3.1 Зарубіжний досвід надання медичних послуг у країнах з різними моделями фінансування охорони здоров’я

Загалом, за прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров’я, до 2022 року туризм і охорона здоров’я спільно стануть однією з визначальних світових галузей. Світова індустрія медичного туризму 2012 року акумулювала близько $ 400 млрд., і передбачається, що до кінця 2015 року обсяг цього ринку зросте до $ 500 млрд.

Лише з США 2012 року з метою отримання медичної допомоги виїхали за кордон понад 2,7 млн. громадян. Головні прибутки від медичного туризму сьогодні отримують США, Німеччина, Туреччина, Індія й Таїланд. Так, Туреччина - один із найуспішніших гравців світового ринку медичного туризму - 2012 року прийняла 617 тис. медичних туристів, заробивши на них $ 4,2 млрд. [31]. Прикро, але наші громадяни вимушені користуватись послугами медичного туризму саме через недосконалість інституційних положень вітчизняної охорони здоров’я. Проте сподіваємось, що з упровадженням нової медичної реформи Україна також посяде відповідне місце в списку країн-лідерів медичного туризму.

Саме впровадження передового досвіду в управлінський процес сфери охорони здоров’я відіграє одну з ключових ролей щодо побудови якісної системи надання медичних послуг. Міжнародний досвід переконливо свідчить, що ефективна система, яка здатна використовувати наявні ресурси соціально відповідальним чином, може забезпечити ефективне медичне обслуговування на засадах солідарності, справедливості та громадської співучасті, захистити населення від катастрофічних наслідків захворювань, гарантувати прозорість і відповідальність за вжиті або невжиті заходи, оперативніше реагувати на потреби та очікування населення. Для цього потрібно забезпечити тісніший зв’язок здоров’я населення з розвитком національної економіки та підвищенням добробуту громадян [103, с.16].

Тобто питання методів фінансування медичного обслуговування є ключовим під час оптимізації системи охорони здоров’я населення.

Відповідно до домінантного методу фінансування систем охорони здоров’я виділяють: 1) системи охорони здоров’я, фінансування яких засноване головним чином на загальному оподаткуванні. Використовуються у скандинавських країнах, Ірландії, Великій Британії та країнах Південної Європи (Греція, Іспанія, Італія, Португалія). У цих країнах у цілому визнається роль державного сектору як основного джерела фінансування, що дає змогу забезпечувати загальний доступ населення до служб охорони здоров’я і справедливе географічне розподілення ресурсів. Сторону покупців представляють органи охорони громадського здоров’я; 2) системи охорони здоров’я, основним джерелом фінансування яких є соціальне страхування. У цих системах (наприклад, в Австрії, Бельгії, Німеччині, Люксембургу, Франції, Швейцарії) держава здійснює регулювання і суворий контроль за системами охорони здоров’я для заборони витрат (наприклад, через установлення максимальних рівнів страхових внесків) і забезпечення більшого ступеня рівності й солідарності. Роль покупця медичних послуг виконують страхові компанії; 3) системи охорони здоров’я, засновані на соціальному страхуванні, основним джерелом фінансування яких є податок, що стягується із заробітної плати (більшість країн Центральної та Східної Європи) [187].

На практиці у всіх описаних вище країнах поєднуються всі означені елементи: у кожній країні базові програми в кожній категорії доповнюються програмами з інших категорій [43].

Отже, залежно від моделі фінансування медичного обслуговування залежить рівень регулювання та забезпечення рівного доступу населення до отримуваних послуг, їх якість, достатність і належність. Виокремити єдину найпрогресивнішу з вищенаведених не доцільно, оскільки в більшості випадків країни застосовують дуалізм окремих положень кожної з наявних моделей, щоб на практиці досягти максимального результату.

У країнах-членах ЄС існує широкий спектр офіційних інституцій (організацій, правових і регуляторних норм) і неформальних механізмів, якими користуються органи влади з метою забезпечення консультацій та участі громадськості й їх громадських об’єднань у розробленні та реалізації державної політики.

Таким чином, участь громадськості в розробленні та реалізації державної політики у сфері надання медичних послуг є найпріоритетнішим аспектом розбудови системи охорони здоров’я в ЄС. За допомогою різноманітних інституцій держави визначають основні потреби громадян в аналізованій сфері через упровадження різноманітних механізмів залучення окремих верств населення до прийняття основних рішень, проводячи різноманітні консультативні, дорадчі та превентивні заходи.

