БІЛКОВО-ЕНЕРГЕТИЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ

(Шифри за MKX-IO у рубриках: Е40-Е46)

Визначення. Білково-енергетична недостатність (БЕН) — недостатнє харчування дитини, що харак­теризується припиненням або сповільненням збіль­шення маси тіла, прогресуючим зниженням підшкір­ної основи, порушенням пропорцій тіла, функції травлення, обміну речовин, послабленням специ­фічних, неспецифічних захисних сил і астенізацією організму, схильністю до розвитку інших захворю­вань, затримкою фізичного та психомоторного розвитку.

Епідеміологія. У розвинутих країнах близько 10 % дітей першого року життя мають недостат­ню масу тіла, а у країнах, що розвиваються, пито­ма вага дітей з ознаками БЕН дорівнює 20-30 %.

Етіопатогенез. Сучасна концепція дозволяє розглядати БЕН як неспецифічну патофізіологіч­ну реакцію зростаючого організму на тривалу дію шкідливого фактора. Фактори, які сприяють розвит­ку БЕН, можна поділити на дві групи: 1) аліментар­ні (недостатня кількість їжі, нераціональне харчу­вання), токсичні (отруєння неякісними продукта­ми харчування, гіпервітамінози), психогенні (синд­ром жорстокого поводження з дитиною, невротич­на та/або психогенна анорексія); 2) вроджені вади розвитку серця, системи травлення, інші вроджені аномалії, спадкові захворювання обміну речовин, синдром мальабсорбції, спадкові та набуті імуно- дефіцитні стани, ендокринні, інфекційні, нервові, онкологічні захворювання, хронічні внутрішні хвороби, стан після резекції кишечнику.

Патогенез БЕН складний, але провідною лан­кою є недостатнє надходження або порушення утилізації поживних речовин у кишечнику й інших тканинах організму дитини. Нестача поживних речо­вин, високе напруження обміну білків та енергії призводять до структурних порушень ентероцитів, клітин підшлункової залози, тому, незалежно від етіологічного фактора, у дитини з БЕН є ознаки пер­винного або вторинного синдрому мальабсорбції, зумовленого недостатністю білків для синтезу фер­ментів системи травлення та транспорту поживних речовин через щіткову облямівку кишечнику.

Класифікація. За етіологією виділяють первинну БЕН, яка виникає при недостатньому харчуванні (аліментарний маразм, маразматичний квашіор- кор), і вторинну — зумовлену іншим захворюван­ням. Може бути поєднання обох причин. Виділя­ють такі форми БЕН: недостатня маса тіла та над­мірно недостатня маса тіла, виснажена та дуже ви­снажена дитина. Недостатня маса тіла та надмірно недостатня маса тіла щодо віку може формуватися при недостатньому харчуванні або внаслідок схуд­нення під час гострого інфекційного захворюван­ня, при опіках стравоходу на початкових стадіях хро­нічної хвороби. У цих випадках, як правило, дов­жина тіла (зріст) за сигмальними номограмами від­повідають віку (дод. 1). Виснаження та значне висна­ження констатують за показниками співвідношення маси тіла і довжини (зросту), або індексу маси тіла за віком. Ці порушення найчастіше виявляються у дітей з тривалим тяжким інфекційним процесом, хронічними захворюваннями, тривалим порушен­ням адекватного надходження поживних речовин, їх перетравлювання та всмоктування. Катаболіч­на спрямованість обміну призводить не лише до зниження маси тіла, але і затримки зростання.

Клініка та діагностика Наявність БЕН реєст­рують на підставі оцінки фізичного розвитку ди­тини за номограмами сигмальних відхилень (σ; табл. 2). Недостатню масу тіла реєструють за но­мограмами сигмальних відхилень маси тіла до віку при знаходженні показника у проміжку між -2 σ та -3 σ для даного віку. При огляді дитини спо­стерігають зменшення підшкірно-жирового шару на тулубі. Товщина шкірної складки на животі менше 1 см. Шкіра бліда, є незначне зменшення її еластичності. Тургор тканин дещо знижений. Ди­тина періодично збуджена, апетит підвищений, але під час їжі швидко стомлюється та не витримує тривалі проміжки часу між годуваннями.

