СИНДРОМ ЖОРСТОКОГО ПОВОДЖЕННЯ З ДІТЬМИ

(Шифр за МКХ-10: Т74)

Визначення. Жорстоке або погане поводження з дитиною — це всі форми фізичного і/або емоцій­ного поганого поводження, сексуальне насильст­во, відсутність турботи, зневага, торгівля або різ­ні форми експлуатації, що здатні завдати фактич­ної шкоди здоров’ю дитини, її виживанню, розвит­ку або гідності в контексті стосунків відповідаль­ності, довіри або влади (ВООЗ, 1999).

Епідеміологія. Ризик насильства з летальним кінцем залежить від рівня добробуту громадян тієї чи іншої країни та від регіону світу. Для дітей до п’ятирічного віку, що проживають у країнах з ви­соким рівнем життя, кількість убивств становить 2,2 на 100 000 хлопчиків і 1,8 — на 100 000 дівча­ток. У країнах з низьким або середнім рівнем життя показники у 2-3 рази вищі: 6,1 на 100 000 хлопчиків і 5,1 на 100 000 дівчаток. Найвищі показники вбивств дітей до 5 років в Африці: 17,9 на 100 000 хлопчиків і 12,7 на 100 000 дівчаток, найнижчі — у країнах із високим рівнем життя (Європа, Східне Середзем­номор’я та Західний Тихоокеанський регіон).

Ретельне розслідування причин смерті дітей показало, що випадки жорстокого поводження з летальним кінцем трапляються набагато частіше, ніж це витікає з офіційних даних. Найтиповіши- ми причинами смерті дітей унаслідок жорстоко­го поводження є травма голови, поранення черев­ної порожнини й умисне задушення. Приблизно 2/3 випадків жорстокого поводження з дитиною виникає в сім’ї, 1/3 — поза її межами. Одна трети­на від загальної кількості жертв — діти першого року життя, 1/3 — віком 1-6 років і 1/3 — старше 6 років.

Дані про насильство без летального кінця та про відсутність турботи і догляду за дітьми реєст­руються значно рідше, ніж є насправді. Ретроспек­тивно встановлено, що близько 20 % жінок і 5- 10 % чоловіків у дитинстві піддавалися сексуально­му насильству, тимчасом як 25-50 % усіх дітей — фізичному насильству.

Дівчатка частіше потерпають від насильства сексуального характеру та переживають емоційну зневагу; хлопчики здебільшого піддаються фізич­ному насильству. Батько частіше спричиняє фізич­ні каліцтва, матір переважно проявляє зневагу, не годує свою дитину.

Етіопатогенез. Жорстоке поводження з дитиною є наслідком комплексу причин як із боку батьків і дитини, так і з боку родини та суспільства в цілому.

Жорстоке поводження з дітьми та насильство здебільшого проявляють батьки, які належать до таких категорій: зазнали на собі жорстокого по­водження або насильства у дитинстві; страждають на психічні розлади; мають економічні або соціаль­ні труднощі; у віці до 18 років; мають складні сі­мейні взаємини; є соціально ізольованими; з низькою самооцінкою; із родин, де були складні шлюбні стосунки; у кризові періоди в житті. Під­вищують ризик насильства зловживання алкого­лем або наркотиками.

Жорстокого поводження та насильства часті­ше зазнають діти, які належать до таких катего­рій: неспокійні та дратівливі у малюковому та ран­ньому віці (2/3 жертв насильства — віком до двох років); з фізичними або психічними відхиленнями та розумово відсталі (20-40 % із них зазнають жорс­токого поводження); гіперактивні й імпульсивні; у неповних сім’ях; прийомні діти; за відсутності постійного місця проживання; якщо дитина не має можливості звернутися по допомогу до батьків або отримати її від них.

Фактори сімейного устрою, що сприяють жор­стокому поводженню з дітьми та насильству над ними: тілесні покарання вважаються прийнятни­ми; коли дитину вважають дорослою у мініатюрі (інверсія батьків); не реалістичність поглядів на дитину (фрустрація — марне очікування); тендер­на нерівність; нестатки; занадто велика кількість людей у будинку, нестійка сім’я, склад домочад­ців, який часто змінюється — члени сім’ї та інші люди то з’являються, то зникають; відсутність со­ціальної підтримки сім’ї, сусідських або общинних стосунків.

Суспільні фактори, що впливають на частоту випадків жорстокого ставлення до дітей і насиль­ства над ними: культурні цінності й економічне благополуччя суспільства; наявність або відсут­ність нерівності осіб за статтю і доходами; куль- турно-гендерні норми, норми взаємин «батько — дитина» та норми приватного життя родини; по­літика держави у справах сім’ї та дитини; превен­тивні заходи охорони здоров’я дітей, допомога в ідентифікації випадків жорстокого поводження з дітьми; міцність системи громадського благопо­луччя, тобто джерела підтримки, що забезпечує без­печне життя дітей і сімей.

Є кілька теорій, що пояснюють причини жорс­токого поводження з дітьми. Медико-психологіч-

на (психіатрична) теорія розглядає проблему з по­зиції особливостей людини: її здоров’я; особистих принципів і поглядів, сформованих з дитинства; історії сім’ї, у якій традиційно діти зазнавали жор­стокого поводження. Припущення, що батьки та­ких дітей є хворими та потребують лікування, є вірним тільки в окремих випадках — коли у них встановлено психічні розлади. Одним із можливих механізмів формування жорстокого поводження з дітьми є відтворення ролевих моделей поведінки батьків, які відомі з дитинства. Інший механізм формується, якщо батьки, які самі зазнали жорс­токого поводження, намагаються змінити модель поведінки «батьки — дитина», але орієнтуються не на конкретну дитину, а на свої сформовані з ди­тинства уявлення про те, якою повинна бути ди­тина. І якщо їхня дитина не відповідає батьківсь­ким уявленням, це призводить до спалахів агресії та спроби насильно утримувати поведінку дити­ни у певних рамках, що також може бути резуль­татом пригнічення нормальних негативних емоцій, які виникають при спілкуванні з дітьми.

