ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНА ДОПОМОГА НОВОНАРОДЖЕНИМ

ОБОВ’ЯЗКОВІ МЕДИЧНІ

ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ ДІТЕЙ

НА ПЕРШОМУ МІСЯЦІ ЖИТТЯ

Такі огляди здійснюються 1 раз на тиждень. Час першого огляду визначається тривалістю гос­піталізації дитини у пологовому будинку.

ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД дитини

ВДОМА ПІСЛЯ ВИПИСУВАННЯ

З РОДОПОМІЧНОГО ЗАКЛАДУ

Огляд проводиться лікарем для отримання пер­винної інформації про дитину та її сім’ю, оцінки стану її здоров’я та консультування матері. Лікар збирає інформацію про перебіг вагітності та по­логів, уточнює, чи проведені профілактичні щеп­лення та скринінгові обстеження на фенілкетон- урію та вроджений гіпотиреоз та ін. Збирає сімей­ний (наявність у сім’ї спадкових захворювань, цук­рового діабету) та алергологічний анамнез. Оці­нює фактори ризику: наявність соціально небезпеч­них хвороб (ВІЛ-інфекція, туберкульоз та ін.), шкід­ливих звичок у батьків (особливо тютюнокуріння матері під час вагітності й обох батьків після наро­дження дитини). Необхідно оцінити соціальний стан сім’ї та виявити ознаки її належності до сімей, які опинилися у складних життєвих умовах.

Оцінка стану здоров’я новонародженої дитини включає: вимірювання температури тіла; обстежен­ня органів і систем, виявлення вроджених стигм ди- зембріогенезу (аномалій/вад розвитку); оцінку виді­лення з очей; огляд шкіри та слизових оболонок (ціаноз, блідість, наявність висипання), час виник­нення, інтенсивність і розповсюдженість неонаталь- ної жовтяниці.

Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонаро­джених) — поява видимого жовтого забарвлення шкіри, склер та/або слизових оболонок у дитини внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові новонародженого. Жовтяничне забарвлення шкі­ри часто реєструється у новонароджених, почина­ється воно з обличчя і поширюється у напряму до кінцівок, виявляється під час огляду при рівні загального білірубіну в сироватці крові вище 68- 103 мкмоль/л.

Фізіологічна жовтяниця характеризується по­явою відповідного забарвлення шкіри через 36 год після народження. Рівень загального білірубіну в крові не перевищує 205 мкмоль/л, пікове значен­ня рівня загального білірубіну в сироватці крові припадає на З-тю-4-ту добу життя у доношених новонароджених і на 5-ту-7-му добу — у недоно­шених. При фізіологічній жовтяниці клінічний стан немовляти задовільний. Дитина активна, має чіткі періоди сну й активності, у неї добрий смокталь­ний рефлекс, стабільна температура тіла, жовтя­ничне забарвлення відсутнє на дистальних відді­лах кінцівок, печінка та селезінка не збільшені, се­ча світло-солом’яно-жовтого кольору, випорож­нення забарвлені у жовтий колір. Про ускладне­ний перебіг фізіологічної жовтяниці свідчить змі­на стану дитини (в’ялість, загальмованість, пригні­чення рефлексів новонародженості, у тому числі смоктального) та/або розповсюдження жовтяниці на ділянки нижче пупкової лінії та на кінцівки (зони 3-4 за шкалою Крамера). При порушеному стані дитини необхідно: негайно розпочати фото­терапію; визначити рівень загального білірубіну в сироватці крові, його фракцій і трансаміназ; за­безпечити адекватне грудне вигодовування, подаль­ше спостереження та догляд за дитиною.

Ознаки патологічної жовтяниці: рання жовтя­ниця з’являється у 1-шу добу життя дитини (неза­лежно від локалізації); тяжка жовтяниця — визна­чається на кінцівках на 24-ту-48-му годину життя або на долонях і ступнях у віці після 48 год життя; пізня жовтяниця з’являється після 7-ї доби життя; пролонгована (затяжна) жовтяниця визначається після 14-ї доби життя у доношених і після 21-ї доби життя — у недоношених новонароджених.

темним кольором сечі та знебарвленими випорож­неннями, що свідчить про високий рівень прямо­го білірубіну, супроводжуватися гепато-, сплено­мегалією. Патологічна жовтяниця потребує додат­кового обстеження дитини, визначення рівня білі­рубіну, його фракцій, трансаміназ. Негайна гос­піталізація немовляти з патологічною жовтяницею необхідна при погіршенні стану (збудження або загальмованість); якщо загальний білірубін сиро­ватки крові перевищує 200 мкмоль/л у віці після 2 тиж. у доношених і 3 тиж. у недоношених; якщо фракція прямого білірубіну більше 34 мкмоль/л (або понад 20 % від рівня загального білірубіну); при збільшенні розмірів печінки та селезінки; за наявності темної сечі або знебарвлених випорож­нень.