Надмірно недостатню масу виявляють при зна­ходженні показника маси тіла у проміжку нижче -З σ для даного віку. У поведінці дитини чергуються періоди збудження та пригнічення, превалюють не­гативні емоції. Апетит і толерантність до їжі зниже­ні, періодично трапляються звурдження або блюван­ня. Шкіра бліда, суха, внаслідок зменшення її еластичності легко збирається у складки, які повіль­но розправляються. З’являються поздовжні складки на стегнах. Підшкірно-жировий шар зменшений на тулубі, кінцівках і збережений на обличчі. Змен-

Таблиця 2. Інтерпретація стандартних відхилень показників фізичного розвитку (Наказ МОЗ України від 20.03.2008 р. № 149)

Примітка. Якщо є ізольована затримка зросту, то дитина може мати надмірну масу і потребує консультації ендокринолога.

шується маса м’язів, що призводить до їх гіпото­нії, особливо передньої стінки черевної порожни­ни. Тургор знижений. Крива зростання маси плос­ка. Випорожнення нестійкі — від діареї до запо­рів. Збільшуються розміри печінки. Виявляються симптоми метаболічних розладів: гіпоглікемія, анемія, зниження рівня загальних ліпідів, фосфо- ліпідів, ліпоїдного фосфору у сироватці крові, по­рушення процесів фосфорилування вітамінів і пе­ретворення їх у коферментні форми. Наявні озна­ки рахіту. Частіше приєднуються інфекційні захво­рювання.

Особливим видом БЕН є аліментарний маразм, зумовлений недостатністю білка та калорій у до­бовому раціоні дитини дошкільного та шкільного віку. Останній проявляється недостатньою або над­мірно недостатньою масою тіла щодо віку за номо­грамами сигмальних відхилень маси тіла щодо віку, анорексією, блідою шкірою з ознаками дермати­ту (луска, гіперкератоз), тонким рідким волоссям, ангулярним запаленням повік і стоматитом, ксе­розом кон’юнктиви, глоситом, виразками у поро­жнині рота, зменшенням маси м’язів, периферич­ними набряками і, у тяжких випадках, симптома­ми ураження внутрішніх органів (серця, печінки, ЦНС), підвищеною ламкістю капілярів.

Виснаження констатують при реєстрації показни­ка співвідношення маси тіла до довжини тіла (зрос­ту) У проміжку між -2 σ та -3 σ або індексу маси тіла до віку між -2 σ та -3 σ. При огляді дитина висна­жена, превалюють негативні емоції, підшкірно-жи­ровий шар відсутній на тулубі, кінцівках і збере­жений на обличчі. Чітко означені контури сугло­бів і ребер. Шкіра бліда, суха, внаслідок зменшен­ня її еластичності легко збирається у складки, які повільно розправляються, поглиблюються по­довжені складки на стегнах. Тургор значно зниже­ний. Зріст менше вікового на 1-3 см. Крива зрос­тання маси плоска.

Значне виснаження реєструють за наявності показника співвідношення маси тіла і довжини (зросту) у проміжку нижче -3 σ та індексу маси тіла і віку нижче -3 σ. Загальний стан дуже тяжкий, ди­тина надзвичайно виснажена. Підшкірно-жировий шар відсутній всюди, у тому числі на обличчі. Шкі­ра бліда із сіруватим відтінком, суха, зібрана у складки, які не розправляються навіть на сідницях, є тріщини, попрілості, виразки. Тургор в’ялий, виявляється атрофія м’язів. Крива зростання маси тіла знижується. Зріст відстає від вікового більш як на 4 см. Толерантність до їжі вкрай низька. Жи­віт великий, атонія кишечнику. Частіше виника­ють блювання та діарея. При зростанні тяжкості стану випорожнення стають мізерними, смердю­чими, сухими — так звані голодні випорожнення. Збільшені розміри печінки. Порушується терморе­гуляція зі схильністю до гіпотермії. Більше виражені ознаки рахіту. Поглиблюються симптоми метабо­лічних розладів. Дитина втрачає раніше сформова­ні навички, відсутня пізнавальна активність. Пору­шення імунологічного захисту сприяє атиповому перебігу гострих запальних захворювань з більшою частотою ускладнень і несприятливих наслідків.