Соціологічна теорія розглядає вплив соціаль­них факторів на жорстоке поводження з дітьми, до яких зараховують: культ силового методу розв’я­зання проблем; упевненість, що фізичні покаран­ня є ефективним способом виховання; соціально- економічні проблеми (бідність, безробіття або рап­това втрата роботи, скупченість, соціальна ізоля­ція), що призводять до зростання емоційного на­пруження і незадоволення батьків собою, ото­ченням, життям узагалі.

Ситуаційна теорія пояснює випадки жорстоко­го поводження з дітьми поєднанням певних обста­вин у мікросередовищі: особливостями (поведін­кою) дитини, невідповідністю дитини очікуванням батьків, порушенням стосунків у сім’ї тощо.

Клініка та діагностика. Виділяють 4 основні форми жорстокого поводження з дітьми: фізичне насильство; емоційне (психологічне) насильство; сексуальне насильство; зневага (занедбаність, без­притульність).

Фізичне насильство — нанесення дитині будь- якими особами фізичних травм, різних тілесних ушкоджень, що заподіюють шкоду здоров’ю ди­тини, порушують її розвиток або позбавляють життя. Ці дії можуть вчинятися у таких формах: побиття, катування; струс; удари, ляпаси; припі­кання гарячими предметами, рідинами, сигарета­ми; укуси, щипки; використання різних предметів як знарядь насильства. Фізичне насильство вклю­чає також залучення дитини до вживання нарко­тиків, алкоголю, давання їй отруйних речовин або медичних препаратів, що викликають одурманен- ня (наприклад снодійних, не прописаних лікарем), а також спроби задушити або втопити дитину. У деяких сім’ях як дисциплінарні заходи використо­вують різні види фізичного покарання — від за­потиличників і ляпанців до «прочуханки» ре­менем. Необхідно розуміти, що усі ці дії — дійсно фізичне насильство, яке майже завжди супро­воджується словесними образами та психічною травмою.

Діагностичні ознаки фізичного насильства над дітьми: незрозуміла затримка у зверненні батьків по медичну допомогу дитині; протиріччя в історії виникнення травми; історія, несумісна з фізични­ми травмами; повторні підозрілі травми або по­вторні звернення у різні лікувальні заклади; мно­жинність ушкоджень, різний термін їх давності, їх специфічний характер (відбитки пальців, предме­тів); батьки переносять відповідальність за трав­му на інших осіб; звинувачення дитини в отрима­них ушкодженнях; дитина звинувачує батьків або опікунів у заподіянні травм.

Для виявлення травм у результаті жорстокого поводження з дитиною, крім загального об’єктив­ного обстеження, необхідно звернути увагу й описати в медичній документації таке: волосся (на­явність алопецій), шкіра (синці, садна, подряпини, укуси, сліди вірьовок або ременя, опіки), нігті, стан кісток (спіральні переломи у ділянці метафізів, ге­матоми під окістям), очей (крововиливи), зубів; до- глянутість дитини, стан і адекватність одягу; по­ведінка дитини, її реакція на батьків (опікунів).

Синдром «побитої дитини» — це один із видів фізичного насильства.

Синдром «струсу немовляти» (Shaken Baby Syndrome) — симптомокомплекс, що утворюєть­ся внаслідок стискання і струсу тулуба дитини в руках батька або іншої особи. Це переважна фор­ма жорстокого поводження, якому піддаються діти перших 9-12 міс. життя. Чоловіки більше схильні, ніж жінки, до такого виду жорстокого поводжен­ня. Внутрішньочерепні кровотечі, крововиливи у сітківку та дрібні «осколкові» переломи великих кісток кінцівок дитини можуть стати результатом дуже швидкого струшування немовляти. Вони та­кож можуть бути наслідком поєднання струшуван­ня й удару голови об поверхню. Близько 1/3 не­мовлят, які піддалися сильному струшуванню, по­мирає, а більшість із тих, що вижили, мають розу­мову відсталість, церебральний параліч і сліпоту.

Відносно рідко трапляється синдром «Мюнхгау­зена за дорученням» (Munchausen by proxy syndrome) — тяжка форма жорстокого поводження з дити­ною, для якої характерні фабрикація, агравація або індукція симптомів хвороби. Дитина — жерт­ва цього синдрому — піддається непотрібним ін- вазивним та/або іншим обстеженням і медичним процедурам. Фальсифікатори у своєму прагненні підтвердити неіснуючу хворобу можуть завдати непоправної шкоди здоров’ю та життю дитини. У 95 % випадків мати є ініціатором скарг на наяв­ність хвороби у дитини. Діагноз встановлюється при зникненні симптомів, якщо дитина відокрем­

люється від особи, яка фальсифікує симптоми за­хворювання.

Тілесні покарання дітей — удари рукою, кула­ком, стусани та побиття — соціально та юридич­но прийняті у більшості країн світу. У багатьох країнах вони широко розповсюджені у школах, інших установах, у тому числі виправних колоні­ях для малолітніх правопорушників. Конвенція OOH про права дитини вимагає, щоб держави за­хищали дітей від «усіх форм фізичного або психіч­ного насильства» у період, коли вони знаходяться під опікою батьків та інших осіб, а Комітет OOH з прав дітей наголошує, що тілесні покарання не­сумісні з даною Конвенцією.

Емоційне або психологічне насильство — це хро­нічна форма поведінки, при якій дитина відчуває постійне приниження, образа, висміювання дитини, перетворення її у «цапа-відбувайла» людьми, які піклуються про неї. Діти, що піддаються емоційно­му насильству, вірять, що вони дійсно погані, без­глузді або нікчемні, і можуть мати низьку само­оцінку та відчуття власної неспроможності. Це від­бувається через те, що батьки втілюють у собі для дитини весь світ. Відмова від дитини, психологіч­ний терор (наприклад, замикання дитини, у темній кімнаті, загрози, залякування), лайка з використан­ням нецензурних слів, ігнорування дитини, позбав­лення дитини соціальних контактів, висування до дитини надмірних вимог, що не відповідають її віку, також належать до емоційного насильства.

