрипи в легенях - 48 %, лихоманка (як правило, постійна) - 43%, тромбофлебіт - 32%, шум тертя плеври - 20 %, правошлуночковий ритм галопу - 34 %. У 80% випадків в клінічних аналізах крові відхілень від норми не спостерігається. Часто спостерігається невідповідність між розмірами ТЕЛА та клінічними проявами. Невеликий тромб

може викликати інфаркт легені та сильний біль, і, навпаки,єдиною скаргою у разі тромбоемболії невагомих гілок легеневої артерії може бути лише незначна задишка.

Фактори ризику тромбоемболії легеневої артерії

Похилий і старечий вік хворого.

Захворювання серця, особливо з застійною недостатністю кровообігу і порушенням ритму серця, інфаркт міокарда.

Хронічні бронхолегеневі захворювання.

Злоякісні пухлини Неврологічні (і будь які інші) захворювання з тривалою імобілізацією хворого.

Наявність флеботромбозу, особливо на фоні варикозного розширення вен кінцівок.

Травми кінцівок і тазу. Післяопераційний період.

Характерна раптовість виникнення симптоматики при наявності привертаючих факторів: переходу від ліжкового режиму до активного, кашель, напруження (при дефекації), форсований діурез.

Типово - раптова задишка, артеріальна гіпотензія, тахікардія, біль у грудній клітці, акцент II тону над легеневою артерією, кашель. Для гострої форми масивної тромбоемболії легеневої артерії характерне раптове припинення кровообігу (електромеханічна дисоціація), виражений ціаноз шкіри верхньої половини тіла або блідість, набухання шийних вен, виражена задишка та артеріальна гіпотензія; для підгострої - прогресуюча дихальна і правошлуночкова недостатність, артеріальна гіпотензія, ознаки інфаркту легені; для рецидивуючої - повторні приступи немотивованої ядухи, задишки.

____________ Клінічна картина тромбоемболії легеневої артерії___________ Синдром гострої дихальної недостатності.

Характерна його раптова поява і різна вираженість - від відчуття

недостачі повітря до різкої задишки з ціанозом. Здебільшого задишка тиха (не супроводжується шумним диханням). Хворі надають перевагу горизонтальному положенню.

Серцево-судинні синдроми.

A. Синдром гострої судинної недостатності (гіпотонія, циркуляторний шок)

Б. Синдром гострого легеневого серця: виражена тахікардія, набухання шийних вен і печінки, додатний венний пульс, пульсація в надчеревній ділянці, розширення правого поперечника серця, акцент і роздвоєння ІІ тону над легеневою артерією, систолічний шум там же та над мечоподібним відростком, рідше - правошлуночковий ІІІ тон. Периферійні і порожнинні набряки не розвиваються. Ціаноз шкіри і слизових оболонок відмічається при масивній тромбоемболіїлегеневої артерії. Частіше він має сіруватий (попелястий) відтінок.

B. Набряк легень розвивається рідко.

Г. Аритмії: екстрасистолія (частіше суправентрикулярна), рідше мерехтіння та тріпотіння передсердь, передсердна тахікардія.

Д. Гостра коронарна недостатність.

Нетромботичні емболії легеневої артерії.

Лікування:

Основними напрямками терапії ТЕЛА є швидке стримування тромбоутворення, активізація лізису тромбоемболів, попередження подальшого тромбоутворення, симптоматичне лікування.

Лікувальна тактика щодо гострої ТЕЛА передбачає 3 етапа терапії.

І - при першій підозрі на ТЕЛА в/в крапельно швидко 10000-15000 ОД гепарину.

II - в/в крапельно стрептокіназа 250 000 ОД + по 5000­10000 ОД гепарину кожні 6 годин (критерієм ефективної гепаринотерапії є показник часу зсідання крові у 2 рази більший від вихідного).

Існують 2 види гепаринотерапії:

Н) безперервний - гепарин в дозі 1000 ОД за годину вводиться в/в крапельно;

2) переривчастий - передбачає в/в шлях введення 5000 ОД гепарину кожні 4 години або 7500 ОД кожні 8 годин, або 20000 ОД кожні 12 годин.

