1.1. Проблема артериальной гипертензии у детей подросткового возраста на современном этапе

Различия в подходах к проблеме профилактики и лечения АГ педиатров и терапевтов обусловлены отсутствием преемственности в оказании медицинской помощи [50]. В результате передачи данных о пациентах с АГ из

«детского» мониторинга во «взрослый» «выпадают» от 8,6 до 21,6% пациентов [137].

Многоцентровое эпидемиологическое исследование в 13 городах России выявило проблему недостаточной оснащенности педиатров возрастными манжетками для измерения АД, а так же отсутствие навыков оценки результатов измерения АД с использованием центильных таблиц [40].

В отличие от взрослых у детей не установлено каких-либо конкретных цифр АД, прогнозирующих неблагоприятный исход. В этой связи сегодня по всему миру ведутся исследования проблемы АГ, разрабатываются протоколы измерения, оценки и мониторирования АД у детей и подростков [174].

Артериальное давление, как и другие показатели, изменяется с возрастом ребенка. Значения систолического артериального давления (САД) с рождения до 20 лет увеличивается значительно; диастолического артериального давления (ДАД) - в меньшей степени. В возрасте 10-13 лет САД выше у девочек, после 13 лет - у мальчиков. [73].

Нормальные значения АД зависят от национальных особенностей и климатогеографических факторов [49, 101, 165, 178]. Учитывая наличие ряда работ, отрицающих этот факт [90], мы провели анализ литературных данных с целью изучения влияния окружающей среды на здоровье человека, в том числе состояние ССС [62]. Установлено, что исследование функционального состояния ССС подростков выявило зависимость гемодинамических показателей от климатогеографических и метеорологических факторов. Северные территории имеют особые климатические условия, характеризуются ограниченной инсоляцией, низкими температурами, изменением фотопериодичности, резкими колебаниями атмосферного давления [85], поэтому значения АД несколько выше у детей, проживающих в южных районах, по сравнению с детьми северных зон [52].

Распространенность АГ и высокого нормального давления на основе перцентильных таблиц по возрасту, полу и росту достоверно выше при

Данные о распространенности АГ в популяции разноречивые и немногочисленные [118]. По европейским данным повышение АД обнаруживается приблизительно у 16% всего населения старше 18 лет, в то время как в возрасте старше 65 лет АГ - у 48-55% мужчин и у 59-67% женщин [31].

Результаты популяционных исследований эпидемиологии АГ среди детей и подростков зависят от возраста обследованных, методики осмотров и критериев диагноза [91]. По данным зарубежных авторов распространенность прегипертензии у подростков в возрасте 11-17 лет составила 15,7%; гипертензии - 3,2% [152, 155, 177]. Сходные результаты получил Hensen и соавт. [167], однако в его исследовании принимали участие дети в возрасте от 3 до 18 лет.

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в настоящее время отмечен рост числа детей с повышенным артериальным давлением, число которых увеличилось к 2005 году до 6,8%, составив 335,6 тысяч человек, в дальнейшем эта негативная тенденция усугубляется [52].

В литературе можно найти сведения о 42 млн. человек старше 15 лет, страдающих артериальной гипертензией или о 18% распространенности АГ среди детей и подростков [109].

АГ у взрослых часто имеет истоки в детском возрасте [6, 9, 11]. В результате пятилетнего катамнестического наблюдения детей и подростков с синдромом АГ (феномен «гипертензии на белый халат», лабильной и стабильной АГ) выявлено, что у 25,9% детей всех групп АД нормализовалось, у 48,1% течение АГ осталось лабильным, у 18,5% сформировалась эссенциальная артериальная гипертензия [108].

В исследовании Центра «Investigation Preventives Cliniques» (IPC) выявлено, что у лиц с исходным повышенным нормальным АД и АГ 1 степени наблюдался абсолютный повышенный риск смерти в течение 25-летнего периода. В работе J.Widimsky et al. (1987) прослежен исход ювенильной АГ за 33 года. В результате получены данные о том, что у % наблюдаемых в дальнейшем произошла нормализация АД, а также что высокое САД, выявленное в школьном возрасте, предсказывает высокое АД во взрослом состоянии [197].

У детей с АД, превышающим норму, с возрастом нарастает тенденция к его дальнейшему повышению. Оно остается увеличенным у 33 - 42% детей, а у 17 - 26% больных АГ прогрессирует, т.е. у каждого третьего ребенка, имеющего подъемы АД, в последующем возможно формирование гипертонической болезни (ГБ) [15, 56]. Скорость прогрессирования

прегипертензии в гипертензию у подростков составляет примерно 7% в год [160].