Емоційне насильство важко довести. Ознаки, що є наслідком емоційного насильства, такі: від­ставання у фізичному розвитку; затримка мовно­го, когнітивного, моторного розвитку; психосома­тичні розлади — головний біль, неврози, енурез, тики, розлади сну, порушення апетиту, булімія (па­тологічно підвищене відчуття голоду), ожиріння, захворювання шкіри, бронхіальна астма, розлади шлунково-кишкового тракту. Зміни емоційних і поведінкових реакцій дитини: гіперактивність; агресивність (кусається, щипається); має дивну по­ведінку (монотонно розгойдується, постійно смок­че палець та ін.); усього боїться; має нав’язливі ідеї; демонструє істеричні реакції або, навпаки, загаль­мована, відчужена, байдужа, депресивна; можуть бути спроби суїциду; шукає контакту з будь-якою дорослою людиною, «приклеюється» до чужих людей; погана успішність; низька самооцінка; не­вміння спілкуватися з однолітками (запобіглива поведінка, надмірна поступливість або агресив­ність); брехня, крадійство, девіантна поведінка (що «відхиляється» від норми, асоціальна).

Наслідками емоційного насильства у дитинстві є психоемоційні проблеми у дорослому житті, труд­нощі з розумінням інших людей, у сімейних стосун­ках, схильність до агресії або самоприниження.

Сексуальне насильство — використання дити­ни (хлопчика чи дівчинки) дорослою людиною чи іншою дитиною для задоволення сексуальних по­треб або отримання вигоди. Сексуальне насиль­ство включає статеві зносини (коїтус), оральний і анальний секс, взаємну мастурбацію, інші тілесні контакти зі статевими органами. До сексуально­го розбещення зараховують також залучення ди­тини до проституції, порнобізнесу, оголення перед дитиною статевих органів і сідниць, підглядання за нею, коли вона цього не підозрює: під час роздя­гання та справлення природних потреб. Сексуальне насильство включає внутрішньосімейні та позасі- мейні форми насильства й усі типи сексуальної активності.

Інцестом називають всяку сексуальну активність між людьми, пов’язаними тісними родинними зв’яз­ками, незалежно від віку цих людей (у т. ч. вітчи­мів і опікунів). Якщо батько або вітчим є актив­ним правопорушником — ініціатором інцесту, то мати, найчастіше, є пасивним учасником такого виду насильства над дитиною, вона або не помі­чає інцесту, або засуджує і звинувачує свою дити­ну. Часто в такій ситуації дитина почуває себе ви­нуватою перед батьками, що погіршує ситуацію. У разі сексуального насильства діти одночасно і люблять і ненавидять своїх насильників. Це побу­товий варіант стокгольмського синдрому, що ви­никає у домінантних сімейно-побутових стосун­ках. Стокгольмський синдром (англ. Stockholm Syndrome) — термін у психології, що описує за­хисно-підсвідомий травматичний зв’язок, взаємну або односторонню симпатію, що виникає між жертвою й агресором у процесі захоплення, викра­дення і/або застосування (чи загрози застосування) насильства. Під впливом сильного шоку потерпілі починають співчувати агресорам (насильникам), виправдовувати їх дії і, зрештою, ототожнювати себе з ними, переймаючи їх ідеї та вважаючи свою жертву необхідною для досягнення «спільної» мети.

Ознаки сексуального насильства: неадекватна реакція на огляд медичним працівником ділянки геніталій; сліди сперми на одязі, шкірі, на статевих органах, стегнах; синці, садна, ранки, сліди розри­вів, опіки, виділення у ділянках статевих органів, ануса, порожнини рота; порушення цілісності ді­вочої пліви у дівчаток; наявність на статевих ор­ганах і в ділянці ануса бородавок; слабкість м’я­зів ануса, тріщини ануса, зяяння ануса, нетриман­ня калу; наявність захворювання, що передається статевим шляхом; вагітність. Жертви сексуально­го насильства завжди потребують додаткового обстеження на наявність інфекцій, що передають­ся статевим шляхом (у тому числі ВІЛ-інфекції), дівчата — на наявність вагітності.

Зневага до дитини характеризується відсутніс­тю базового рівня турботи про неї з боку батьків або інших відповідальних осіб, нехтування бать­ківськими обов’язками, несумлінне виконання обов’язків щодо виховання дитини. Діти, які по­збавлені батьківської уваги, любові, турботи, зна­ходяться в умовах депривації (англ. Deprivation — тривале, більш-менш повне позбавлення людини сенсорних вражень). Депривації можуть зазнава­ти діти як у соціально неблагополучних сім’ях — бідних, де батьки мають шкідливі звички, так і в сім’ях з високим рівнем достатку, де батьки зайняті роботою і мало часу приділяють дітям.

Незадоволення основних потреб дитини може проявлятися у занедбаності — відсутності того, що необхідно дитині та відповідає її віку і потребам, — їжі, одягу, житла, освіти, медичної допомоги. Занедбаність дитини є результатом зневаги, дефі­циту турботи і нагляду, відсутності уваги та лю­

бові до дитини. Ознаками занедбаності є: затрим­ка фізичного та нервово-психічного розвитку, ви­снаження; брудні шкіра, волосся, нігті; попрілості шкіри; поганий запах від дитини; неадекватний і/або брудний одяг.

Варіантом зневажливого ставлення є випадки, коли маленьку дитину залишають без нагляду, від­пускають одну гуляти, дозволяють грати небезпеч­ними предметами. Така зневага до дитини призво­дить до травм, отруєння, інших ушкоджень.

Нехтування медичною допомогою (медична занедбаність) — незгода на вакцинацію, обстежен­ня, лікування та профілактичне спостереження — також зараховують до жорстокого поводження з дітьми. Іноді зневага до дитини є небезпечною, особливо для дітей з гострими та хронічними за­хворюваннями, і потребує негайного втручання судових органів.