У новонароджених, які знаходяться виключно на грудному вигодовуванні, жовтяниця може мати два піки підвищення білірубіну (між 4—5-м та Μ­Ι 5-м днями). У такому разі спостерігається спо­вільнене зменшення інтенсивності жовтяничного забарвлення шкіри і жовтяниця може залишатися до 12-го тижня життя дитини. Перебіг жовтяниці при виключно грудному вигодовуванні у здорових доношених дітей, за умови відсутності порушень загального стану, потребує амбулаторного спосте­реження та додаткового обстеження, диференцій- ного діагнозу і виключення інших причин пролон­гованої жовтяниці. Як і фізіологічна, така жовтя­ниця не потребує проведення медикаментозної те­рапії та припинення грудного вигодовування.

При обстеженні новонародженої дитини необ­хідно оцінити стан пупкової ранки, пупкового кіль­ця, виключити наявність омфаліту, пупкової гри­жі та іншої патології, залишку пуповини та пуп­кового кільця. При катаральному омфаліті за умо­ви можливості якісного медичного спостереження за дитиною й ефективного догляду з боку матері госпіталізація необов’язкова. При інших формах омфалітів та ураженні пупкових судин дитину по­трібно госпіталізувати.

При об’єктивному обстеженні оцінюють стан серцево-судинної системи (наявність шуму над ді­лянкою серця, ціанозу, що посилюється при кри­ку та фізичному навантаженні, збільшення часто­ти дихання, серцевих скорочень, розмірів печінки, набряки), можливість ВВС.

Неврологічні порушення виявляють за резуль­татами оцінки загального стану, м’язового тону­су, спонтанної рухової активності та рефлексів у новонародженого. Дитину обов’язково оглядає дитячий невролог протягом першого місяця після виписування з пологового будинку або стаціонару, у подальшому — не рідше 1 разу на квартал, якщо є анамнестичні дані про ураження центральної або периферичної нервової системи у немовляти (у тому числі гіпоксичного або травматичного гене­зу, внаслідок інфекцій перинатального періоду, як вада розвитку ЦНС або інша патологія нервової системи), що були виявлені після народження, а в подальшому після проведення додаткових обсте­жень і лікування у гострому періоді (про що є дані у виписці зі стаціонару) або при огляді на первин­ному рівні виявлені синдроми відновного періоду після перенесеної патології нервової системи в пре- або перинатальному періоді, рухові порушення (в’ялі або спастичні парези, пірамідна недостат­ність, гіперкінези, м’язова гіпо- й атонія, дистонія, атаксія), бульбарний, псевдобульбарний синдро­ми тощо. Такі діти підлягають диспансерному на­гляду дитячого невролога на першому році життя до остаточного визначення характеру захворюван­ня та його наслідків. Зняття з диспансерного на­гляду можливе через три роки за умови відсутності патології нервової системи.

Функції зору у новонародженої дитини переві­ряють ліхтариком, який підносять до її очей. Якщо під час сну посилюється змикання повік, а при від­критих очах дитина жмуриться і намагається по­вернутися до світла, реакція вважається доброю. Якщо ж вона не реагує на світловий подразник, її направляють до офтальмолога.

Функцію слуху перевіряють у відповідь на го­лос, звук іграшки, удар по металевому предмету або легкий плескіт долонями на відстані 30-40 см від вух дитини. Нормальними вважаються такі ре­акції на звукові подразники: дитина закриває очі, морщить лоба, з’являється гримаса плачу, намага­ється повернути голову на звук. Також можливе посмикування очей, звуження та розширення зі­ниць, кліпання очима. При відсутній або слабкій реакції на звуковий подразник дитину направляють на консультацію до отоларинголога/сурдолога.

Обстеження кульшових суглобів з метою вияв­лення вродженого вивиху або дисплазії здійсню­ють на твердій поверхні у положенні дитини лежа­чи на спині. Перевіряють симптоми Ортолані (симп­том «зісковзування» або «клацання»), симптом Ба­рону (вивих головки стегна при натисканні вздовж стегна), розведення ніг у кульшових суглобах, од­наковість довжини ніжок, симетричність складок на стегнах. При виявленні позитивних симптомів (за винятком асиметрії складок) дитину направля­ють на консультацію до дитячого лікаря ортопеда- травматолога.

При первинному огляді хлопчика слід зверну­ти увагу на наявність яєчок у мошонці.

КОНСУЛЬТУВАННЯ З ПИТАНЬ

ГРУДНОГО ВИГОДОВУВАННЯ

Й ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ

ТА БЕЗПЕКИ ГОДУВАННЯ,

ПРАВИЛЬНІСТЬ ПРИКЛАДАННЯ

ДО ГРУДЕЙ

Таке консультування проводять при кожному обов’язковому медичному профілактичному огля­ді. Для гармонійного розвитку протягом перших 6 міс. достатньо тільки материнського молока. Во­но містить не тільки всі необхідні для дитини по­

живні речовини в ідеально збалансованому спів­відношенні, але й комплекс захисних факторів і біологічно активних речовин. Тому найкращим видом вигодовування дитини віком до 6 міс. є ви­ключно грудне, тобто вигодовування материнсь­ким молоком без застосування іншої їжі (замінни­ків грудного молока) та/або іншої рідини.