Сведения о соотношении симптоматической и эссенциальной АГ у детей и подростков значительно варьируют. В середине XX века отмечалась тенденция к отрицанию возможности развития эссенциальной гипертонии в детском и подростковом возрасте и основной причиной АГ считали симптоматическую гипертонию (реноваскулярная, надпочечникового генеза и др.) [6, 21]. В настоящее время распространенность вторичной АГ у детей и подростков колеблется от 1,23% [45] до 15% [31].

В работе О.А. Кисляк (2007), посвященной АГ в подростковом возрасте, отражено, что соотношение вторичной и эссенциальной гипертонии зависит от возраста пациентов. У детей в возрасте до 6 лет все случаи АГ связаны либо с сосудистыми аномалиями, либо с врожденной и воспалительной патологией почек, либо с опухолью Вильмса. Самой частой АГ в возрасте 7-12 лет остается вторичная, но появляются редкие случаи эссенциальной гипертензии,

которая после начала подросткового периода выходит на первое место (от 75 до 90%) среди причин АГ [50].

Однако, в любом случае, выявление АГ в подростковом возрасте имеет большое значение: если у пациентов имеется эссенциальная АГ, адекватный контроль АД поможет реально повлиять на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, или при наличии вторичных гипертензий во время диагностировать тяжелую почечную, эндокринную, неврологическую и другие виды патологии и проводить их своевременное лечение [50].

В настоящее время АГ принято рассматривать как полиэтиологическое заболевание, в развитии которого принимают участие факторы внешней среды, адаптационные факторы и наследственная предрасположенность [140].

С начала 90-х годов прошлого века ведется изучение вклада генетических факторов в развитие АГ. В настоящее время установлено, что существуют два варианта наследования АГ: менделеевское или полигенное наследование. Однако найти истинный генетический маркер эссенциальной АГ до сих пор не удалось [66, 93].

Такие управляемые факторы риска, как гиподинамия (отношение шансов - 4,31), активное курение (отношение шансов - 4,17), а также сочетание избыточной массы тела (ИМТ) с гиподинамией (отношение шансов - 13,13), являются важными социальными аспектами и причастны к развитию АГ у 12,7% старшеклассников [60]. Сходные результаты получены в зарубежных исследованиях [175, 183].

Одной из важнейших детерминант АГ в разных возрастных группах, в том числе и в подростковом возрасте, является ИМТ и ожирение [50, 94, 157]. Результаты исследования состояния ССС у детей и подростков с ожирением и АГ свидетельствуют о том, что частота диагностики стабильной формы

эссенциальной АГ у подростков растет пропорционально степени увеличения массы тела [129].

Большой интерес представляет проблема связи ожирения в подростковом возрасте с ожирением у тех же пациентов, ставших взрослыми. Ожирение является основным компонентом метаболического синдрома [173]. В результате пятилетнего проспективного наблюдения за подростками с ИМТ и АГ выявлено, что у лиц со снижением массы тела отмечается значительное улучшение показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД), что позволяет предположить обратимый характер поражения органов-мишеней в молодом возрасте [130].

Связь между ожирением у детей и АГ во взрослой жизни подтверждается и в зарубежных исследованиях [163, 185, 186]. В

исследовании Stephen et al. подтверждается, что снижение ИМТ способствует уменьшению АД [189].

Связь между избыточным потреблением поваренной соли и повышением АД была установлена во многих эпидемиологических исследованиях [33, 164]. По данным зарубежных исследований - в ответ на снижение потребление соли уменьшается индекс массы тела, что влияет на АД [170, 180, 181, 193].

Одной из причин нарушения регуляции АД является длительное и чрезмерное психоэмоциональное напряжение, возникающее в условиях стрессовой ситуации [104]. По результатам эпидемиологического исследования на основе программы ВОЗ «MONICA-PSYCHOSOCIAL» в открытой популяции среди мужчин 25-64 лет известно, что чрезмерное повышение АД в ответ на стресс развивается у 25% лиц [5, 19].