Встановлено, що до дітей, які померли на пер­шому році життя від травм, отруєнь, нещасних випадків, хвороб органів дихання, кишкових та інших інфекцій, виснаження, частіше, ніж у популя­ції, зневажливо ставилися батьки. Фактично по­ганий догляд за дитиною, недостатнє або нераціо­нальне годування, переохолодження, невчасне звер­тання або незвертання по медичну допомогу у разі захворювання були причиною смерті дітей.

Якщо в сім’ї, що належить до групи ризику або в ній доведено насильство та жорстоке поводжен­ня, є інші діти, їх також необхідно обстежити.

Насильство над дитиною у школі (або «шкіль­ний булінг») трапляється часто. Жертви насильс­тва у будь-якій формі (фізичне — побої; психоло­гічне — приниження, обзивання, провокації; сек­суальне — порушення статевої недоторканості) з боку однолітків не розповідають про це нікому, намагаються розв’язати проблему самостійно. На­слідком неможливості розв’язати цю проблему є по­рушення стану здоров’я й емоційно-поведінкові розлади у жертв насильства. Стійкі відмови від від­відування школи, втрата інтересу до навчання, постійні безпричинні скарги на здоров’я, депресив­ні стани, замкнутість і відчуженість, повне занурен­ня у віртуальний світ комп’ютера — ознаки та на­слідки систематичного насильства у школі.

Зазвичай дитина-жертва зазнає одночасно кіль­кох видів насильства. Так, сексуальне насильство на фоні інцесту неминуче супроводжується руйну­ванням сімейних стосунків і довіри в сім’ї, маніпу- лятивними стосунками, а часто й залякуванням з боку кривдника, що кваліфікується як психо­логічне насильство. Складовою практично всіх ви­дів насильства є фізичне (побиття) та емоційне (по­грози вбити або покалічити) насильство.

Для дітей раннього віку характерніші розлади сну, апетиту, занепокоєння або апатичність, не­вміння гратися, затримка психомовного розвитку, звичка смоктати палець; для молодших школярів — проблеми з навчанням, несприймання одноліт­ками, погані соціальні навички.

У дітей у підлітковому періоді можуть спосте­рігатися втечі з дому, девіантна поведінка (що від­хиляється від загальноприйнятих, соціально схва­люваних, найпоширеніших і сталих норм) і/або делінквентна (кримінальна) поведінка, хронічна неуспішність, а в пубертатному періоді — депре­сія, зростання агресивності, саморуйнуюча пове­дінка, низька самооцінка, психосоматичні розла­ди, суїцидальні схильності.

Диференційний діагноз. Прояви синдрому жор­стокого поводження з дитиною, залежно від про­відного симптомокомплексу, диференціюють із травмами випадковими, різною соматичною та психічною патологією.

Лікування й алгоритм дій медичних працівників. Медична допомога дітям — жертвам жорстокого поводження може бути первинною (будь-який лі­кувально-профілактичний заклад) і спеціалізова­ною (центри медико-соціальної реабілітації жертв насильства в сім’ї).

Ознаки жорстокого поводження з дитиною мо­жуть бути виявлені випадково, під час проведен­ня оглядів, диспансеризації, звернень з іншого при­воду. Дитина, яка зазнала насильства, потребує медичної та психологічної допомоги, медико- соціальної реабілітації. Спектр медичної допомо­ги залежить від виявлених у дитини травм, ушко­джень і провідних синдромів. Слід зазначити, що прохання дитини повторно розповісти, як вона піддавалася насильству, закріплюють психологіч­ну травму і посилюють її наслідки.

Випадки жорстокого поводження з дітьми роз­глядаються у двох аспектах: 1) коли є медичні оче­видні наслідки дій, що підпадають під ознаки кри­мінального злочину; 2) коли ознаки криміналь­ного злочину відсутні.

У першому випадку алгоритм дій медичного працівника регулюється міжвідомчим наказом Мі­ністерства внутрішніх справ і Міністерства охорони здоров’я України від 10.05.1993 р. № 307/105 «Про порядок обліку випадків звернення до медич­них установ і міськрайлінорганів внутрішніх справ громадян із тілесними ушкодженнями криміналь­ного характеру». При виявленні тілесних ушко­джень, що є наслідком насильства, керівники ме­дичних закладів зобов’язані негайно поінформу­вати органи внутрішніх справ про звернення по медичну допомогу осіб із вогнепальними, ножови­ми пораненнями та з іншими тілесними ушкоджен­нями, якщо є підстави вважати, що вони отрима­ні внаслідок правопорушень. Усі відомості про звернення таких осіб слід занести до спеціального журналу медичної установи, де фіксуються: дата, час звернення; прізвище, ім’я, по батькові, адреса потерпілого; обставини події; прізвище, адреса особи, яка, ймовірно, завдала тілесних ушкоджень; дата, час і хто з медичних працівників повідомив до міліції; прізвище чергового, який отримав пові­домлення; характер і локалізація ушкоджень; куди був направлений потерпілий. У медичних докумен­тах потерпілого також фіксується факт звернення й описуються наявні тілесні ушкодження.

Якщо при зверненні до медичної установи у дитини не виявляється очевидних ознак наслідків подій кримінального характеру, алгоритм дій медичного працівника регламентується міжвідом­чим наказом «Про порядок розгляду звернень та повідомлень з приводу жорстокого поводження з дітьми або реальної загрози його вчинення» від 16.01.2004 р. № 5/34/24/11, згідно з яким при виявлен­

ні ушкоджень, що могли виникнути внаслідок жор­стокого поводження з дитиною, про це повідом­ляють дільничному педіатру, органам внутрішніх справ і відповідній службі у справах неповноліт­ніх і надають медичну допомогу та проводять медико-соціальну реабілітацію дітей.