Слід додати, що інститути, які входять до інфраструктури підтримки державної політики, безпосередньо фінансуються за рахунок державних коштів, мають постійну структуру й штат і виконують низку важливих комунікативних і консультативних функцій, не обмежуються лише обговоренням пропозицій і публікацією проектів рішень, розроблених державними органами, але й здійснюють аналітичні процедури, проводять тематичні дослідження, збирають і узагальнюють пропозиції й громадські ініціативи щодо розроблення, упровадження й реалізації політики, які після цього подаються до уряду або парламенту [61].

Доцільність створення в Україні окремого державного органу, що опікуватиметься низкою комунікативних і консультативних функцій з громадськістю в усіх сферах державного управління, назріла вже досить давно. Наразі в кожному центральному органі виконавчої влади, що формує та реалізовує політику в певній сфері, існує структурний підрозділ, відповідальний за взаємодію зі ЗМІ та зв’язки з громадськістю. Слід зазначити, що в органах законодавчої та судової влади України немає підрозділів зі зв’язків з громадськістю [42], а комунікативне забезпечення обмежується функціонуванням прес-служб.

Проаналізуємо більш детально основні моделі фінансування охорони здоров’я на прикладі досвіду конкретних країн.

Для початку проаналізуємо Вірменію, яка відразу після здобуття незалежності зіткнулася з руйнівними економічними і соціально- політичними проблемами, що призвело до зниження статусу здоров’я й перевантаженості системи охорони здоров’я. Проте найневідкладнішим тиском на реформу сектору охорони здоров’я була неможливість підтримки наявних медичних послуг у новому економічному кліматі. Вірменія просто не могла продовжувати фінансувати громіздку, дорогу й недостатню систему і була змушена розробити широку програму реформ [197].

Однією з найбільш актуальних проблем була вартість лікування і медицини для працівників, які не користуються мінімальними соціальними програмами. Для вирішення цієї проблеми Міністерство охорони здоров’я здійснило кілька програм, включаючи пакет базових посібників (ПБП), створений 1999 року. У пакеті надаються конкретні медико-санітарні послуги, включаючи ліки, безкоштовно для вразливих верств населення, зокрема дітей, людей похилого віку та інвалідів, знедолених людей і поранених військовослужбовців. З 2006 року послуги первинної медико- санітарної допомоги були безкоштовними в рамках ПБП [192].

Наразі обов’язкового медичного страхування не запроваджено, однак країна зберегла стабільну соціальну спрямованість фінансування системи охорони здоров’я за рахунок державного бюджету. Постановою уряду підтверджено «Концепцію приватизації медичних установ», відповідно до якої для виконання держзамовлення статус і форма власності закладів охорони здоров’я не мають значення.

Таким чином, Вірменія - це країна, де надання медичних послуг здійснюється на дуалістичній основі: 1) за рахунок державних кошів, що акумулюються до закладів охорони здоров’я будь-якої форми власності на основі законодавчих актів, які передбачають низку гарантій для певного коло осіб (пенсіонери, військовослужбовці) та для надання первинної медико - санітарної допомоги; 2) за рахунок приватних коштів пацієнтів у вигляді співдоплат у стаціонарній медичній допомозі. Досвід країни переконливо свідчить про можливість поєднання різних механізмів фінансування медичного обслуговування, однак у той же час показує, що співдоплати є високовартісними, а рівень державного фінансування - низьким. Відтак при орієнтуванні на досвід цієї країни під час реформування системи охорони здоров’я України слід ураховувати рівень наповнення бюджету і спроможності виділення з нього значного обсягу фінансових ресурсів.

У Литві від відновлення незалежності (1990 рік) у розвитку національної системи охорони здоров’я було кілька етапів. Перший етап (1990-1992 роки) був перехідним, оскільки роль муніципалітетів в управлінні амбулаторною допомогою й управлінні лікарнями малого і середнього розміру була збільшена. Наступний етап (1993 -1994 роки) характеризувався дебатами у приватному й державному управлінні щодо закладів охорони здоров’я та безкоштовного вибору лікаря для пацієнта і ролі лікарських бригад.