Переваги грудного вигодовування для здоро­в’я дитини: рідше хворіють на інфекційні й алер­гічні хвороби, мають менший ризик розвитку оти­ту, діареї, синдрому раптової смерті, а у старшо­му віці — бронхіальної астми, ожиріння, у них кра­щі показники розумового розвитку.

У домашніх умовах, як і в пологовому будин­ку, необхідно рекомендувати матері дотримувати­ся вільного вигодовування «на вимогу дитини», а саме такого годування, за якого дитина сама ви­значає кількість і тривалість годувань залежно від індивідуальної потреби (без обмеження з боку ма­тері). Ознаками того, що дитина зголодніла, є повертання голови до матері, смоктання своєї ру­ки. Плач дитини не завжди і не лише є ознакою голоду.

Основні правила успішного грудного вигодо­вування такі: цілодобове спільне перебування ма­тері та дитини; правильне прикладання дитини до грудей; грудне вигодовування на вимогу дитини, у тому числі вночі; не давати дитині (до 6 міс.) ні­яких інших продуктів та/або рідини, за винятком випадків, зумовлених медичними показаннями; не використовувати соски, пустушки.

При кожному обов’язковому медичному про­філактичному огляді дитини необхідно оцінити, чи правильно вона прикладена до грудей матері та ефективність смоктання. Ознаки правильного при­кладання дитини до грудей матері такі: голова та тіло дитини знаходяться в одній площині; тіло ди­тини притиснуте до матері обличчям до грудей, ніс знаходиться напроти соска; мати підтримує все ті­ло дитини знизу, а не тільки голову та плечі; мати підтримує груди знизу пальцями, при цьому вказів­ний палець знаходиться знизу, а великий — зверху (пальці не повинні бути близько від соска); спочат­ку мати повинна доторкнутися соском до губ ди­тини і почекати, коли вона широко відкриє рот, а потім швидко наблизити дитину до грудей, напра­вивши її нижню губу нижче соска так, щоб дити­на захопила нижню частину ареоли; положення ма­тері має бути зручним для неї. Ознаки ефективно­го смоктання: у дитини спостерігається повільне, глибоке смоктання з невеликими перервами.

Однією з найрозповсюдженіших причин введен­ня до раціону дитини молочних сумішей і припи­нення виключно грудного вигодовування є стур­бованість матері недостатньою кількістю грудно­го молока. Достовірними ознаками недостатньо­го отримання дитиною грудного молока є: набут­тя маси тіла менш як 500 г за 1 міс.; сечовиділення дитини менше 6 разів на добу, сеча жовта, концен­трована і з різким запахом. Є вікові періоди, коли немовля може потребувати більше грудного мо­лока: 3-6 тиж. і 3 міс. Це зумовлено її інтенсивним ростом у ці вікові періоди, що потребує частішого прикладання до грудей, годування вночі, але без введення у раціон молочних сумішей.

При виявленні відхилень у вигодовуванні ди­тини необхідно провести повторну оцінку грудно­го вигодовування не пізніше 2 днів після поперед­ньої оцінки та в подальшому оцінювати правиль­ність грудного вигодовування за необхідності.

Якщо під час проведення оцінки грудного ви­годовування встановлено, що дитина отримує до­статню кількість грудного молока, важливо похва­лити матір, підтримати її та формувати у неї впев­неність, що вона зможе тривало годувати дитину грудьми, щонайменше до 1 року. Якщо ж доведе­но, що дитина отримує недостатню кількість мо­лока, важливо виявити можливу причину та про­консультувати матір з питань ефективного груд­ного вигодовування і порекомендувати: годувати дитину грудьми не менше 8-10 разів на добу; го­дувати дитину на вимогу, а також уночі; пра­вильно прикладати дитину до грудей; якщо дити­на отримує замінники грудного молока або напої, необхідно частіше годувати грудьми, зменшити об’єм інших продуктів або напоїв і в подальшому відмовитися від них; рекомендувати повноцінне харчування матері та допомогу родини у догляді за дитиною для забезпечення повноцінного відпо­чинку матері; відмовитися від сосок, пустушок.

У періоді вигодовування грудьми у матері мо­жуть виникнути лактаційні кризи. Це тимчасове зменшення кількості молока без видимих причин, яке триває в середньому 3-4 дні та має оборотний характер. Необхідно інформувати матір про мож­ливість виникнення таких кризів. У цьому періоді матері потрібні психоемоційна підтримка та від­починок.

Доцільно порекомендувати матері продовжува­ти виключно грудне вигодовування дитини до 6 міс., а згодом обов’язково ввести адекватне під­годовування (прикорм). Грудне вигодовування вар­то продовжувати до 1 року, а за можливості — довше.