Своєрідним видом БЕН є квашіоркор, причи­на якого — якісно та кількісно неповноцінна діє­та з відсутністю тваринного білка та недостатніс­тю калорій у раціоні, сформованому за рахунок рослинної їжі. При цьому стані спостерігаються: більше відставання зросту, ніж маси тіла, анорек­сія; гіпопротеїнемічні набряки; зменшення маси м’я­зів; відставання у психомоторному розвитку; озна­ки полігіповітамінозу, стоншення та локальна де­пігментація волосся, осередки потемніння шкіри у місцях подразнення з подальшою стійкою депігмен­тацією; здуття живота, іноді — асцит; діарея з непри­ємним запахом і стеатореєю.

1 : 10, 1 : 20, 1 : 40, 1 : 80, 1 : 160, 1 : 320, 1 : 640, наносять на рентгенівську плівку, що вкрита же­латином і залишають у термостаті при температурі 38 ⁰C на 24 год. Остання ділянка просвітління плів­ки відповідного розведення визначається як про­теолітична активність калу. Нормальні показни­ки протеолітичної активності калу дорівнюють розведенням понад 1 : 20. При поєднанні ознак алі­ментарного маразму та квашіоркору реєструють маразматичний квашіоркор.

Лікування БЕН спрямоване на терапію основ­ного захворювання та відновлення адекватного харчування. При виявленні толерантності до їжі при грудному вигодовуванні — часте прикладан­ня до грудей, у тому числі вночі. За наявності гі- погалактії у матері зі зменшенням добової кількос­ті молока менше ніж на 20 % від потреби необ­хідне включення до раціону підсилювачів (форти­фікаторів) грудного молока, що містять понад 60 % гідролізату сироваткового білка, мальтодек- стрин та лактозу і дозволяють підвищити калорій­ність у одиниці об’єму. Якщо кількість грудного молока у добовому раціоні менше 80 %, немає по­зитивної динаміки від заходів, спрямованих на збільшення лактації, або якщо дитина перебуває на штучному вигодовуванні, до раціону можна включити штучні замінники грудного молока, що призначені для недоношених дітей і дітей, народже­них з низькою та екстремально низькою масою при народженні. Це високоадаптовані суміші, що містять 2,0-2,4 г частково гідролізованого, переважно сиро­ваткового білка (50-80 %) на 100 мл (який засвою­ється при мінімальній кількості панкреатичних протеаз), середньоланцюгові тригліцериди (які не потребують значної активності ліпази для перетрав­лювання), збалансовані за вітамінами та мікроеле­ментами, містять біологічно активні сполуки та не­замінні амінокислоти і мають приємні органолеп­тичні властивості.

При низькій толерантності до їжі можна засто­совувати високоадаптовані лікувальні напівеле- ментні суміші на основі повного гідролізу сироват­кового білка. У дітей віком після 1 року до ра­ціону включають ізокалорійну високоадаптовану суміш, 1 мл якої містить 1 ккал, білок на 50 % пред­ставлений сироватковим білком, жири складають­ся з тригліцеридів середнього ланцюга. Годувати дитину потрібно малими порціями, повільно збіль­шуючи об’єм разового прийому їжі. Якщо дитина засвоює менше 50 мл їжі за одне годування, то кількість годувань на етапі визначення толерант­ності збільшують до 10-12 на добу.