Було прийнято багато стратегічних документи з питань політики та нових ключових законів. Зокрема, Національна концепція охорони здоров’я (прийнята 1991 року Верховною Радою Литовської Республіки) виклала нові підходи до охорони здоров’я, включаючи введення концепції медичного страхування, установлення пріоритетів профілактики захворювань і розвитку первинної медико-санітарної допомоги. Іншим основним документом, який забезпечив безперервність реформи системи охорони здоров’я, була Програма здоров’я Литви, прийнята Парламентом Литовської Республіки 1998 року. Вона передбачила три основні цілі для здоров’я населення - скоротити смертність і збільшити середню тривалість життя, поліпшити якість життя і підвищити справедливість у сфері здоров’я. Ця Програма була схожа на певну гарантію безперервності принципів політики охорони здоров’я, незважаючи на досить часту зміну уряду протягом останніх десятиліть [204].

Наразі у країні існує відмінна сучасна державна система охорони здоров’я, що фінансується урядом через національну систему медичного страхування. Усі роботодавці мають реєструвати працівників, і їх члени сім’ї автоматично покриваються страхуванням. Знедолені групи - літні і хворі особи - також охоплені цією схемою [203]. Система охорони здоров’я складається з керівних установ (уряд, міністерства та муніципалітети, а також інші спеціалізовані керівні та контрольні органи), надавачів медичної допомоги, а також ресурсів і послуг системи охорони здоров’я.

Наприкінці 90-х років Литва відійшла від фінансування системи переважно за рахунок місцевих та державного бюджетів і розбудувала систему, яку фінансує автономний Національний фонд медичного страхування (НФМС). Регіональні відділення НФМС відповідають за залучення за контрактом та оплату послуг надавачів медичного обслуговування й аптек. Вони щороку планують надання послуг, ураховуючи їх фактичне використання та розбіжності між муніципалітетами, пріоритети НФМС у реімбурсації, вартість послуг, а також прогнозоване розподілення на користь регіональних бюджетів. Контракти з надавачами послуг первинно передбачалися як інструмент регулювання обсягів надаваних послуг. Наприкінці 2009 року Міністерство охорони здоров’я випустило нові нормативи з метою додаткового регулювання річних обсягів допомоги, що залучаються за контрактами, відповідно до пріоритетів системи охорони здоров’я та для обмеження стаціонарних і дорогих процедур [170].

Для литовців і людей Європейського Союзу більшість медичних послуг безкоштовні. Європейські громадяни, які мають карту EHIC, можуть отримати безкоштовний доступ до медичного обслуговування в Литві при пред’явленні своєї карти і паспорта [203]. Проте корупція ще існує, а тому людина через особисті стосунки з лікарем (або хабар) може отримати пільгове лікування в обхід черги (що може затягнутися залежно від місця і процедури). Це було нормою в Радянському Союзі, коли права на товари і послуги теоретично були рівні, але насправді залежали від хабарів і особистих стосунків; сьогодні ж така практика поступово викорінюється [196]. На сьогодні розробляється нова програма охорони здоров’я Литви 2020. Програма спрямована на поліпшення здоров’я населення за допомогою більш безпечного соціального середовища, здорового способу життя та ефективного медичного обслуговування. Вона розробляється з використанням підходу «здоров’я у всіх стратегіях» через створення і зміцнення партнерських відносин з іншими суміжними секторами, які передають і покладають більше відповідальності за здоров’я населення [204].

Таким чином, Україна відстає в розвитку охорони здоров’я від Литви щонайменше на декілька десятків років. Це країна, де медичне страхування є дієвим механізмом забезпечення права громадян на доступ до якісної та належної медичної допомоги, яка здійснюється в рамках надання конкретних послуг. Схема страхування є досить фінансово затратною, однак має позитивні показники дієвості, що підтверджується низьким рівнем смертності в країні.

Австралійська система охорони здоров’я забезпечує універсальний доступ до широкого спектру послуг і має назву Medicare [194]. Наразі три рівня уряду несуть колективну відповідальність за забезпечення загального медичного обслуговування - федеральний, державний і місцевий [199].

2010 року в Австралії було засновано Структурний фонд медичних страхових компаній, який отримав 100 мільйонів євро із загальних податкових надходжень. Мета цього фонду полягає в підтримці регіональних фондів медичного страхування під час реструктуризації надання послуг та у скороченні їхнього структурного дефіциту. Кошти спрямовуються до Федерації організацій соціального забезпечення Австрії, які відповідають за їх подальше розподілення між регіональними фондами медичного страхування через свою мережу фінансування. Фактично функції збирання внесків, об’єднання коштів і сплати надавачам послуг інтегровані на рівні фондів медичного страхування для більшості сфер допомоги, окрім лікарняної. Щоб вирівняти доступність фінансових ресурсів для регіональних фондів медичного страхування, під контролем Федерації організацій соціального забезпечення Австрії функціонують кілька додаткових фондів. До них належать Міжрегіональний фонд вирівнювання та Фонд вирівнювання фінансування лікарень. Окрім цих фондів вирівнювання існує ще фонд PRIKRAF, який відповідає за відшкодування послуг, наданих приватними лікарнями [170].