У разі захворювання матері на ГРВІ годуван­ня грудьми необхідно продовжувати. Його слід припинити лише при прийомі матір’ю лікарських засобів, що, відповідно до інструкції про застосову­вання, мають протипоказання для матерів, які го­дують дітей грудьми.

КОНСУЛЬТУВАННЯ

З ПИТАНЬ ДОГЛЯДУ

ЗА НОВОНАРОДЖЕНИМ

Консультації включають такі аспекти: необхід­ність емоційного контакту сім’ї з дитиною; дотри­мання теплового режиму з метою запобігання гіпо­термії новонародженого; обговорення догляду за пупковою ранкою, залишком пуповини; інших питань гігієни.

Мати повинна знати ознаки загрозливих для життя дитини станів, при виникненні яких слід не­гайно звернутися по медичну допомогу: дитина погано смокче груди; судоми; порушення дихан­ня (часте або утруднене); гіпо- або гіпертермія;

пупкова ранка почервоніла або почала гноїтися; гіпотонія або підвищена збудливість дитини; блю­вання або діарея. Батькам потрібно надати інфор­мацію про графік роботи лікаря (фельдшера), ме­дичної сестри, закладу охорони здоров’я, телефо­ни невідкладної та швидкої допомоги.

Матері дають рекомендації щодо профілакти­ки рахіту у дитини.

Якщо дитина народжена з масою тіла до 1800 г у термін гестації до 32 тиж., рекомендовано поча­ти (у віці 3 тиж.) або продовжити профілактичне введення препаратів заліза.

КОНСУЛЬТУВАННЯ

З ПИТАНЬ ПРОФІЛАКТИКИ

СИНДРОМУ РАПТОВОЇ СМЕРТІ

НЕМОВЛЯТИ

Синдром раптової смерті немовляти (СРСН, sudden infant death syndrome, шифр за MKX-IO R95) — це раптова несподівана і ненасильницька смерть дитини віком від 7 до 365 днів, причина якої залишається нез’ясованою (незбагненною) після всебічного вивчення випадку, включаючи повну автопсію, дані анамнезу й аналіз обставин смерті. У більшості випадків дітей знаходять у тому ж міс­ці, куди вони були покладені для сну (візочок, ди­тяче ліжечко, спільна з батьками постіль — «смерті в ліжечку»), без ознак життя (відсутність спонтан­ної рухової активності та реакції на зовнішнє по­дразнення, дихальних рухів і серцебиття); їй не передують (щонайменше за 48 год) ніякі ознаки захворювання, як правило, дитина помирає уві сні. Значно рідше раптова смерть дитини настає на очах у членів родини.

Частота CPCH становить 0,5-4 випадки на 1000 народжених живими; у більшості економічно розвинутих країн вона дорівнює 1 %о. Пік випад­ків CPCH спостерігається у перші 2-4 міс. життя, ризик значно знижується після 9-місячного віку; у 1,5 рази частіше, порівняно з дівчатками, трапля­ється серед хлопчиків.

Як поліетіологічний синдром CPCH розвиваєть­ся у дітей з наявними факторами ризику або сприят­ливого фону для його виникнення (внутрішні фак­тори) під впливом пускових механізмів (вторинні, зовнішні фактори). Фактори ризику CPCH: непов­на сім’я; низький соціально-економічний рівень ро­дини; низька освіта матері (батьків); у кімнаті меш­кає більше двох осіб; тютюнокуріння, наркоманія матері; куріння у приміщенні, де перебуває матір під час вагітності або немовля; інтервал між народжен­ням попередньої дитини менше 12 міс.; випадки CPCH у сім’ї; вік матері до 17 років; чоловіча стать дитини; ускладнення анте- й інтранатального пе­ріодів; народження в асфіксії та недоношеною; спів­відношення маси тіла і довжини менше 10-го пер­центиля; штучне вигодовування; холодні місяці року (жовтень-березень); сон на животі; сон на м’якому матраці та/або подушці; зайве укутування, укриван­ня пуховою ковдрою; прикривання обличчя. Зв’язок між CPCH і вакцинацією відсутній.

В анамнезі багатьох жертв CPCH є вказівки на «очевидні життєзагрожувальні події» (ОЖП; англ.

— apparent life threatening events — ALTE). До ОЖП належать такі: гострий і несподіваний епі­зоди зміни у стані чи поведінці дитини, що виника­ють під час сну, неспання чи годування та викли­кають занепокоєння оточуючих. Такі епізоди ха­рактеризуються зупинкою дихання або ознаками задухи, зміною кольору шкірних покривів (ціано­зом, блідістю, гіперемією), порушенням м’язового тонусу (частіше зниженням, рідше ригідністю), блювальними рухами. Оточуючі, які спостеріга­ють зазначену симптоматику, розцінюють її як таку, що загрожує життю дитини, і в багатьох ви­падках проводять первинну легенево-серцеву реа­німацію, після чого стан дітей нормалізується.