За наявності звурдження, блювання або тяжко­го стану із втратою свідомості можливий шлях уве­дення їжі через орогастральний або назогастраль- ний зонд, у тому числі у вигляді цілодобової кра­пельної інфузії. У цьому разі слід контролювати об’єм оральної інфузії за 1 год. Наприклад, якщо швидкість надходження молока через зонд дорів­нює 50 мл/год і при відсмоктуванні вмісту шлун­ка об’єм аспірату дорівнює 50 мл — продовжують інфузію з тією ж швидкістю. Якщо об’єм аспірату менший і дорівнює ЗО мл, то можна збільшити об’­єм інфузії за 1 год до 70 мл. Якщо об’єм аспірату більший і дорівнює 60 мл, то об’єм інфузії за 1 год необхідно зменшити до 40 мл. Період толерантнос­ті може тривати від 1-3 днів до 2 тиж. залежно від стану дитини.

Про досягнення толерантності до їжі свідчити­ме збільшення об’єму разового годування, поліп­шення апетиту, випорожнень, відсутність зниження маси тіла і початок її зростання. Згодом об’єм ораль­ного годування наближається до фізіологічного з розрахунку на фактичну масу у дітей з надмірно недостатньою масою тіла, виснажених і дуже ви­снажених та на відповідну щодо віку у дітей з не­достатньою масою. Калорійність раціону за добу на етапі гарантованої живильної реабілітації та рос­ту навздогін може дорівнювати 150-180 ккал/кг фактичної маси тіла.

У виснажених і дуже виснажених дітей у комп­лекс лікування включають препарати панкреатич­них ферментів, часткове парентеральне харчуван­ня. Критерієм ефективності терапії є щоденне на­буття маси тіла на 25-30 г і більше. За наявності залізодефіцитної та фолієводефіцитної анемії при­значають препарати заліза за віком з розрахунку 5 мг/кг на добу елементарного заліза та фолієву кислоту 100 мг на добу протягом 2-3 міс.

Профілактика БЕН полягає у тривалому груд­ному вигодовуванні (за рекомендацією ВООЗ — до 3 років життя), збалансованому харчуванні за віком з обов’язковою наявністю тваринного біл­ка у кількості, що задовольняє фізіологічні потре­би дитини.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Визначення БЕН.

2. Причини розвитку БЕН.

3. Критерії різних видів БЕН.

4. Клінічні прояви БЕН.

5. Лікування БЕН.

6. Профілактика БЕН.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1, 2. Дівчинці 3 міс. Маса при наро­дженні 3500 г, довжина тіла 52 см. Вилучена із со­ціально неблагополучно!' родини, батьки зловжива­ють алкоголем. Дитина до 2 міс. життя годувалася грудним молоком. Останній місяць 4-5 разів на добу отримувала незбиране коров’яче молоко. Під час обстеження маса тіла 4500 г, довжина тіла 57 см. Голову утримує у вертикальному положен­ні, погляд фіксує, за предметом стежить, на бік по­вертається, не посміхається. Шкіра помірно бліда, підшкірний шар зменшений на тулубі, тургор зни­жений, складка шкіри розгладжується помірно. Сли­зові оболонки блідо-рожеві. Голова округлої фор­ми, велике тім’ячко 2,0 ? 2,0 см на рівні кісток чере­па. Пасивні й активні рухи у повному обсязі. Груд­на клітка округлої форми. Частота дихання — 44 за 1 хв, над легенями — перкуторно легеневий звук, дихання везикулярне; ЧСС — 140 за 1 хв, тони серця дзвінкі. Живіт м’який, печінка виступає з-під

реберної дуги на 2 см, край еластичний. Селезінка під краєм реберної дуги. Випорожнення 1 раз на 2 доби світло-жовтого кольору, кашкоподібної кон­систенції. Сеча світло-жовтого кольору. Загальний аналіз крові: еритроцити — 3,2 Т/л, гемоглобін — 100 г/л, кольоровий показник — 0,93, лейкоцити — 5,8 Г/л, базофіли — 1 %, еозинофіли — 1 %, па­личкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 3 ⁰ о, сег- ментоядерні нейтрофільні гранулоцити — 31 %, лім­фоцити — 58 %, моноцити — 6 %; ШОЕ - 10 мм/год. Біохімічне дослідження крові: загаль­ний білок — 60 г/л. Аналіз сечі: прозора, колір жов­тий, кількість — ЗО мл, питома вага — 1012, лей­коцити — 2-3 у полі зору, еритроцити — немає, цукор — немає, епітелій — плоский поодинокий у полі зору, циліндри — немає.