Добова доза повинна скласти 30000 ОД препарату.

З цією ж метою в/в вводиться 250-500 тис. ОД кібікінази на 250 мл 5 % розчину глюкози з подальшою інфузією в/в крапельно 100 тис. ОД на годину кібікінази на 100 мл фізрозчину або глюкози протягом 24 годин.

III - при відсутності ефекту від І та ІІ етапів показана емболектомія не пізніше 2 годин від початку захворювання.

Для уникнення такого тяжкого ускладнення доцільно призначати гепаринопрофілактику за 2 години до оперативного втручання і впродовж 5-7 днів післяопераційного періоду по 5000 Од п\ш під контролем протромбінового часу та кількості тромбоцитів в аналізі крові. Ризик виникнення кровотеч зменшується в 1,5 раза при призначенні низькомолекулярних декстранів: фраксипарина та клексана. При неможливості використання цих препаратів можна використовувати реополіглюкін 200,0 в\в крап. Хірургічна профілактика передбачає встановлення кава-фільтрів планово у хворих з флеботромбозом.

Пневмоторакс

- це патологічний стан, який характеризується накопиченням повітря між вісцеральною і парієтальною плеврою.

І Класифікація пневмотораксу

Однобічний Частковий Відкритий Спонтанний

Двобічний Повний Закритий Травматичний (тотальний Клапанний Операційний ) Штучний

Відкритий пневмоторакс найчастіше травматичного походження: атмосферне повітря вільно надходить в

плевральну порожнину при вдиху і виходить з неї на видиху. Закритий пневмоторакс характеризується тим, що повітря, яке надійшло в плевральну порожнину, залишається в ній внаслідок зміщення тканин. З кожним подихом стан такого хворого різко погіршується.

Клапанний (вентильний) пневмоторакс: під час видиху виникає перешкода для виходу повітря назовні, внаслідок чого об’єм повітря і тиск у плевральній порожнині поступово зростає.

Причини розвитку пневмотораксу

1. Пошкодження грудної клітки і тканини легень, особливо часто при проникаючих вогнепальних (кульових, скалкових) пораненнях грудей.

2. Операції на органах грудної порожнини, що пов'язані з розтином грудної порожнини.

3. Спонтанний пневмоторакс характеризується мимовільним, без явної причини, накопиченням повітря в плевральній порожнині, що не зв'язане з механічним ушкодженням грудної клітки або легеневої тканини в результаті травми або операції. У таких хворих виявляють бульозну емфізему, кісти, пневмосклероз, плевральні зрощення.

4. Штучний пневмоторакс - один з методів колапсотерапії, що полягає у введенні повітря в плевральну порожнину з метою створення умов для спадання ураженої легені. Застосовується при певних показаннях для лікування хворих на деструктивні форми туберкульозу легень.

Клініка пневмотораксу. Хворий лежить або напівлежить, ціаноз шкіри, акроціаноз. Вираз обличчя страждальний, очі запалі, відчуття страху смерті і нестачі повітря. Пульс прискорений, артеріальний тиск знижений, венозний - підвищений. Спостерігаються болі в грудній клітці на боці ураження, які можуть ірадіювати в шию, надпліччя, руку. В перші години хворий блідий, лежить на ураженому боці, дихає поверхнево і намагається не рухатись, оскільки рухи посилюють біль і задишку. Задишка, що обумовлена больовим рефлексом і зменшенням дихальної поверхні легені, яка спалася. Кашель, викликаний подразненням рецепторів плеври повітрям, але може бути пов’язаний і з захворюванням, яке призвело до розвитку пневмотораксу.

Скарги хворого на слабкість, головний біль, головокружіння, серцебиття, біль у надчеревній ділянці і кровохаркання зустрічаються значно рідше і не патогномонічні для пневмотораксу.

Огляд: асиметрія грудної клітки і бочкоподібне її розширення на боці ураження, відставання в акті дихання.

Пальпація: послаблення голосового тремтіння.

Перкусія: високий тимпаніт.

Аускультація: ослаблене дихання, яке може не прослуховуватись зовсім. При появі у плевральній порожнині рідини вислуховується особливий металевий звук; голос і кашель хворого можуть також набувати металевого відтінку. Вислуховується “шум плеску” - симптом рідкий, але патогномонічний.

