Направления терапии расстройств мочеиспускания у детей на современном этапе.

На различных этапах своего развития человечество пыталось всеми возможными способами победить проявления нарушений МИ, в том числе и энурез. Обилие разнообразных теорий происхождения недержания мочи привело к появлению большого количества средств и методов его лечения.

С давних времен одним из наиболее распространенных методов лечения недержания мочи во время сна является принудительное пробуждение больного для выполнения МИ, осуществляемое, обычно в определенные часы, систематически в течение многих месяцев и даже лет. Однако, как показывает многолетняя практика, даже пунктуальное выполнение этих мер обычно не достигает желаемой цели, так как дети незадолго до пробуждения или, засыпая после него, часто оказываются «мокрыми» [26, 39, 82, 117, 190]. При систематическом прерывании сна ребенок привыкает к тому, что его разбудят, и не стремится реагировать на позыв, в силу чего этот метод лечения может только способствовать дальнейшему развитию энуреза, усиливая невротизацию ребенка, ухудшая его психоэмоциональный статус и психологический климат в семье [58, 59, 146, 147, 312].

С целью предупреждения непроизвольного МИ во сне в числе других лечебных мероприятий были рекомендованы различные диеты (Г.И. Барадулин, 1914; Б.Н. Хольцов, 1926; Б.Л. Осповат, 1945 и др.), в том числе с ограничением жидкости, особенно на ночь (Н.И. Красногорский, 1939; Г.Н. Кулак, 1944; К.С. Макарец, 1961; Schneider, 1958 и др.). Диетотерапия с ограничением потребления жидкости научно не обоснована, так как хорошо компенсированный МП должен быть адаптирован к обычным количествам жидкости во время сна и бодрствования [38, 101, 173, 229]. Ограничение потребления жидкости в течение суток или во второй половине дня является компонентом многих лечебных комплексов, применяемых и в настоящее время при расстройствах МИ и энурезе.

Применение такого способа лечения недержания мочи как мочевые будильники (особенно модные за рубежом в 1960-70 годы) все больше отходит на второй и третий план из-за своей низкой эффективности и высокой стрессогенной нагрузки на пациента [13, 23, 305].

В последние 10-15 лет родителями детей с недержанием мочи активно используются разнообразные приспособления, впитывающие жидкость (подгузники, трусики, пеленки и т.д.) [69, 101, 173, 228, 302]. До сих пор в медицинской среде к этим гигиеническим средствам имеется двойственное и неоднозначное отношение. С одной стороны, врачи их часто всячески позиционируют (в том числе под влиянием заинтересованных недобросовестных производителей) как благо для ребенка с нарушениями МИ, обеспечивающее его комфортное существование днем и/или ночью, с другой стороны, признается их негативное влияние на течение заболевания, так как ребенок быстро привыкает к тому, что остается сухим при непроизвольном МИ и совсем перестает

контролировать этот процесс [101, 108, 114, 197, 204]. Это в свою очередь откладывает отпечаток на формирующейся личности ребенка, ибо поздняя социализация посредством освоения туалетных навыков и контроля физиологических отправлений, неизбежно приведет к инфантилизации человека [35, 40, 42, 245]. Несмотря на внедрение в производстве подгузников материалов, протускающих воздух и предотвращающих перегревание гениталий, отечественными и зарубежными врачами признается их негативное влияние при длительном ношении на мужскую репродуктивную систему в силу систематического воздействия на нее повышенных температур [54, 107, 212, 223, 239].

Как показывают наши наблюдения для успешной терапии недержания мочи у детей, использующих впитывающие приспособления, на первом этапе необходимо постепенно отказаться от их применения.

На сегодняшний день существует ряд основных направлений лечения нарушений МИ: медикаментозное, хирургическое, ФЗТ, психотерапия, иглорефлексотерапия и терапия с использованием метода функционального биоуправления (ФБУ) [125, 146, 157, 266, 288, 309].