Три основних компоненти Medicare охоплюють державні лікарні, медичні служби та фармацевтичні препарати. Існує державна підтримка (субсидії) для приватного медичного страхування, яка охоплює як стаціонарне лікування, так і позалікарняні послуги, не охоплені Medicare [194]. Відповідальність за якість і безпеку медичної допомоги несе кілька національних установ і уряд. Австралійський інститут охорони здоров’я та соціального забезпечення і Австралійське бюро статистики (АБС) є основними постачальниками медичних даних [199].

Більшість страхових компаній сплачують за послуги, надані амбулаторіями, у рамках змішаної системи, яка передбачає платежі за фіксованою ставкою на пацієнта (оплата за базове обслуговування) разом зі сплатою за конкретні послуги. Рахунки, які виставляють лікарі, залучені за контрактом, сплачуються раз на квартал дев’ятьма регіональними страховими компаніями, що забезпечують медичне страхування, та Організацією соціального страхування фермерів, а також Організацією страхування для самозайнятих осіб, і раз на місяць - усіма іншими страховими компаніями. Водночас кожен лікар може надавати послуги лише в межах бюджету, який відрізняється залежно від федеральної землі [170]. Первісна страхова мережа Medicare покриває витрати на всі послуги Medicare з лікарні вище річного порогу в розмірі 447 австралійських доларів (USD290). Розширена страхова мережа Medicare покриває 80 відсотків особистих витрат за річний поріг AUD648 (USD420) для тих, у кого є випущені державні концесійні карти (наприклад, люди з низьким доходом, літні, особи, які здійснюють догляд) і 2 030 австралійських доларів (1 долар США) для інших [199].

Таким чином, в Австралії надання медичних послуг базується на страховій системі «Medicare», яка передбачає широкий сектор медичних послуг у рамках фіксованого обсягу фінансового забезпечення кожного громадянина. Належність, якість і доступність послуг контролюється низкою державних органів, які мають свої функції в цій сфері, що свідчить про високий рівень піклування держави про стан здоров’я свого населення.

У Фінляндії медична допомога надається як через громадську систему охорони здоров’я, так і через систему медичного страхування. Обидві вони є універсальними і фінансуються головним чином за рахунок податків (внески на медичне страхування від роботодавців і працівників збираються через податки) [43]. Громадська охорона здоров’я існує для всіх постійних жителів Фінляндії незалежно від їх фінансового положення. Послуги первинної медико-санітарної допомоги надаються муніципальними медичними центрами, а спеціалізована медична допомога надається районними лікарнями. Громадяни ЄС, які тимчасово перебувають у Фінляндії, мають право на державне медичне обслуговування в разі надання європейської картки медичного страхування [202].

Наприклад, послуги первинної медичної допомоги включають: консультації з лікарем для людей, які захворіли, і щодо лікування хронічних захворювань; консультації з питань здоров’я, включаючи санітарну освіту, консультації з питань контрацепції, материнства і благополуччя дітей, медичні огляди; скринінг і щеплення, послуги стоматологічної охорони здоров’я, шкільну і студентську охорону здоров’я, послуги з охорони психічного здоров’я, першу допомогу [202].

Близько половини роботодавців добровільно організовують надання додаткових медичних послуг для своїх працівників. Згідно із Законом про національну систему охорони здоров’я, який було прийнято 1972 р., усі особи, що проживають у Фінляндії, мають право на отримання медичної допомоги в рамках цієї системи. Планування національної системи і загальне керівництво нею здійснюється Міністерством соціальної допомоги та охорони здоров’я. Уряди провінцій контролюють заклади охорони здоров’я на місцевому рівні. Безпосереднє керівництво службами охорони здоров’я, планування і надання послуг провадиться 455 міськими і сільськими муніципалітетами. Планування медичних послуг є спільним обов’язком рад з питань охорони здоров’я, муніципальних рад та муніципального уряду. У всіх муніципалітетах старший персонал центрів охорони здоров’я також бере активну участь у плануванні послуг. Більш як у 25% муніципалітетів ради з соціальних і медичних питань були об’єднані, і управління ними ведеться сумісно [43].