Механізми танатогенезу CPCH пов’язують із порушенням дихання (патологічне апное, що ви­никає під час швидкого сну на фоні нестабільно­го респіраторного контролю та морфофункціо- нальної незрілості) або з порушенням серцевого ритму (кардіальна концепція припускає порушен­ня серцевого ритму внаслідок сповільнення роз­витку і зниження активності вагусу, дисбалансу між симпатичною та парасимпатичною іннерва- ціями серця). Також розглядаються інші гіпоте­зи, згідно з якими CPCH виникає внаслідок: роз­витку гіпоглікемії; порушення метаболізму ліпо- протеїдів, вітаміну Е, магнію; зниження синтезу нейромедіаторів і пептидів, що подібні гормонам; затримки дозрівання гемопоезу; нагромадження вуглекислого газу у повітрі, що вдихає дитина тощо.

Профілактика CPCH полягає у виявленні та своєчасному усуненні факторів ризику, підвищен­ні стійкості дитини до цих факторів, моніторин­гу життєвих функцій немовлят із груп високого ризику у критичні періоди. Для запобігання CPCH рекомендують: грудне вигодовування; укладати дитину спати на спину, а не на живіт; укладати дитину на щільний матрац без подуш­ки; не туго сповивати дитину, використовувати спеціальний спальний мішок замість ковдри, до­тримуючись при цьому оптимального теплового режиму; не накривати обличчя дитини; прагну­ти до того, щоб дитина спала у власному ліжеч­ку, але в одній кімнаті з батьками; не курити в приміщенні, де знаходиться дитина; уникати впливу на дитину різких запахів, звуків, світло­вих подразників, передусім під час сну (у тому числі денного).

Виявлення епізоду апное або ОЖП потребує додаткового обстеження дитини в стаціонарі для встановлення причини (можливі гастроезофагеаль- ний рефлюкс, розлади метаболізму, патологія ЦНС, вади розвитку, порушення серцевого рит­му тощо). Показаннями для проведення домаш­нього тривалого моніторингу серцевої діяльнос­ті та/або дихання є: обтяженість сімейного анам­незу щодо CPCH або апное; виявлення епізоду тяжкого апное зі зміною кольору шкіри (блідість або ціаноз) або повторних епізодів апное; м’язо­ва атонія. За відсутності можливості здійснюва­ти такий моніторинг батькам рекомендують кон­тролювати сон дитини першого півріччя з групи високого ризику CPCH хоча б під час захворю­вання на ГРВІ.

МЕДИЧНИЙ ВИСНОВОК

ЩОДО СТАНУ ЗДОРОВ’Я

НОВОНАРОДЖЕНОЇ ДИТИНИ

ПРИ ПЕРВИННОМУ ОГЛЯДІ

Задовільним вважається загальний стан ди­тини, який відповідає таким критеріям: темпера­тура тіла підтримується у межах 36,5-37,5 °С; за­лишок пуповини або пупкова ранка сухі та чисті, без ознак запалення; дитина має добрий смокталь­ний рефлекс; не виявлено змін з боку органів і сис­тем, патологічної жовтяниці, є добра пульсація на стегнах, у дитини немає неврологічних порушень, є адекватна реакція на світловий і звукові подраз­ники, не виявлено патології кульшових суглобів; проведені вакцинація проти туберкульозу та ві­русного гепатиту В і скринінгове обстеження на фенілкетонурію, вроджений гіпотиреоз та ін.

За результатами обов’язкового медичного про­філактичного огляду за відсутності захворювання або травми стан новонародженої дитини визнача­ється терміном «здорова», а при виявленні ознак захворювання або травми їх конкретизують, ука­зують як діагноз.

Висновок повинен містити результати оцінки стану фізичного та психомоторного розвитку, го­дування дитини. Група здоров’я та група ризику не визначається, тому що не існує доказів про до­цільність розподілу дітей за групами здоров’я та групами ризику. При виявленні відхилень лікар розробляє індивідуальний план оглядів такої ди­тини. Визначення груп ризику, за даними акушер­ського анамнезу, також є недоцільним. Тільки при виявленні відхилень у стані здоров’я дитини про­водиться відповідне медичне втручання.

У разі виявлення проблем соціального харак­теру визначається група ризику за соціальними факторами, до якої належать діти із сімей, що опи­нилися у складних життєвих обставинах. Лікарю первинної ланки необхідно скласти план індивіду­ального медичного спостереження за дитиною та інформувати відповідні органи — служби у спра­вах дітей, управління (відділи) у справах сім’ї, мо­лоді та спорту, соціальні служби сім’ї, дітей і мо­лоді — для спільного розв’язання проблем.

ПОВТОРНИЙ огляд

НОВОНАРОДЖЕНОЇ ДИТИНИ

У віці 2 тиж. вдома лікар здійснює повторний огляд дитини з метою оцінки стану її здоров’я, ефек­тивності та безпеки вигодовування, фізичного роз­витку і консультування матері з питань годування та догляду. Матері нагадують ознаки, загрозливі для життя дитини, при виникненні яких слід негай­но звернутися по медичну допомогу, розповідають про проведення профілактики рахіту, синдрому раптової смерті.