Служби у справах неповнолітніх координують діяльність органів освіти, охорони здоров’я, внут­рішніх справ щодо профілактики та припинення фактів жорстокого поводження з дітьми, вжива­ють невідкладних заходів до ліквідації наслідків і загрози неправомірних дій щодо дитини; у разі потреби спільно з кримінальною міліцією у спра­вах неповнолітніх вирішують питання про тимча­сове вилучення дитини із середовища, де вона за­знала жорстокого поводження, та про подальше її влаштування.

При порушенні психічного здоров’я жертву насильства необхідно направити до спеціалізова­ної установи — центру медико-соціальної реабілі­тації жертв насильства в сім’ї, кризового центру, до психоневрологічного диспансеру за місцем про­живання або організувати консультацію за місцем стаціонарного лікування потерпілого.

Органи та заклади освіти також приймають за­яви та повідомлення про випадки жорстокого по­водження з дітьми і терміново передають їх у письмовій формі до служби у справах неповноліт­ніх. Для виявлення і припинення таких фактів, а також запобігання їм керівники цих закладів ма­ють право притягувати до дисциплінарної відпо­відальності співробітників, учнів та інших осіб, які допускають жорстоке поводження з дітьми.

Профілактика. Для запобігання насиллю, жор­стокому поводженню з дітьми і формуванню дбай­ливого ставлення до дітей ВООЗ рекомендує чотириетапний підхід у галузі громадської охоро­ни здоров’я: визначення проблеми; виявлення при­чин і факторів ризику; розробка заходів, спрямо­ваних на мінімізацію факторів ризику, та оцінка їх ефективності; поширення інформації про ефек­тивність заходів і розширення масштабів прове­дення перевірених ефективних заходів.

Медичні працівники (педіатри, сімейні лікарі, персонал швидкої медичної допомоги, хірурги, медичні сестри) відіграють важливу роль у ранньо­му виявленні випадків жорстокого поводження з дітьми. Часто вони є єдиними свідками ставлення батьків до дитини, а їхні спеціальні знання та на­вички допомагають невідкладно провести диферен­ціальну діагностику стану та вжити необхідних профілактичних заходів з обов’язковим інформу­ванням відповідних служб про випадок, що став­ся. У цілому розв’язання проблем жорстокого по­водження з дітьми неможливе без організованої міжвідомчої взаємодії та мультидисциплінарного підходу на етапах реагування та профілактики.

Первинна профілактика спрямована на інфор­мування батьків, громадськості, спеціалістів (ме­дичних і соціальних працівників, педагогів, пси­хологів, юристів) про проблему жорстокого пово­дження з дітьми та його наслідки. Особливо важ­лива роль у цьому засобів масової інформації, гро­мадських організацій і спеціальних програм. Вто­ринна профілактика проводиться в сім’ях «висо­кого ризику» поганого ставлення до дитини (ал­коголізм або наркоманія батьків, бідність, непов­на сім’я, підлітковий вік матері, дитина з розумо­вими розладами та ін.). Патронаж таких сімей, за­безпечення їх медичною та соціальною допомо­гою, реалізація цілеспрямованих програм сприя­ють зниженню частоти жорстокого поводження з дітьми та їх занедбаності. Третинна профілакти­ка спрямована на сім’ї, у яких уже зареєстровані випадки жорстокого поводження з дітьми та їх за­недбаності. Без стороннього втручання такі діти піддаються повторному жорстокому поводженню, а деякі з них гинуть.

Поганому поводженню батьків і вихователів з дітьми можна запобігти завдяки скороченню кіль­кості небажаних вагітностей; зниженню рівня вжи­вання алкоголю та наркотичних засобів під час вагітності; зменшенню рівня вживання алкоголю та наркотичних засобів батьками; поліпшенню до­ступу до високоякісних пренатальних і постнаталь- них служб; відвідуванню сімей, у яких діти підда­ються високому ризику поганого поводження, про­фесійними медичними сестрами та соціальними працівниками; підготовці батьків з питань розвит­ку дитини, ненасильницьких покарань за порушен­ня дисципліни і способів розв’язання проблем.

Насильству щодо дітей можна запобігти за до­помогою: дошкільних програм розвитку, що го­тують дітей молодшого віку до навчання; прищеп­лення дітям життєвих навичок; сприяння підліткам із груп підвищеного ризику у завершенні шкільної освіти; зменшення доступу до алкоголю шляхом ліцензування торгівлі спиртними напоями, забез­печення дотримання відповідних законів, а також встановлення високих податків і цін; обмеження доступу до вогнепальної зброї.

Для запобігання фізичному й емоційному на­сильству ефективними є програми, що підтриму­ють навчання батьків і прищеплюють їм позитив­ні батьківські навички. Це, зокрема, і надання ін­формації про особливості розвитку дітей, їх потре­би й особливості поведінки на різних етапах жит­тя, про права дитини. Навчання батьків, індивіду­альне і групове, додає знань з питань виховання ді­тей, їхнього розвитку та стимулює стратегії пози­тивного поводження з дітьми.

Програми із запобігання травмам дітей ранньо­го віку в результаті жорстокого поводження (у тому числі «струсу») здійснюються в лікувально- профілактичних закладах, орієнтованих на моло­дих батьків, яких інформують про небезпеку гру­бого струшування дитини і рекомендують заходи щодо безпечного заспокоєння дітей, які плачуть.

Програми із запобігання сексуальному насильст­ву над дітьми також упроваджуються у школах. Дітей навчають: що таке право власності на своє тіло; у чому різниця між хорошими та поганими дотиками; як розпізнавати загрозливі ситуації; як сказати «ні»; як розповісти про неправильне по­водження дорослій людині, яка заслуговує на до­віру.