Тобто податкові надходження є основним джерелом фінансування дволанкової системи охорони здоров’я в Фінляндії, де медичні послуги різних рівнів поділено за принципом децентралізації між місцевими й районними закладами охорони здоров’я. Планування обсягу та порядку надання медичних послуг є пріоритетним завданням муніципальних рад і муніципального уряду з питань охорони здоров’я. Добровільне надання додаткових медичних послуг для працівників роботодавцем є додатковим елементом загальної системи забезпечення здоров’я населення на високому рівні.

У Білорусі наявний низький рівень медичної допомоги, який не відповідає потребам її населення. Під час комуністичного правління охорона здоров’я ігнорувалося, й отже, персонал недостатньо навчений, технології застаріли, а приміщення з охорони здоров’я не гігієнічні. Крім того Білорусі довелося впоратися з додатковим тиском аварії на Чорнобильській АЕС, яка призвела не тільки до численних жертв 1986 року, але й до більш широких медичних наслідків через роки. Міністерство охорони здоров’я відповідає за управління сектором охорони здоров’я через департаменти охорони здоров’я, що входять до Регіонального і Мінського муніципальних виконавчих комітетів. Закон 1993 року про охорону здоров’я стверджує, що державні витрати на охорону здоров’я мають становити не менше 10 відсотків національного доходу. Усі громадяни Білорусі мають право на безкоштовне медичне обслуговування в державних установах [195]. Не запроваджено обов’язкового медичного страхування.

У країні діє система державного фінансування за методом «глобального бюджету», досить активно розвивається приватна медицина, сучасна медична промисловість і виробництво лікарських засобів. Такий розвиток відбувається за рахунок стриманої зовнішньоекономічної політики, спрямованої на обмеження експортних операцій та розвиток власного виробництва. У країні постійно збільшуються державні асигнування на охорону здоров’я. Існують механізми індивідуалізації оплати праці медичних працівників. При тому оплата праці медичних працівників у Білорусі майже вдвічі вища, ніж в Україні. Серед перспективних напрямків розвитку системи охорони здоров’я можна виділити запровадження комплексу заходів щодо зміцнення державних гарантій та збільшення ефективності використання ресурсів, що спрямовуються на охорону здоров’я [27; 90].

Таким чином, Україна за рівнем розвитку охорони здоров’я перебуває десь на рівні з Білоруссю, однак, враховуючи відсотковий об’єм насичення аналізованої галузі, усе ж заробітна плата у медичних працівників у Білорусі майже вдвічі вища, ніж в Україні, а управління аналізованою сферою здійснюється ширшим колом публічних суб’єктів.

У Молдові спостерігається низький рівень фінансування охорони здоров’я, що здійснюється державою. Охорона здоров’я в країні поширюється на всіх громадян і зареєстрованих довгострокових жителів. Міністерство охорони здоров’я здійснює нагляд за службою охорони здоров’я в країні, і всі громадяни мають право за законом на рівний доступ до мінімальної кількості безкоштовного медичного обслуговування [198]. З 2004 року була запроваджена система обов’язкового медичного страхування (ОМС). Внески на ОМС здійснюються з державного бюджету та за рахунок роботодавців. Національна компанія страхової медицини забезпечує фінансування надання медичних послуг. Міністерству охорони здоров’я відведена роль загального керівного органу. Крім того в Молдові створено Фонд інвестицій в охорону здоров’я, у завдання якого входить відновлення та розвиток ресурсів системи охорони здоров’я. Запровадження страхової медицини в Молдові призвело до збільшення кількості та покращення якості надання медичних послуг, а також до підвищення оплати праці медичних працівників [27].

Основний пакет безкоштовного медичного обслуговування обмежений наданням надзвичайної допомоги і лікуванням від гострої хвороби. Проте медичні організації приймають різні позиції про те, які процедури пропонуються і де. Уразливі групи, такі як громадяни, що вийшли на пенсію, інваліди або ті, хто втратив дохід від годувальника, мають свої внески, що сплачуються державою, до того часу, поки немає інших можливих способів здійснення внеску, тобто жоден інший член сім’ї не може дозволити собі виплатити їх внесок. Коли внески на охорону здоров’я оплачуються державою, бенефіціар отримує тільки мінімальний обсяг медичної допомоги [198].