Исследованиями П.С.Хомуло (1982), Е.И.Соколова (1987), А.А.Николаевой (2000) доказана связь между эмоциональным стрессом и развитием атеросклероза и ИБС как на экспериментальном, так и на клиническом и эпидемиологическом уровне [116, 120, 135]. Психический и эмоциональный стресс вызывает целый каскад патофизиологических реакций,

каждая из которых может привести к поражению ССС [85]. Эмоциональная сфера у подростков с эссенциальной АГ характеризуется повышенной тревожностью в сочетании с эмоциональной лабильностью, склонностью к депрессивным и агрессивным реакциям, изменением уровня самооценки. Сниженная способность адаптации к меняющимся социально­психологическим факторам служит закрепляющим звеном в формировании эссенциальной АГ [35].

Адаптационные процессы, возникающие при повышении АД, проявляются структурной перестройкой сосудов и миокарда: утолщением стенок артерий, увеличением массы миокарда, вазоконстрикцией [4, 107, 189]. Наиболее выраженные корреляционные взаимосвязи между показателями центральной и периферической гемодинамики и данными гуморального статуса выявлены в группе подростков со стабильной АГ [96].

До недавнего времени доминировала точка зрения о том, что факторы сердечно-сосудистого риска в основном влияют на заболеваемость и смертность в пожилом возрасте [140]. Однако появившиеся в последнее время результаты ряда исследований указывают, что лиц молодого возраста нельзя рассматривать как группу низкого риска ССЗ.

Современные системы стратификации сердечно-сосудистого риска нельзя считать совершенными, так как в них сделан акцент на традиционных факторах и не учитываются известные в настоящее время новые факторы риска. Например, биохимические маркеры (повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного белка, повышенный уровень липопротеинассоциированной фосфолипазы, повышенный уровень гомоцистеина, липидный спектр); физиологические факторы (толщина комплекса интима-медиа, лодыжечно-плечевой индекс, коронарный кальциевый индекс, скорость распространения пульсовой волны). При этом

наиболее перспективной с точки зрения доработки и использования новых факторов риска ССЗ является шкала Рекомендаций ENS/ESC (2007) [131].

У пациентов со стабильным вариантом АГ отмечается достоверно более частое поражение органов-мишеней, характеризующееся гипертрофией миокарда левого желудочка (у 24,8% больных), диастолической дисфункцией по гипертрофическому типу (у 18,3%), нестабильностью электрофизиологических свойств миокарда (у 17,3%), гипертензионной ангиопатией сетчатки (у 58,6%) и микроальбуминурией (у 25,31%). При лабильном варианте АГ изменения со стороны органов-мишеней встречаются реже и не наблюдаются у подростков с феноменом «гипертонии на белый халат» [74].

В настоящее время результаты исследований когнитивных расстройств у детей и подростков с АГ позволяют считать когнитивные возможности личности функцией-мишенью для повышенного АД [125]. При реоэнцефалографическом исследовании мозгового кровообращения у детей и подростков с повышением АД обнаружены значительные нарушения перфузии ткани головного мозга, затрагивающие различные звенья кровообращения и зависящие от тяжести АГ. Выявлено снижение способности к концентрации внимания у подростков со стабильной АГ [112].

Зависимость степени АГ, длительности ГБ и характера когнитивных нарушений имеет U-образный характер. При этом наиболее выраженные когнитивные нарушения имеют место у пациентов с длительностью АГ до 1 года и более 10 лет. Наиболее оптимальные показатели когнитивных функций выявляются у пациентов с длительностью АГ с 5 до 10 лет. Доказано, что отсутствие адекватного снижения АД в ночное время также ассоциируется с нарушением когнитивных функций [119]. Наличие когнитивных расстройств у детей с АГ подтверждается и зарубежными исследованиями [151].

Особенности когнитивной сферы тесно взаимосвязаны с уровнем качества жизни. Результаты оценки качества жизни у подростков с разными

В поддержании нормального уровня АД принимают участие многие механизмы, и их нарушение может иметь значение в развитии эссенциальной гипертензии [11]. Известно, что величина АД зависит от сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). На ранних стадиях ГБ обнаруживается повышение сердечного выброса, тогда как ОПСС может быть нормальным или лишь несколько повышенным. По мере прогрессирования заболевания, стабилизация системного АД на высоких уровнях ОПСС неуклонно повышается [49]. Нейрогенный механизм регуляции АД обеспечивается вегетативной нервной системой (ВНС) [50]. У детей и подростков значительно чаще встречается изолированная систолическая гипертензия, составляющая около 50% всех случаев, что чаще всего связывают с вегетативным дисбалансом и гиперсимпатикотонией [49].