Прогноз. Жорстоке поводження заподіює страж­дання дітям і сім’ям, має довготривалі наслідки, є основою багатьох медико-соціальних проблем у дорослому віці. Жорстоке поводження призводить

до стресу, який негативно впливає на ранній роз­виток мозку і психіки, соматичне здоров’я дити­ни. Унаслідок цього у зрілому віці в осіб, які за­знали жорстокого поводження в дитинстві, підви­щений ризик виникнення проблем поведінки, по­рушення фізичного та психічного здоров’я. Вони схильні до насильства або стають жертвою насиль­ства, до сексуальної поведінки високого ризику. У таких людей частіше реєструються депресія, ожи­ріння, куріння, зловживання алкоголем, нарко­тична залежність. У дорослих осіб, які зазнали жорстокого поводження в дитинстві, підвищений ризик самогубств, інфекцій, що передаються ста­тевим шляхом, серцево-судинних та онкологічних захворювань — станів, які є провідними причина­ми смерті.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Визначення й епідеміологія синдрому жорс­токого поводження з дитиною.

2. Фактори ризику та теорії формування жорс­токого поводження з дитиною.

3. Клініка та діагностика фізичного насильства.

4. Клініка та діагностика емоційного або психо­логічного насильства.

5. Клініка та діагностика сексуального насиль­ства.

6. Клініка та діагностика зневаги до дитини.

7. Порядок дій лікаря при виявленні синдрому жорстокого поводження з дитиною.

8. Первинна профілактика жорстокого пово­дження з дитиною.

9. Вторинна і третинна профілактика жорсто­кого поводження з дитиною.

10. Прогноз і наслідки жорстокого поводжен­ня з дитиною.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Дитину 6 міс. мати принесла у прий­мальне відділення зі скаргами на різкий плач, що триває вже більше 2 год. Зі слів матері, дитина по­чала плакати без будь-якої причини, коли залиши­лася з батьком удома, поки мати ходила до мага­зину. Дитина перша у молодого подружжя, бать­ко багато працює, мати доглядає дитину. При об­стеженні: загальний стан середньої тяжкості, дити­на болісно кричить. Дитина чиста, добре догляну­та; її фізичний розвиток відповідає віку. Шкірні покриви чисті, не ушкоджені; підшкірно-жировий прошарок розвинутий достатньо; слизові оболон­ки чисті, рожеві, не ушкоджені. Голова округлої форми, велике тім’ячко розміром 1 X 1 см на рів­ні кісток черепа. Рухи правої ніжки обмежені, є деформація та припухлість у середній третині пра­вого стегна, де пальпується крепітація відламків. Над легенями везикулярне дихання; ЧСС — 150 за 1 хв, тони серця чисті, ритмічні. Живіт м’який, доступний пальпації. Менінгеальні знаки нега­тивні.

Який попередній діагноз можна встановити ди­тині?

1. Перелом правої стегнової кістки, синдром «побитої дитини»

2. Перелом правої стегнової кістки, фізичне на­сильство

3. Перелом правої стегнової кістки, зневага до дитини

4. Перелом правої стегнової кістки, сексуальне насильство

Завдання 2. Лікар, до якої звернулися сусіди по гуртожитку, застала 1,5-річну дитину вдома без батьків. Зі слів сусідів, батьки вживають нар­котики, часто відсутні, по кілька годин залиша­ють дитину саму. При обстеженні: дитина бруд­на, недоглянута. Шкірні покриви та слизові обо­лонки бліді, механічно не ушкоджені, підшкір­на клітковина практично відсутня. Дитина па­тологічно сонлива, реагує на больові подразни­ки відкриванням очей і в’ялими захисними реак­ціями. Дихання ацидотичне, 18 за 1 хв. Частота серцевих скорочень — 80 за 1 хв, тони серця глу­хі. Живіт запалий, печінка виступає з-під ребер­ної дуги на 3 см, край м’який, еластичний, селе­зінка не пальпується.

Який попередній діагноз можна встановити ди­тині?

1. Тяжке виснаження, фізичне насильство — синдром «побитої дитини»

2. Тяжке виснаження, фізичне насильство — синдром «струсу дитини»

3. Тяжке виснаження, зневага до дитини — за­недбаність

4. Тяжке виснаження

Завдання 3. До приймального відділення лікарні міліцією доставлений хлопчик 10 років, який на вокзалі демонстрував перехожим застарілу рану на гомілці та просив милостиню. За його словами, батько і матір пиячать, не дають їжі, б’ють, ви­ганяють з оселі, вимагають грошей від дитини. При огляді: одяг дитини брудний, не за розміром і не за сезоном. Загальний стан дитини задовільний. Температура тіла — 36,7 °С. Шкіра брудна, з розчу­хуваннями на животі, попереку, кінцівках; є синці різного кольору на кінцівках і на обличчі. На пра­вій гомілці застаріла рана розміром 1 ? 2 см з огрубілими краями; шкіра навколо неї гіперемова- на, блискуча. Підшкірно-жировий шар стоншений. Кістки без видимих деформацій. Частота дихання — 20 за 1 хв, над легенями перкуторно ясний легене­вий звук, вислуховується везикулярне дихання. Пульс ритмічний, доброго наповнення — 80 уда­рів за 1 хв, тони серця чисті, ритмічні. Живіт м’я­кий, печінка пальпується біля краю реберної дуги; селезінка не пальпується.

Який порядок дій лікаря?

1. Госпіталізувати дитину, лікувати виявлені ураження шкіри, викликати батьків

2. Госпіталізувати дитину для додаткового об­стеження та лікування виявлених захворювань, повідомити дільничного педіатра (сімейного ліка­ря), службу у справах неповнолітніх, місцеві орга­ни внутрішніх справ

3. Провести санітарну обробку, надати рекомен­дації щодо лікування рани ноги, направити дити­ну до притулку

4. Обробити шкіру дитини, надати рекоменда­ції щодо лікування рани ноги, повідомити дільнич­ного педіатра, рекомендувати амбулаторне ліку­вання за місцем проживання

Завдання 4. Хлопчика 6 років бабуся привела до сімейного лікаря для проведення щеплення. Дитина у чистому одязі з довгими рукавами, хоча на вулиці спекотно. Дитина неконтактна, ховаєть­ся за бабусю, не відповідає на запитання, плаче. За її словами, донька вдруге вийшла заміж і наро­дила другу дитину. Бабуся каже, що з онуком по­гано поводяться у сім’ї, часто карають за будь-яку провину, ображають. При обстеженні: загальний стан задовільний, температура тіла — 36,7 °С. Шкір­ні покриви блідо-рожеві, на кінцівках різного ко­льору синці, на сідницях є слід від ременя. Слизо­ві оболонки чисті, рожеві. Підшкірна клітковина розвинута достатньо. Кістки без видимих дефор­мацій. Частота дихання — 22 за 1 хв, над легеня­ми перкуторно ясний легеневий звук, везикулярне дихання. Частота серцевих скорочень — 90 за 1 хв, тони серця чисті, ритмічні. Живіт м’який, печінка та селезінка не пальпуються.