1. Оцініть фізичний розвиток дитини:

1. Білково-енергетична недостатність, недостат­ня маса внаслідок нераціонального харчування

2. Білково-енергетична недостатність, надмірно недостатня маса

3. Білково-енергетична недостатність, виснажена

4. Білково-енергетична недостатність, дуже ви­снажена

2. Дайте рекомендації щодо подальшого году­вання дитини:

1. Ввести до раціону молочну суміш на основі повного гідролізу білка

2. Ввести до раціону високоадаптовану молоч­ну суміш, призначену для годування здорових дітей

3. Відмінити коров’яче незбиране молоко, пере­вести дитину на молочну суміш, призначену для го­дування недоношених дітей

4. Ввести до раціону частково адаптовану молоч­ну суміш, призначену для годування здорових дітей

Завдання 3, 4. Дівчинці 5 міс. Маса при наро­дженні 2900 г, довжина тіла 49 см. Вилучена з ро­дини соціального ризику, батьки зловживають нар­котичними речовинами. Дитина нерегулярно отри­мувала молочну суміш. Під час огляду маса тіла 4600 г, довжина тіла 58 см. Голову утримує у вер­тикальному положенні, погляд фіксує, за предме­том стежить, на бік не повертається; превалюють негативні емоції. Шкіра бліда, суха, легко збира­ється у складки, що повільно розправляються; на сідницях попрілості. Підшкірно-жировий шар від­сутній на тулубі, кінцівках і збережений на обличчі. Чітко означені контури суглобів і ребер. Сформовані подовжені складки на стегнах. Тургор м’яких тканин значно знижений. Слизові оболонки бліді. Голова округлої форми, велике тім’ячко 2,0 ? 2,0 см на рів­ні кісток черепа. Апетит знижений, періодично є звурдження та блювання. Пасивні й активні рухи у повному обсязі. Частота дихання — 48 за 1 хв, над легенями — перкуторно легеневий звук, дихан­ня везикулярне; ЧСС — 140 за 1 хв, тони серця дзвінкі. Живіт збільшений, виявляються контури кишечнику. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см, край еластичний, гладкий. Селезінка під краєм реберної дуги. Випорожнення рідкі. Сеча світло-жовтого кольору.

Загальний аналіз крові: еритроцити — 2,8 Т/л, гемоглобін — 85 г/л, кольоровий показник — 0,75, лейкоцити — 5,8 Г/л, базофіли — 1 %, еозинофіли — 1 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 4 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити — 32 %, лімфоцити — 58 %, моноцити — 6 %; ШОЕ — 15 мм/год. Біохімічне дослідження крові: загаль­ний білок — 56 г/л. Аналіз сечі: прозора, жовтого кольору, кількість — 50 мл, питома вага — 1014, лейкоцити — 3-4 у полі зору, еритроцити — не­має, цукор — немає, епітелій — плоский поодино­кий у полі зору, циліндри — немає.

3. Оцініть фізичний розвиток дитини:

1. Білково-енергетична недостатність, недостат­ня маса внаслідок нераціонального харчування

2. Білково-енергетична недостатність, надмір­но недостатня маса

3. Білково-енергетична недостатність, виснажена

4. Білково-енергетична недостатність, дуже ви­снажена

4. Дайте рекомендації щодо годування ди­тини:

1. Перевести дитину на молочну суміш, призна­чену для годування недоношених дітей. Призначи­ти часткове парентеральне харчування

2. Перевести дитину на молочну суміш, призна­чену для годування недоношених дітей

3. Ввести до раціону високоадаптовану молоч­ну суміш, призначену для годування здорових дітей