Медикаментозную терапию в комплексном лечении нарушений МИ у детей в основном используют для угнетения патологических влияний парасимпатической нервной системы на стенку МП при наличии признаков гиперрефлексии и/или ее нестабильности. Активно применяются лекарственные средства, улучшающие миелинизацию нервных волокон, и несколько реже - препараты!, блокирующие в-адренорецепторы при спастических состояниях шейки МП [30, 63, 74, 103, 158, 215, 258]. Лекарственные средства, нивелирующие патологические импульсы парасимпатической нервной системы на МП, относятся к М-холиноблокаторам (М- холинолитикам). При гиперрефлекторных и/или нестабильных формах НДМП одним из первых стали применять неселективные лекарственные средства на основе атропина, а также препараты красавки в виде экстрактов и свечей. Эти препараты использовались очень ограничено в связи с часто развивавшимися побочными эффектами в виде тахикардии, сухости слизистых оболочек, мидриаза, незначительной широтой их терапевтического действия, а также с потенциальной угрозой возникновения передозировки.

холинолитиков при гиперрефлекторных формах НДМП, даже при тщательном соблюдении предписанных дозировок, часто приводит к побочному эффекту в виде формирования гипорефлекторной формы НДМП, коррекция которой сложна и малоэффективна. В результате, необходим тщательный индивидуальный подбор доз селективных М-холинолитиков у детей с регулярным мониторингом уродинамики, что значительно усложняет лечение, увеличивает время лечения.

В последние годы популярность набирает относительно новая методика внутрипузырного введения М- холинолитиков в виде инстилляций их растворов. При этом на краткосрочном этапе отмечается более выраженный уродинамический эффект и минимизация побочных действий препаратов. Однако еще не накоплен достоверный статистический материал, который позволит определить эффективность данных лечебных процедур в долгосрочной перспективе. К тому же, на современном этапе применение данной методике сопряжено с определенными техническими трудностями (нехватка стерильных мочевых катетеров, обученного персонала и т.д.), отсутствием готовых официнальных растворов препаратов для внутрипузырного введения и сохраняющимся высоким риском осложнений от катетеризации МП [58, 59, 231, 271].

С целью ускорения миелинизации нервных волокон, а также улучшения нейромышечной передачи и трофики стенки МП, при нарушениях МИ наиболее часто применяют курсовое лечение пикамилоном или фенибутом, витаминами группы В [30, 63, 71, 271, 331].

Применение в детской практике препаратов, содержащих десмопрессин («Минирин», «Адиуретин», «Адиуретин СД») [98, 119, 120, 219], на наш взгляд антифизиологично, так как эти лекарственные средства не оказывают никакого воздействия ни на сфинктерный аппарат органов малого таза, ни на нейромышечную передачу, ни на трофику стенок МП.

Однако применение даже самых современных лекарств сопряжено с рядом побочных явлений (например, непереносимость препарата, опосредованное токсическое воздействие на организм и т.д.). Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев терапевтический эффект сохраняется только пока препарат присутствует в организме пациента [78, 134, 271, 258, 233, 313]. Таким образом, узкая специфическая направленность действия, симптоматический характер, наличие большого количества побочных явлений, недостаточная эффективность, высокая вероятность рецидивирования заболевания, значительная стоимость препаратов не позволяют широко и безопасно использовать фармакотерапию в лечении нарушений МИ и НДМП у детей [58, 146, 331].

При недержании мочи разработано и модифицировано более 200 различных хирургических операций, но использование их в детской практике крайне ограничено [41, 151, 152, 211, 309]. Существуют и малоинвазивные методы хирургического лечения расстройств МИ и НДМП, одним из которых является парауретральное инъекционное введение объемобразующих препаратов с целью компрессии уретры для повышения закрывающего внутриуретрального давления [112, 148, 309]. Следует отметить, что оперативное лечение недержания мочи актуально при органической патологии тазовых органов, а при функциональных нарушениях их применение не целесообразно. К тому же даже минимальное хирургическое вмешательство сопряжено с

рядом противопоказаний и осложнений (в том числе и инфекционного характера), а также с возникновением или усилением имеющегося у ребенка стресса, что может только усугубить течение нарушений МИ.