ПРИНЦИПИ ЕФЕКТИВНОГО

КОНСУЛЬТУВАННЯ БАТЬКІВ

При спілкуванні з матір’ю та іншими членами сім’ї необхідно дотримуватися принципів ефектив­ного консультування батьків. Існують чотири основ­ні етапи щодо консультування матері з питань го­дування та догляду за дитиною: 1) розпитати та вислухати матір для того, щоб виявити можливі проблеми, а також дізнатися, що вона вже робить;

2) похвалити матір за те, що вона виконує вірно;

3) порадити, що доцільно робити; 4) перевірити, як мати зрозуміла пояснення.

Навички ефективного консультування можна умовно поділити на дві складові: «Слухати та пі­знавати» та «Формування впевненості та надання підтримки».

Навички «Слухати та пізнавати» включають: 1) корисне невербальне спілкування (співбесідни­ки знаходяться на одному рівні, усунуті перешко­ди, здійснюється контакт очима, лікар проявляє увагу до слів матері, адекватно реагує виразом обличчя, не поспішає); 2) вміння поставити відкри­ті запитання, які передбачають розгорнуту відпо­відь, щоб викликати матір на відвертість і тим са­мим отримати необхідну інформацію; 3) вміння реагувати і жестикулювати (кивок головою, усміш­ка або звичайні емоційні вислови), виражаючи тим самим зацікавленість, показати матері, що її уваж­но слухають; 4) відображати слова матері для того, аби вона продовжувала висловлювати свою дум­ку; 5) проявляти співпереживання (емпатію), пока­зувати, що зрозумілі відчуття та думки матері; 6) уникати вживання оцінюючих слів («вірно», «не­вірно», «добре», «погано», «достатньо» тощо).

Навички «Формування впевненості та надання підтримки» включають такі вміння: 1) «приймати» те, про що думає та що відчуває матір, тобто ней­трально реагувати на помилкові думки та відчут­тя; 2) розпізнавати і схвалювати все, що матір та її дитина роблять правильно; 3) надавати практич­ну допомогу; 4) повідомляти тільки доречну інфор­мацію; 5) користуватися звичайною мовою, уни­кати незрозумілих медичних термінів; 6) робити пропозиції, а не віддавати команди.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Обов’язкові медичні профілактичні огляди дітей на першому місяці життя.

2. Первинний огляд дитини вдома після випи­сування із родопомічного закладу.

3. Фізіологічна і патологічна жовтяниця у ново­народжених.

4. Стан новонародженої дитини, що вважаєть­ся задовільним.

5. Стани новонародженої дитини, що потребу­ють консультації спеціалістів.

6. Консультування з питань грудного вигодо­вування.

7. Консультування з питань догляду за новона­родженою дитиною.

8. Консультування з питань профілактики CPCH.

9. Медичний висновок щодо стану здоров’я новонародженої дитини.

10. Принципи ефективного консультування батьків.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Дільничний лікар-педіатр оглядає новонароджену дитину на 5-ту добу життя вдо­ма. Дитина народжена доношеною від вагітнос­ті, що перебігала фізіологічно, виписана додому на 3-тю добу життя. Із виписки з карти новонаро­дженого відомо, що немовляті проведені профі­лактичні щеплення проти вірусного гепатиту В і БЦЖ і скринінгові обстеження на фенілкетонурію та вроджений гіпотиреоз; вказано, що у матері не виявлено інфекцій, які передаються статевим шля­хом, ВІЛ-інфекції, туберкульозу. Сімейний анам­нез щодо спадкових і алергічних захворювань не обтяжений.

Що ще необхідно визначити під час первинного огляду дитини?

1. Групу здоров’я новонародженої дитини

2. Наявність шкідливих звичок у батьків і со­ціальний стан сім’ї

3. Склад сім’ї, наявність інших дітей

4. Хто доглядатиме дитину

Завдання 2. При огляді новонародженої дити­ни вдома на 5-ту добу життя мати скаржиться, що у неї за останні дві доби життя з’явилося жовтя­ничне забарвлення шкіри. При об’єктивному об­стеженні встановлено, що стан немовляти задо­вільний. Дитина активна, має чіткі періоди сну й активності, у неї добрий смоктальний рефлекс, ста­більна температура тіла. Годується виключно грудьми за потреби. Шкіра обличчя, тулуба вище пупкової лінії рожево-жовтяничного кольору; низ живота і кінцівки — рожеві. Частота дихання — 40 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 120 за 1 хв, тони серця чисті. Живіт м’який, печінка на 1 см виступає з-під краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Сеча безбарвна, випорожнення за­барвлені, жовті.

Який тип жовтяниці ймовірний у новонародже­ної дитини?