4. Ввести страву прикорму

Завдання 5, 6. Дівчинці 6 міс. Хворіє на сепсис протягом 1,5 міс. За час хвороби схудла. Народже­на недоношеною з масою тіла 2100 г, довжиною тіла 46 см. Протягом першого місяця життя отри­мувала грудне молоко, з другого місяця отримує адаптовану молочну суміш. При обстеженні загаль­ний стан тяжкий. Маса тіла 4300 г, довжина тіла 58 см. Голову утримує у вертикальному положен­ні короткий час, погляд фіксує, за предметом сте­жить, на бік не повертається, не сидить, не посмі­хається. Шкіра бліда, звисає складками на кінців­ках, підшкірний шар відсутній на тулубі, кінцівках, обличчі; тургор м’яких тканин в’ялий. Слизові обо­лонки бліді. Голова доліхоцефалічної форми, вели­ке тім’ячко 2,5 X 2,5 см на рівні кісток черепа; після­операційна рана в результаті антротомії зліва за­гоюється вторинним натягом. Пасивні рухи у пов­ному обсязі. Частота дихання — 52 за 1 хв, над ле­генями — притуплення перкуторного звуку над нижніми відділами правої легені, дихання жорст­ке, крепітація над нижніми відділами правої леге­ні; ЧСС — 140 за 1 хв, тони серця приглушені. Живіт здутий, печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см, край еластичний. Селезінка під краєм ре­берної дуги. Випорожнення 1 раз — мізерні, смер­дючі. Сеча світло-жовтого кольору. Вживає адап­товану молочну суміш по 40-50 мл 8 разів на добу. Маса тіла не збільшується.

5. Оцініть фізичний розвиток дитини:

1. Білково-енергетична недостатність, дуже ви­снажена через сепсис

2. Білково-енергетична недостатність, виснаже­на через сепсис

3. Білково-енергетична недостатність, недостат­ня маса через сепсис

4. Білково-енергетична недостатність, надмірно недостатня маса через сепсис

6. Дайте рекомендації щодо годування дитини для лікування білково-енергетичної недостатності:

1. Продовжувати давати адаптовану молочну суміш, призначену для годування здорових дітей, поступово збільшуючи її об’єм

2. Ввести до раціону молочну суміш на основі повного гідролізу білка, поступово збільшуючи її об’єм, призначити часткове парентеральне харчу­вання

3. Поступово збільшувати об’єм адаптованої молочної суміші, ввести до раціону прикорм — мо­лочно-круп’яну кашу

4. Замінити адаптовану молочну суміш на ліку­вальну безлактозну суміш і ввести прикорм — ово­чеве пюре

Завдання 7, 8. Хлопчику 1 міс. Дитина народже­на з масою тіла 2800 г, довжиною тіла 50 см, з ва­дою розвитку — синдромом П’єра Робена (мікрогна- тія, невелике розщеплення піднебіння). Перебуває виключно на грудному вигодовуванні за потреби. У матері достатньо молока. Під час огляду маса тіла 3000 г, довжина тіла 51 см. Голову не утримує у вертикальному положенні, погляд фіксує, за пред­метом стежить. Шкіра рожева, підшкірний шар зменшений на тулубі, тургор м’яких тканин зни­жений, складка шкіри розгладжується швидко. Слизові оболонки рожеві, сухуваті. Голова округ­лої форми, велике тім’ячко 1,5 X 1,5 см трохи ниж­че рівня кісток черепа. М’язовий тонус задовіль­ний, рефлекси періоду новонародженості викли­каються. Пасивні й активні рухи у повному обсязі. Частота дихання — 48 за 1 хв, над легенями — пер­куторно легеневий звук, дихання везикулярне; ЧСС — 140 за 1 хв, тони серця дзвінкі. Живіт м’який, пе­чінка виступає з-під реберної дуги на 1 см, край елас­тичний. Селезінка під краєм реберної дуги. Випорож­нення 1 раз на добу — темно-зелений «овечий» кал. Сеча концентрована, залишає слід на підгузку.

7. Які причини поганого набуття маси тіла ди­тини?