Досвід Молдови переконливо свідчить, що запровадження обов’язкового медичного страхування є запорукою якісного надання медичних послуг та підвищення статусу медичного персоналу. Фінансування охорони здоров’я переважно за рахунок роботодавців забезпечує більш раціональне використання державних коштів, а створення Фонду інвестицій в охорону здоров’я вирівнює ситуативні прогалини під час управлінського процесу галуззю.

Система охорони здоров’я Словаччини має у своїй основі загальне охоплення, обов’язкове медичне страхування, обсяг (пакет) основної медичної допомоги і конкурентну модель страхування з вибірковим укладанням контрактів і гнучкою ціновою політикою. Охорона здоров’я, з деякими винятками, забезпечується для застрахованих осіб безкоштовно як допомога в натуральній формі (оплачується третьою стороною). Відповідно до якості своїх послуг медичні страхові компанії конкурують у питанні охоплення застрахованих осіб. З 2005 року всі медичні страхові компанії є акціонерними товариствами, тобто вони були перетворені з державних фондів медичного страхування на медичні страхові компанії, що діють у рамках Господарського кодексу. Станом на 2010 рік на ринку працює три медичні страхові компанії, одна державна та дві приватні. Закупівлі медичних послуг ґрунтуються на вибірковому укладенні контрактів. Це означає, що медичні страхові компанії можуть мати різні контракти з різними надавачами послуг, а надавачі послуг - різні контракти з різними медичними страховими компаніями. Окрім державних лікарень, служб невідкладної допомоги, лікарів загальної практики та аптек, медичні працівники не мають опосередкованого права укладати контракти з медичною страховою компанією. Якість і ціна, а отже, і збереження мінімальної доступності медичної допомоги, є визначальними критеріями при укладанні контрактів з надавачами послуг [170].

Отже, перетворення з державних фондів медичного страхування на медичні страхові компанії, які безпосередньо і здійснюють оплату медичних послуг, є позитивним досвідом в аспекті надання можливості вибірково укладати контракти із закладами охорони здоров’я конкретним пацієнтом і формує гнучку цінову політику держави в цій сфері.

Національна служба охорони здоров’я Італії забезпечує універсальне надання послуг населенню. Управління системою дуже забюрократизоване, має три рівні - державний, регіональний та місцевий. Основна структура Національної служби складається з регіональних урядів і місцевих відділів охорони здоров’я. Італія поділена на 21 регіон, включаючи автономний регіон Трентіно/Альто Адіже, до якого входять провінції Тренто та Больцано. Регіони поділено приблизно на 320 місцевих органів охорони здоров’я, включаючи 90 державних лікарень, які мають самоврядування. Місцеві відділи охорони здоров’я керують наданням медичних послуг. У деяких регіонах надання медичних послуг має сильну горизонтальну інтеграцію з місцевими відділами охорони здоров’я, які надають і придбають всі медичні послуги в межах певної території. Таким чином, місцеві відділи охорони здоров’я є центром діяльності у сфері охорони здоров’я, а регіони виконують директивні функції через конкретні регіональні плани. Забезпечення надання медичних послуг на регіональному рівні входить до функцій виборчих рад, при цьому механізми фінансування встановлюються на місцевому рівні [43].

Як відомо, в Україні найближчим часом також буде утворено Національну службу охорони здоров’я, однак основи її діяльності залишаються в процесі розроблення і, швидше за все, як і в Італії, саме місцеві відділи охорони здоров’я будуть керувати процесом наданням медичних послуг, включаючи їх фінансування.

У Грузії запроваджено обов’язкове медичне страхування, фінансування медичної допомоги здійснюється єдиним фондом соціального страхування за рахунок державного бюджету (60 %), яке надається у вигляді трансфертів і внесків роботодавців (40 %). Медична допомога надається відповідно до державних програм державними закладами охорони здоров’я. Послуги, що не входять до державних програм, надаються за кошти населення. Недержавний сектор закладів охорони здоров’я не бере участі в реалізації державних програм і надає медичні послуги за кошти громадян. У країні, де проживає 4,3 млн. населення, рівні захворюваності та смертності залишаються високими, рівень народжуваності останніми роками знизився майже вдвічі. У країні різко виражений дефіцит фінансування на охорону здоров’я на тлі незадовільного економічного становища та низького рівня соціального захисту [78]. У Республіці прийнято основні закони «Про охорону здоров’я», «Про права пацієнта», «Про обов’язкове медичне страхування», «Про лікарську діяльність», «Про ліцензування медичної та фармацевтичної діяльності» [27].