1. Фізіологічна жовтяниця

2. Ускладнена фізіологічна жовтяниця

3. Пізня жовтяниця

4. Пролонгована жовтяниця

Завдання 3. При огляді доношеної новонаро­дженої дитини у віці 16 діб лікарем вдома мати скар­житься, що у дитини зберігається жовтяничне за­барвлення шкіри, яке вперше з’явилося на 3-тю добу життя. При об’єктивному обстеженні встанов­лено, що стан немовляти задовільний. Дитина активна, має чіткі періоди сну й активності, у неї добрий смоктальний рефлекс, жваві рефлекси пе­ріоду новонародженості, стабільна температура ті­ла. Немовля годується виключно грудьми за по­треби. Шкіра обличчя, тулуба та проксимальних відділів кінцівок жовтяничного кольору (зона 4 за шкалою Крамера); дистальні відділи кінцівок ро­жеві. Частота дихання — 44 за 1 хв, дихання вези­кулярне; ЧСС — 128 за 1 хв, тони серця чисті. Жи­віт м’який, печінка виступає на 1,5 см з-під краю реберної дуги, селезінка пальпується біля краю ре­берної дуги. Сеча солом’яно-жовтого кольору, ви­порожнення забарвлені.

Яка тактика ведення цієї дитини?

1. Негайна госпіталізація

2. Визначення рівня білірубіну, його фракцій і трансаміназ

3. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі

4. Спостереження вдома без додаткових дослі­джень

Завдання 4. Дільничний лікар-педіатр оглядає новонароджену дитину на 5-ту добу життя вдома. Дитина народжена доношеною, виписана додому на 3-тю добу життя. Із виписки з карти новонаро­дженого відомо, що у 1-ші доби життя патології у дитини не виявлено. Мати скаржиться, що дити­на мляво смокче груди, при цьому в неї з’являєть­ся посиніння носогубного трикутника. При об’єк­тивному обстеженні: у спокої стан дитини задовіль­ний, рухова активність достатня. Шкіра рожева, слизові оболонки рожеві, чисті, вологі. Тонус м’я­зів задовільний. Рефлекси періоду новонародже­ності жваві, симетричні. Частота дихання — 56 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 156 за 1 хв, вид­но серцевий поштовх, відносна серцева тупість у межах вікової норми, тони серця гучні, вислухо­вується грубий систолічний шум над верхівкою серця, пульсація на стегнових артеріях задовільна. Живіт м’який, печінка виступає на 1,5 см з-під краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Се­човипускання вільне, випорожнення 4-5 разів на добу.

Яка тактика ведення цієї дитини?

1. Негайна госпіталізація

2. Направити дитину на консультацію до кар­діохірурга

3. Направити дитину на консультацію до кар­діолога та для додаткового обстеження

4. Спостереження вдома без додаткових дослі­джень

Завдання 5. Дільничний лікар-педіатр оглядає дитину на 28-му добу життя вдома. Дитина наро­джена недоношеною у 32 тиж. гестації з масою тіла 1700 г, виписана додому на 26-ту добу життя. Згід­но з випискою з відділення патології новонародже­них, у періоді адаптації дитини з малою масою тіла патології не виявлено, вона виписана додому з масою тіла 2050 г, вакцинована проти вірусного гепатиту В і туберкульозу, їй проведені скринін­гові дослідження на фенілкетонурію та гіпотире­оз. При об’єктивному обстеженні: стан дитини за­довільний, рухова активність достатня. Шкіра та слизові оболонки рожеві, чисті, вологі. Тонус м’я­зів задовільний. Об’єм рухів у всіх суглобах пов­ний. Рефлекси періоду новонародженості виклика­ються, жваві, симетричні. Велике тім’ячко 1 ? 1 см на рівні кісток черепа. Частота дихання — 48 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 152 за 1 хв, тони серця гучні, пульсація на стегнових артеріях задовільна. Живіт м’який, печінка виступає на 1 см з-під краю реберної дуги, селезінка не паль­пується. Сечовипускання вільне, випорожнення 3- 4 рази на добу. Дитина адекватно реагує на світ­ловий і звукові подразники, годується грудьми за потреби.

Що необхідно призначити дитині?

1. Вітамін K внутрішньом’язово одноразово

2. Вітамін А всередину одноразово

3. Вітаміни групи В внутрішньом’язово

4. Препарат заліза всередину протягом першо­го півріччя

Завдання 6. Під час першого огляду вдома здо­рової доношеної новонародженої дитини віком 6 діб мати скаржиться на те, що дитина погано смокче груди, швидко засинає та хоче їсти вже через 1- 1,5 год. Лікар перевіряє, як мати годує дитину грудь­ми. Мати сидить у зручному кріслі, на колінах у неї подушка. Молочні залози і соски звичайної форми, без ознак патології. Голова і тіло дитини знаходяться в одній площині; тіло дитини притис­нуте до матері обличчям до грудей, ніс знаходить­ся напроти соска; мати підтримує усе тіло дитини знизу, а не тільки голову та плечі. Годувальниця під­тримує груди знизу пальцями, при цьому вказівний палець знаходиться знизу, а великий палець — зверху на невеликій віддалі від соска. Мати роз­совує губи дитини і вкладає сосок у порожнину рота. Дитина захоплює сосок, витягнувши губи трубочкою. Ареолу соска однаково добре видно з боку верхньої та нижньої губ. Смоктальні рухи у дитини короткі та часті. Дитина засинає через 5 хв від початку годування.