Ознака Карпиловського - зміщення серця у бік здорової легені. Для його визначення у ІІ міжреберному проміжку знаходять дві точки з однаковою гучністю звучання тонів. Середина відстані між ними вказує на бік і ступінь зміщення середостіння. Абсолютна надійна ознака пневмотораксу - виявлення повітря у плевральній порожнині при рентгенологічному обстеженні.

Лікування

1. Повний спокій.

2. З метою купірування болю і задишки:

наркотичні анальгетики (1-2 мл 2% розчину промедолу або 1 мл 1% розчину морфіну внутрішньовенно в 10-20 мл 40% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Для потенціювання їхнього ефекту застосовують антигістамінні препарати (1-2 мл 2,5% розчину піпольфену або 1 мл 1% розчину дімедролу чи 1-2 мл 2% розчину супрастину) і анальгетики (2 мл 50%розчину анальгіну) внутрішньом’язово.

3. Для пригнічування кашлю:

кодеїн (0,0015 г 2-3рази на день) або діонін (0,01 г)

4. Термінова декомпресія легені:

одноразове відкачування повітря з плевральної порожнини (при закритому пневмотораксі); дренування плевральної порожнини за допомогою тонкої гумової трубки довжиною біля 1 м: внутрішній кінець трубки проводять крізь троакар у плевральну порожнину, а зовнішній занурюють в антисептичний розчин (ріванолу, фурациліну).

5. При серцевій недостатності:

серцеві глікозиди (0,5 мл 0,05% розчину строфантину або 1 мл 0,06% розчину корглікону на 20 мл фізіологічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно).

6. При артеріальній гіпотонії — адреноміметики.

7. В подальшому — призначення антибіотиків, нестероїдних протизапальних засобів.

Кровохаркання - це виділення при кашлі невеликої кількості крові (до 4 мл). Етіологія кровохаркання і легеневої кровотечі, перш за все пов’язана з різними формами

туберкульозу легень, з бронхоектазами, абсцесом і гангреною легень, раком легень, невеликої кількості крові (до 4 мл). Легенева кровотеча - це виділення при кашлі чистої крові, більше 5 мл.

пневмонією, пневмосклерозом, інфарктом легень. До частих причин відносяться мітральні вади серця і лівошлуночкова недостатність серця. Легеневі кровотечі - ведучий симптом при синдромі Гудпасчера, вроджених і набутих артеріовенозних аневризмах легень. Легеневі кровотечі можливі і при пневмоніях, грипі, системних захворюваннях (саркоїдоз, СЧВ, васкуліти), геморагічних діатезах. Джерелом легеневої кровотечі, в основному, є пошкодження цілісності судин легень; також має значення і порушення процесів зсідання крові і фібринолізу.

При легеневій кровотечі кров виділяється з кашльовими поштовхами яскраво-червоного кольору, з шумовинням, солоного присмаку. Кровотеча може супроводжуватись болем в боці, відчуттям тепла в грудях. Над місцями ураження в легенях можуть вислуховуватись дрібнопухирцеві хрипи або булькання в грудях. При огляді: хворі бліді, на обличчі - вираз страху, пульс частий, слабкий, холодний піт на чолі. Легеневі кровотечі необхідно диференціювати з шлунковими, стравохідними, носовими.

Основним методом діагностики захворювань, які супроводжуються кровохарканням і легеневою кровотечею, є бронхоскопія. Можна також використовувати томографію, селективну ангіографію, при інфаркті легень обов'язкова ЕКГ, УЗД.

Лікування

Хворому забезпечується повний спокій. При деструктивних процесах в легенях і при аневризмах судин радикальним методом лікування є термінове хірургічне втручання на фоні специфічної гемостатичної терапії. Застосовують гемостатичні препарати крові (антигемофільну

плазму, антигемофільний глобулін, фібриноген). Проводять переливання плазми, поліглюкіна, гідралізатів білка. Вливають в/в хлорид кальція, хлорид натрія (10 - 20 мл 10% розчину), вікасол, аскорбінову кислоту.