Який попередній діагноз можна встановити ди­тині?

1. Фізичне насильство — синдром «побитої ди­тини»

2. Фізичне насильство — синдром «Мюнхгау­зена за дорученням»

3. Емоційне (психологічне) та фізичне насиль­ство — синдром «побитої дитини»

4. Зневага до дитини — занедбаність

Завдання 5. Хлопчик 14 років госпіталізований у соматичне відділення лікарні зі скаргами на біль у животі. При об’єктивному дослідженні: дитина має ожиріння (зріст — 165 см, маса — 85 кг). Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті, занадто вологі, під­шкірно-жировий шар рівномірно надто розвине­ний. Слизові оболонки блідо-рожеві, чисті. Кіст­ково-м’язова система без особливостей. Частота ди­хання — 16 за 1 хв, перкуторно над легенями яс­ний легеневий звук, везикулярне дихання. Пульс — 70 за 1 хв, ритмічний, доброго наповнення, тони серця чисті, ритмічні. Живіт м’який, печінка та се­лезінка не пальпуються. Випорожнення та сечо­випускання без особливостей. Загальні аналізи кро­ві та сечі без патологічних змін. Копрограма, аналі­зи калу на наявність гельмінтів — без патологічних змін; УЗД органів черевної порожнини, фіброгастро- скопія та ректороманоскопія — патологічних змін не виявлено. Огляд окуліста, невропатолога — без патології. Після обстеження дитини з матір’ю до­датково проведена бесіда. Вона розповіла, що у школі над її сином насміхаються однокласники та вчителі, особливо на уроках фізичної культури.

Яка першопричина скарг хлопчика?

1. Ожиріння, функціональна диспепсія

2. Зневага до дитини

3. Синдром «Мюнхгаузена за дорученням»

4. Емоційне (психологічне) насильство у школі

Завдання 6. Хлопчика 11 років до приймально­го відділення лікарні привела рідна тітка. За її сло­вами, матір хлопчика (її сестра) не живе зі своїм чоловіком і веде безладне статеве життя. Тітка за­стала хлопчика самого вдома, побачила, що ди­тина збентежена, перелякана, неадекватно реагує на запитання. У хлопчика правильна статура, фізичний розвиток відповідає вікові. Дитина збу­джена, неохоче відповідає на запитання. Шкіра блідо-рожева, на обличчі та плечах крововиливи, схожі на відбитки пальців. На слизовій оболонці порожнини рота крововиливи, надірвана вуздеч­ка язика. Кістки без видимих деформацій. Часто­та дихання — 18 за 1 хв, над легенями перкуторно ясний легеневий звук, вислуховується везикуляр­не дихання. Частота серцевих скорочень — 90 за 1 хв, тони серця чисті, ритмічні. Живіт м’який, до­ступний пальпації, печінка та селезінка не пальпу­ються. Статеві органи розвинуті за віком, без ви­димих ушкоджень. Ділянка сідниць і ануса без ви­димих ушкоджень.

Який порядок дій лікаря?

1. Госпіталізувати дитину для додаткового об­стеження та лікування виявлених захворювань, забезпечити консультацію психолога

2. Госпіталізувати дитину для додаткового об­стеження та лікування виявлених захворювань, за­безпечити консультацію психолога, повідомити дільничного педіатра (сімейного лікаря), службу у справах неповнолітніх і місцеві органи внутрішніх справ, про що зробити запис у спеціальному жур­налі

3. Надати рекомендації щодо амбулаторного лікування виявлених ушкоджень, рекомендувати звернутися до психолога та в місцеві органи внут­рішніх справ

4. Направити дитину до кризового центру

Завдання 7. Дівчинка 14 років госпіталізована у соматичне відділення зі скаргами на постійний головний біль і порушення сну. При обстеженні: дитина правильної статури, статевий розвиток від­повідає IV стадії за Таннером; є особливості по­ведінки — намагається видаватися старшою за ві­ком, малоконтактна, неохоче розповідає про свою сім’ю. На шкірі кінцівок, тулуба різні за формою та кольором крововиливи; крововиливи наявні на слизовій оболонці порожнини рота; є ділянки ало- пеції на голові. При пальпації виявляються підще­лепні, пахвинні, пахові лімфовузли, не болючі, роз­міром 1 X 0,5 см. Кістки без видимих деформацій. Частота дихання — 16 за 1 хв, над легенями ви­слуховується везикулярне дихання. Частота серце­вих скорочень — 68 за 1 хв, тони серця чисті, рит­мічні. Живіт м’який, пальпація не болюча. Консуль­тована дитячим гінекологом, який констатував активне статеве життя дівчинки та виявив на ста­тевих органах загострені кондиломи.

Який попередній діагноз можна встановити ди­тині?