У Франції відмовилися від ідей, що дуже популярні не тільки в Європі, а й в усьому світі, а саме від права споживача на великий вибір і цінову конкуренцію між локальними фондами медичного страхування з вибірковим укладенням угод між ними й закладами охорони здоров’я. Подібна позиція пов’язана з тим, що конкуренція неминуче призводить до приватизації, яка суперечить підходу, що передбачає взаємну допомогу між хворими та здоровими, багатими та бідними, дієздатними й особами з фізичними обмеженнями. Саме в цьому визначається принцип солідарності, який іншими словами можна сформулювати таким чином: багата, здорова молода людина має заплатити за страховку більше, ніж людина похилого віку з хронічними захворюваннями.

У той же час, як і система охорони здоров’я США, французька система надання медичної допомоги побудована на принципах лібералізму і плюралізму, тобто відповідає вимогам ринкової економіки, має відмінності між окремими локальним закладами і надає право вибору. За даними опитування серед медичних працівників, більшість лікарів, що здійснюють приватний прийом, активно підтримують сучасні підходи, які розкриваються у такому: вибір лікаря пацієнтами, вільне рішення лікаря практикувати медицину в будь-якому закладі - приватному чи державному. Іншими важливими, з точки зору працівників системи охорони здоров’я, принципами їхньої роботи мають бути клінічна автономність, конфіденційність спілкування лікаря та пацієнта, безпосередня оплата послуг хворими, які потім отримують компенсацію затрат у вигляді страхування [100].

Загальний доступ до медичних послуг гарантується національною системою медичного страхування (НМС), що є частиною системи обов’язкового соціального забезпечення. НМС, контрольоване Міністерством соціальних справ, покриває 99% населення країни. Страхування здійснюється через різні програми залежно від професійної належності особи. Загальна програма покриває близько 80% населення, в основному це працівники торгівлі та промисловості, а також члени їх сімей.

Решта населення застрахована через програми для робітників сільського господарства, незалежних професій та окремих груп працівників (наприклад, державних службовців, лікарів і студентів). Найбідніші верстви населення мають право отримувати медичну допомогу від різних благодійних організацій. Покриття НМС не є всеохоплюючим, у зв’язку з чим близько 87% населення є додатково добровільно застрахованими або через неприбуткові товариства взаємного страхування (Mutuelles), або через приватне страхування. Основною метою є покриття більшої частини тих витрат, які не відшкодовуються фондами державного страхування після того, як пацієнт сплатив початковий рахунок [43].

Отже, обов’язкове медичне страхування не завжди покриває всі збитки, понесені за надання медичних послуг, а тому пацієнти змушені користуватися послугами приватних страхових компаній на добровільній основі.

Вищенаведене дає змогу зробити такі висновки щодо зарубіжного досвіду надання медичних послуг у країнах з різними моделями фінансування охорони здоров’я:

1) наші громадяни вимушені користуватись послугами медичного туризму саме через недосконалість інституційних положень вітчизняної охорони здоров’я. Проте з упровадженням нової медичної реформи Україна також посяде відповідне місце у списку країн-лідерів медичного туризму;

2) упровадження передового досвіду в управлінський процес сфери охорони здоров’я відіграє одну з ключових ролей у побудові якісної системи надання медичних послуг, а питання методів фінансування медичного обслуговування є основоположним під час оптимізації системи охорони здоров’я населення;

3) залежно від моделі фінансування медичного обслуговування залежить рівень регулювання та забезпечення рівного доступу населення до отримуваних послуг, їх якість, достатність і належність;

4) участь громадськості в розробленні та реалізації державної політики сфери надання медичних послуг є найпріоритетнішим аспектом розбудови системи охорони здоров’я в ЄС. За допомогою різноманітних інституцій держави визначають основні потреби громадян в аналізованій сфері шляхом упровадження різноманітних механізмів залучення окремих верств населення до прийняття основних рішень, проводячи різноманітні консультативні, дорадчі та превентивні заходи. Доцільність створення в Україні окремого державного органу, що опікуватиметься низкою комунікативних і консультативних функцій з громадськістю в усіх сферах державного управління, назріла вже давно. Наразі в кожному центральному органі виконавчої влади, що формує та реалізовує політику в певній сфері, існує структурний підрозділ, відповідальний за взаємодію зі ЗМІ та зв’язками з громадськістю;

5) проведений аналіз досвіду інших країн у цій сфері свідчить про таке:

- Вірменія - країна, де надання медичних послуг здійснюється на дуалістичній основі: 1) за рахунок державних кошів, що акумулюються до закладів охорони здоров’я будь-якої форми власності на основі законодавчих актів, які передбачають низку гарантій для певного коло осіб (наприклад, пенсіонери, військовослужбовці) та для надання первинної медико-санітарної допомоги; 2) за рахунок приватних коштів пацієнтів у вигляді співдоплат у стаціонарній медичній допомозі. Досвід країни переконливо свідчить про можливість поєднання різних механізмів фінансування медичного обслуговування, однак у той же час показує, що співдоплати є високовартісними, а рівень державного фінансування - низьким. Відтак при орієнтування на досвід цієї країни під час реформування системи охорони здоров’я України слід ураховувати рівень наповнення бюджету і спроможності виділення з нього значного обсягу фінансових ресурсів;

- Литва - країна, де медичне страхування є дієвим механізмом забезпечення права громадян на доступ до якісної та належної медичної допомоги, яка здійснюється в рамках надання конкретних послуг. Схема страхування є досить фінансово витратною, однак має позитивні показники дієвості, що підтверджується низьким рівнем смертності в країні;

- в Австралії надання медичних послуг базується на страховій системі «Medicare», що передбачає широкий сектор медичних послуг у рамках фіксованого обсягу фінансового забезпечення кожного громадянина. Належність, якість і доступність послуг контролюється низкою державних органів, які мають свої функції в цій сфері, що свідчить про високий рівень занепокоєння держави про стан здоров’я свого населення;

- податкові надходження є основним джерелом фінансування дволанкової системи охорони здоров’я в Фінляндії, де медичні послуги різних рівнів поділені за принципом децентралізації між місцевими й районними закладами охорони здоров’я. Планування обсягу та порядку надання медичних послуг є пріоритетним завданням муніципальних рад і муніципального уряду з питань охорони здоров’я. Добровільне надання додаткових медичних послуг для працівників роботодавцем є додатковим елементом загальної системи забезпечення здоров’я населення;

- Білорусь перебуває за рівнем розвитку охорони здоров’я приблизно на одному рівні з Україною, однак, враховуючи відсотковий об’єм насичення аналізованої галузі, заробітна плата в медичних працівників Білорусі майже вдвічі вища, ніж в Україні, а управління аналізованою сферою здійснюється ширшим колом публічних суб’єктів;

- досвід Молдови переконливо свідчить, що запровадження обов’язкового медичного страхування є запорукою якісного надання медичних послуг і підвищення статусу медичного персоналу. Фінансування охорони здоров’я переважно за рахунок роботодавців забезпечує більш раціональне використання державних коштів, а створення Фонду інвестицій в охорону здоров’я вирівнює ситуативні прогалини під час управлінського процесу галуззю, однак не завжди покриває всі збитки, понесені за надання медичних послуг, а тому пацієнти змушені користуватися послугами приватних страхових компаній на добровільній основі (як і в Грузії та Франції);

- перетворення державних фондів медичного страхування на медичні страхові компанії, які безпосередньо і здійснюють оплату медичних послуг, є позитивним досвідом Словаччини в аспекті надання можливості вибірково укладати контракти із закладами охорони здоров’я конкретному пацієнту і формує гнучку цінову політику держави в цій сфері;

- в Україні найближчим часом також буде утворена Національна служба охорони здоров’я, однак основи її діяльності залишаються в процесі розроблення, і швидше за все, як і в Італії, саме місцеві відділи охорони здоров’я будуть керувати процесом наданням медичних послуг, включаючи їх фінансування.

Отже, залежності від моделі фінансування медичного обслуговування залежить рівень регулювання та забезпечення рівного доступу населення до отримуваних послуг, їх якість, достатність і належність. Виокремити єдину найпрогресивнішу з вищенаведених не доцільно, оскільки в більшості випадків означені країни застосовують дуалізм окремих положень кожної з наявних моделей, щоб на практиці досягнути максимального результату.

Для реформування охорони здоров’я в Україні та підвищення якості надання медичних послуг слід орієнтуватись на досвід передових країн, використовуючи його в обраній моделі фінансування аналізованої галузі, з урахуванням політичних, економічних, соціальних та екологічних показників і спроможностей нашої країни. Зокрема, участь громадськості в розробленні та реалізації державної політики сфери надання медичних послуг має бути найпріоритетнішим аспектом розбудови системи охорони здоров’я.

3.2