1. Мало молока у матері в результаті непра­вильного режиму годування дитини

2. Первинна гіпогалактія у матері

3. Наявність у дитини хвороби, яка утруднює процес смоктання

4. Синдром порушеного кишкового всмоктування

8. Дайте рекомендації щодо подальшого году­вання дитини:

1. Продовжувати годувати груддю у тому ж ре­жимі

2. Годуйте дитину зцідженим материнським мо­локом на її вимогу та застосовуйте фортифікато­ри грудного молока

3. Після кожного годування догодовуйте дити­ну сумішшю, призначеною для недоношених дітей

4. Переведіть дитину на штучне вигодовування напівелементною сумішшю

Завдання 9, 10. Хлопчику 18 міс. Батьки суто вегетаріанці. Дитина до 6 міс. отримувала грудне молоко. Від грудей відлучена через повторну ва­гітність матері. З 6 міс. раціон включає каші на воді, овочеве пюре з рослинною олією, фруктові соки та пюре. З анамнезу відомо, що дитина на­роджена доношеною з масою тіла 3000 г, довжиною тіла 50 см. Під час обстеження маса тіла 8000 г, дов­жина тіла 72 см. Самостійно не ходить, не розмов­ляє. Відмовляється від їжі. Шкіра бліда з ділян­ками потемніння у місцях подразнення. Набряки на гомілках і стопах. Голова округлої форми, ве­лике тім’ячко закрите. Волосся темне, тонке, рід­ке, з ділянками сивого кольору. Пасивні й актив­ні рухи у повному обсязі. Частота дихання — 36 за 1 хв, над легенями — перкуторно легеневий звук, дихання везикулярне; ЧСС — 120 за 1 хв, тони серця приглушені, є систолічний шум на верхівці серця. Живіт м’який, печінка виступає з-під ребер­ної дуги на 3,5 см, край еластичний. Селезінка під краєм реберної дуги. Випорожнення до 3-4 разів на добу темно-коричневого кольору, рідкі з непри­ємним запахом. Сеча світло-жовтого кольору, час­тота сечовипускань до 8 разів на добу. Загальний аналіз крові: еритроцити — 2,6 Т/л, гемоглобін — 60 г/л, кольоровий показник — 0,69, лейкоцити — 5,8 Г/л, базофіли — 1 %, еозинофіли — 1 %, па- личкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 3 %, сег- ментоядерні нейтрофільні гранулоцити — 51 %, лімфоцити — 38 %, моноцити — 6 %; анізоцитоз, пойкілоцитоз; ШОЕ — 18 мм/год. Біохімічне до­слідження крові: загальний білок — 50 г/л, альбу­міни — менше 25 %, глюкоза крові — 3,4 ммоль/л. Аналіз сечі: прозора, жовтого кольору, кількість 50 мл, питома вага — 1012, лейкоцити — 2-3 у полі зору, еритроцити — немає, цукор — немає, епітелій — плоский поодинокий у полі зору, циліндри — не­має. Копрограма: лейкоцити — 1-2 у полі зору, еритроцити — немає, нейтральний жир — помір­на кількість, неперетравлені м’язові волокна — немає, неперетравлена та перетравлена кліткови­на — значна кількість. Протеолітична активність калу — 1:5.

9. Оцініть фізичний розвиток дитини:

1. Білково-енергетична недостатність, недостат­ня маса

2. Білково-енергетична недостатність, виснажена

3. Надмірна затримка зростання

4. Квашіоркор

10. Дайте рекомендації щодо годування ди­тини:

1. Призначити часткове парентеральне харчу­вання, продовжувати давати каші, овочі та фрук­ти, включити до раціону ізокалорійну високоадап- товану суміш, поступово вводити до раціону біл­ки рослинного походження та м’ясо

2. Продовжувати давати каші, овочі та фрук­ти, ввести до раціону високоадаптовану молочну суміш, призначену для годування здорових дітей, призначити часткове парентеральне харчування

3. Перевести дитину повністю на молочну су­міш, призначену для годування недоношених дітей, призначити часткове парентеральне харчування

4. Призначити повне парентеральне харчуван­ня до отримання позитивної динаміки маси тіла