Яка причина проблеми з годуванням дитини?

1. Незручна поза матері

2. Патологія сосків у матері

3. Неправильна позиція дитини

4. Дитина неправильно захоплює сосок

Завдання 7. Під час другого огляду сімейним лікарем вдома здорової доношеної новонародже­ної дитини віком 14 діб, яка знаходиться виключ­но на грудному вигодовуванні за потреби, встанов­лено, що у матері виникли ознаки захворювання на ГРВІ: погане самопочуття, головний біль, не­жить, підвищення температури тіла до 37,5 °С.

Яка подальша тактика щодо вигодовування ди­тини?

1. Продовжувати годування дитини грудьми за потреби

2. Відлучити матір від дитини, годувати немов­ля зцідженим молоком без термічної обробки

3. Відлучити матір від дитини, годувати немов­ля термічно обробленим зцідженим молоком

4. Упродовж хвороби матері годувати дитину молочною сумішшю

Завдання 8. Дільничний лікар-педіатр оглядає вдома хлопчика на 5-ту добу життя. Дитина на­роджена у вересні доношеною від вагітності, що перебігала фізіологічно, виписана додому на 3-тю добу життя. Це друга дитина у сім’ї, старшій сест­рі 11 міс., вона була виключно на грудному виго­довуванні до 4 міс. Сім’я (батько, мати, батьки та брат матері) мешкає у власному будинку із садом. Санітарні умови задовільні, соціально-економіч­ний стан сім’ї задовільний. Батько, дідусь і брат матері курять, у тому числі в приміщенні. У кімна­ті, де мешкають батьки з двома дітьми, у немовля­ти є власне ліжко з м’якою периною, пуховою ковдрою і накидкою з тонкої тканини. Темпера­тура у приміщенні 22 °С. Мати годує дитину грудь­ми за потреби, прикладання до грудей правильне, дитина смокче груди ефективно.

Яке цільове консультування є найнеобхіднішим у цій ситуації?

1. Виключно грудне вигодовування, правила прикладання дитини до грудей

2. Основи догляду за дитиною (емоційний кон­такт із дитиною; дотримання теплового режиму; питання гігієни)

3. Профілактика синдрому раптової смерті не­мовляти

4. Профілактика рахіту

Завдання 9. Дитині 1 міс., народжена у термін гестації 36 тиж. із масою тіла 2500 г, виписана з по­логового стаціонару на 4-ту добу життя, на штуч­ному вигодовуванні з 2-тижневого віку. Мати са­мотня, живе у гуртожитку, курить до 10 цигарок на день. У дитини немає власного ліжка, спить на ди­вані поруч із матір’ю. Дільничний лікар викли­каний з приводу того, що у дитини був епізод рап­тової непритомності під час годування, вона різко зблідла, дуже часто дихала. Після поплескування по щоках її стан нормалізувався. Цей епізод дуже на­лякав матір. При об’єктивному обстеженні: загаль­ний стан дитини не порушений, температура тіла 36,7 °С, соматичної патології не виявлено.

Як можна трактувати даний епізод і яка так­тика ведення дитини на найближчий час?

1. Очевидна життєзагрожувальна подія, прокон­сультувати матір з питань профілактики CPCH, спостереження вдома

2. Очевидна життєзагрожувальна подія, напра­вити дитину до стаціонару для обстеження

3. Перинатальна енцефалопатія, консультація дитячого невролога

4. Вроджена вада серця (?), консультація кар­діолога

Завдання 10. Під час другого обов’язкового огляду вдома здорової новонародженої дитини мати скаржиться, що дитина неспокійна, хоче їсти кожні 1,5-2 год. Мати вважає, що в неї мало мо­лока. Вона зціджувала його, змогла зцідити тіль­ки близько 50 мл і бачила, що в неї «погане моло­ко, синє, як вода». Встановлено, що мати годує ди­тину за годинником кожні 3 год з нічною перервою близько 6 год. Прикладання дитини до грудей пра­вильне, смоктання ефективне. Лікар консультує матір з питань грудного вигодовування.

Яка інформація є доречною у даному випадку?

1. Що більше дитина смокче груди, то більше в них молока. Годуйте дитину 8-10 разів на добу, прикладайте її до грудей уночі, у вас буде значно більше молока, а дитина стане спокійніша

2. Якщо ви почнете догодовувати дитину, вибе­ріть адаптовану молочну суміш, відповідну до ві­ку, не давайте дитині коров’ячого молока

3. Виключно грудне вигодовування потрібно про­довжувати до 6 міс., а потім включити до раціону хар­чування кашу й овочеве пюре, а в 7 міс. — м’ясо

4. Для здоров’я дитини дуже корисно годувати дитину грудьми як мінімум до 1 року