В комплексном лечении нарушений МИ заслуживают внимания методы ФЗТ, направленные на восстановление микций, нормализацию тонуса детрузора, сфинктеров и детрузорно-сфинктерных отношений, а также на улучшение кровообращения и ускорение созревания нервно-мышечного аппарата тазовых органов посредством физических методов воздействия на организм.

Использование иглорефлексотерапии в лечении патологии МИ у детей имеет ряд ограничений, связанных с риском инфицирования пациентов при использовании многоразовых игл, недостатком высококвалифицированных специалистов по данной методике, отсутствием более-менее достоверных данных об эффективности метода, инвазивностью этого вида лечения [58, 59, 175].

Для детей с нарушениями МИ и их родителей большое значение имеет своевременная и квалифицированная психологическая помощь, которая также способствует гармонизации внутрисемейных отношений. Психотерапия нацелена на коррекцию общеневрологических и психосоматических расстройств и должна осуществляться квалифицированным психотерапевтом или клиническим психологом при участии психоневролога [37, 66, 87, 160, 203]. Для этого часто используются гипносуггестивные (внушения и самовнушения) и поведенческие (бихевиориальные) методики [105, 251, 257, 278, 284]. Для достижения положительного эффекта от терапии у детей с расстройствами МИ и недержанием мочи особое значение придается семейной психотерапии (взаимодействию родителей и ребенка), неотъемлемой частью которой является мотивационная терапия. Последняя, формируя позитивные взаимоотношения ребенка с его родителями, обеспечивает более высокие результаты лечения и относительно низкую частоту рецидивов заболевания. При этом ребенок становится активным участником терапии, а родители поощряют его за достигнутые успехи. Наиболее практичной и хорошо себя зарекомендовавшей стала методика заполнения

ребенком дневника «сухих» и «мокрых» ночей. Также целесообразна самостоятельная смена ребенком (в зависимости от возраста под контролем взрослых) нательного и постельного белья после эпизодов непроизвольного МИ. Адекватная мотивационная терапия помогает ребенку избавиться от чувства вины, достичь психоэмоциональной релаксации, развить веру в себя. Следует отметить, что положительный эффект от вышеперечисленных мероприятий достигается лишь у детей с сохранным интеллектом. Необходимо учитывать и ряд ограничений, так использование методик внушения и самовнушения может применяться только при достижении ребенком 10-11 лет, что связано со становлением и формированием когнитивно-психических функций ЦНС. Мотивационная терапия достигает положительного результата в 70% случаев, однако эффект от нее нестойкий с частыми рецидивами заболевания. В этом случае эффект достигается при сочетании мотивационной терапии с другими видами лечения недержания мочи [105, 137, 245, 251, 328].

Однако, ни медикаментозное лечение, ни ФЗТ, ни палиативно-симптоматические операции, ни мотивационная терапия не обеспечивают стойких положительных результатов при лечении нарушений МИ. Это дало предпосылку для разработки в последние 25-30 лет новых методов терапии, основанных на патогенетических принципах восстановления функций МП. Разнообразие форм патологии МИ не позволяет успешно решать все вопросы патогенетической терапии с помощью одного метода, поэтому необходимо комплексное лечение. Начинать его следует как можно раньше, до того как наступят вторичные осложнения и дегенерация местных нервно-мышечных структур. В настоящее время наибольшие перспективы связаны с неинвазивными немедикаментозными способами лечения нарушений МИ, которые могут использоваться как монотерапия, так и в составе комплексного лечения. К ним относится метод функционального биологического управления - биологической обратной связи (biofeedback, ФБУ, БОС) [7, 34, 146, 259, 266, 293].

1.6.