1. Фізичне насильство — синдром «побитої ди­тини»

2. Фізичне насильство — синдром «Мюнхгау­зена за дорученням»

3. Сексуальне і фізичне насильство (синдром «побитої дитини»)

4. Зневага до дитини

Завдання 8. Дитину 4 років до приймального відділення лікарні доставила няня. За її словами, поки вона готувала обід, дитина випала з вікна кімнати з висоти 2-го поверху. При об’єктивному обстеженні: стан тяжкий, дитина не реагує на огляд, фотореакція зіниць на світло в’яла. Шкіра та сли­зові оболонки бліді. На тулубі, обличчі, кінцівках виявляються крововиливи на різних етапах «цві­тіння», вибиті передні зуби. Дитина дуже худор­лява. Є деформація кісток кінцівок, крепітація від­ламків кісток лівого плеча та передпліччя, при­пухлість у потиличній ділянці голови. Частота ди­хання — 20 за 1 хв, дихання неритмічне, ослабле­не. Частота серцевих скорочень — 40 за 1 хв, тони серця глухі. Живіт м’який, печінка та селезінка не пальпуються. На рентгенограмах кінцівок мно­жинні переломи на різних стадіях (свіжі, застарі­лі, кісткові мозолі).

Який діагноз найімовірніший?

1. Множинні травми внаслідок падіння з висоти

2. Зневага до дитини, що призвела до травми — падіння з висоти

3. Фізичне насильство — синдром «струсу ди­тини»

4. Фізичне насильство — синдром «побитої ди­тини»

Завдання 9. Мати привела дівчинку 14 років до лікаря, оскільки підозрює, що вона вживає психо- активні речовини, хоча донька це заперечує. Мати скаржиться на порушення поведінки у доньки, яка часто обманює, не хоче вчитися. Мати не по­мічала, щоб донька приймала пігулки, була періо­дично збуджена або, навпаки, сонлива. У сім’ї двоє дітей — дівчинка та її брат, старший за неї на рік. Мати має вищу освіту, працює. Сім’я матеріаль­но забезпечена, хоча батьки розлучилися, коли дів­чинці було 5 років. У підлітковому віці поведінка дівчинки погіршала, а хлопчик «завжди поводить­ся зразково». У сім’ї постійні чвари, мати вважає, що донька «пішла у батька», до якого жінка має негативні почуття. Під час розмови дівчинка роз­повіла, що мати докоряє їй у тому, що вона не­охайна, невродлива, бездарна, обзиває її «дуре­пою» і «ледацюгою» та іншими образливими сло­вами. Мати все підтвердила, не вбачаючи у цьому нічого страшного. При обстеженні: дівчинка висо­ка, худорлява, незграбна, з дуже заниженою само­оцінкою, адекватно реагує на обстеження. Стате­вий розвиток відповідає III стадії за Таннером. На обличчі акне у великій кількості. Шкірні покриви та слизові оболонки блідо-рожеві, не ушкоджені. Фотореакція зіниць на світло жвава та симетрич­на. Частота дихання — 16 за 1 хв, над легенями ясний легеневий звук, везикулярне дихання. Час­тота серцевих скорочень — 68 за 1 хв, тони серця чисті, ритмічні. Живіт м’який, печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Фізіологічні відправлен­ня у нормі.

Яка допомога необхідна г даному випадку?

1. Амбулаторне лікування акне, психологічна допомога матері та дитині (у кризовому центрі)

2. Повідомити про цей випадок директора шко­ли, службу у справах неповнолітніх

3. Направити дитину до нарколога, повідоми­ти місцеві органи внутрішніх справ

4. Направити дівчинку до психоневрологічно­го стаціонару

Завдання 10. Дитина 3 років госпіталізована у соматичне відділення, тому що мати скаржиться на щоденні невмотивовані підвищення температу­ри тіла до 38,5 °С, яка знижується після прийому жарознижувальних ліків або самостійно; такий стан триває вже 1 міс. Дитина одна у батьків, на­роджена доношеною, була на грудному вигодову­ванні до 1,5 років, зростала та розвивалася за ві­ком, своєчасно вакцинована за віком, добре догля­нута. Маса тіла — 15 кг, зріст — 90 см. При обсте­женні: загальний стан дитини задовільний. Шкірні покриви рожеві, чисті. Слизові оболонки рожеві, чис­ті. Периферичні лімфатичні вузли не пальпують­ся. Кістково-м’язова система без особливостей. Частота дихання — ЗО за 1 хв, перкуторно над ле­генями ясний легеневий звук, везикулярне дихан­ня; ЧСС — 104 за 1 хв, тони серця чисті, ритмічні. Живіт м’який, печінка та селезінка не пальпують­ся. Випорожнення та сечовипускання без особливо­стей. Загальний аналіз крові та загальний аналіз сечі

— без патологічних змін. Аналіз сечі за Нечипорен- ком і проба Зимницького — без патологічних змін. Копрограма, аналізи калу на наявність гельмінтів — без патологічних змін. Біохімічні показники гостро- фазового запалення та ті, що характеризують функції нирок, печінки, — без патологічних змін. Рентгенограма органів грудної порожнини — без па­тології; УЗД органів черевної порожнини та нирок

— без патології; ЕКГ та ЕхоКГ — без патології. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста, невропатолога — без патології; ВІЛ-інфекція, туберкульоз, сифіліс, цито- мегаловірусна інфекція, черевний тиф, ієрсиніоз, хла- мідіоз, токсоплазмоз, малярія виключені. Під час перебування у стаціонарі матір указувала на підви­щення температури тіла дитини, яка швидко знижу­валася самостійно, показувала медичним сестрам термометр, але ніхто з медичних працівників не ба­чив ознак підвищення температури тіла у дитини. У ході бесіди матір розповіла, що вона дуже знервова­на, тому що її чоловік вимагає розлучення, оскільки полюбив іншу жінку, а дружина цьому заперечує.

Який попередній діагноз і як його довести?

1. Гарячка нез’ясованого генезу, доцільно напра­вити дитину до лікувального закладу вищого рівня

2. Гарячка нез’ясованого генезу, призначити антибактеріальну та протизапальну терапію як терапію ex juvantibus — «тест-терапію»

3. Гарячка нез’ясованого генезу, не лікувати, регулярне спостереження дільничного педіатра, повторне обстеження — через 1 міс.

4. Фізичне насильство — синдром «Мюнхгау­зена за дорученням», забрати дитину від матері (наприклад, госпіталізувати маленького пацієнта з іншим членом родини, з яким мати не може до­мовитися)