РАХІТ І ГІПЕРВІТАМІНОЗ D

(Шифри за MKX-IO у рубриках: E55.0, Е67.3)

РАХІТ

Визначення. Рахіт — захворювання дітей ран­нього віку, в основі якого лежить недостатність ві­таміну D і його активних метаболітів у період ін­тенсивного росту організму, порушення мінераль­ного й інших видів обміну речовин з розладами формування скелета і функцій внутрішніх органів та систем.

Епідеміологія. Поширеність захворювання на рахіт коливається у межах 10-80 % і залежить від географічного положення та соціально-економіч­ного становища країни, забезпечення адекватним харчуванням вагітних жінок і дітей.

Етіопатогенез. Рахіт підрозділяють на два види: первинний вітамін D-дефіцитний, коли недо­статність вітаміну D пов’язана з екзогенними при­чинами, та вторинний вітамін D-дефіцитний — коли виявлені зміни зумовлені перебігом основного за­хворювання або його терапії. Фактори, що сприя­ють розвитку первинного вітамін D-дефіцитного рахіту: недостатність перебування під променями сонця, внаслідок чого зменшується кількість ендо­генного утворення вітаміну D₃ (холекальциферолу); недонадходження вітаміну D₂ з їжею (ергокальци­феролу); зменшення кількості трансплацентарного надходження кальцію від матері до дитини внаслі­док плацентарної недостатності, народження дити­ни недоношеною або з ознаками затримки внут- рішньоутробного розвитку (ЗБУР).

Захворювання та стани, що зумовлюють форму­вання вторинного вітамін D-дефіцитного рахіту: хвороби, при яких спостерігаються явища мальаб- сорбції (муковісцидоз, целіакія, дисахаридазна не­достатність, ексудативна ентеропатія, тривала діа­рея інфекційної етіології), внаслідок чого порушу­ється всмоктування вітаміну D; хронічні захворю­вання печінки та нирок, які призводять до розладів ендогенного утворення активних метаболітів віта­міну D; білково-енергетична недостатність — змен­шення рівня білків для зв’язування вітаміну D та кальцію; епілепсія з призначенням протисудомних засобів (фенобарбітал, дифенін), які прискорюють метаболізм активних форм вітаміну D і зменшують їх концентрацію в організмі; полігіповітамінози; спадкові захворювання з ознаками порушення мі­нерального обміну (вітамін D-залежний рахіт І типу, вітамін D-залежний рахіт II типу, зчеплена з Х-хро- мосомою гіпофосфатемія, автосомно-домінантне гіпофосфатемічне ураження кісток, автосомно-реце- сивне гіпофосфатемічне ураження кісток із гіпер- кальціурією, нирковий тубулярний ацидоз, гіпо- фосфатазія, гіперфосфатазія, первинна хондродис- трофія, вроджена ламкість кісток).

Обмін вітаміну D в організмі. Існує дві теорії надходження вітаміну D в організм. Одна з них поля­гає в тому, що ендогенний холекальциферол утво­рюється з 7-дегідрохолестерину внаслідок опромі­нювання шкіри ультрафіолетовими променями со­нячного світла. Друга стосується надходження ві­таміну D₂ (ергокальциферолу) з їжею, який під впли­вом жовчі перетворюється в омолат холекальцифе­ролу. Холекальциферол зв’язується з ос-глобуліном і транспортується у печінку, де під впливом мік- росомальної 25-гідроксилази утворюється його ак­тивний метаболіт — 25-гідрохолекальциферол [25-OH-D₃]. Швидкість утворення 25-OH-D₃ зале­жить від рівня надходження вітаміну D₂ в організм, концентрації кальцію у крові (гіпокальціємія), під­вищеного рівня паратиреоїдного гормону. Надалі він зв’язується з транспортним γ-глобуліном і транспортується у проксимальні канальці нирок, де під впливом Іос-гідроксилази та 24-гідроксила- зи формуються нові, більш активні метаболіти —

1.25- дигідрооксихолекальциферол [1,25(OH)₂D₃] та

24.25- дигідрооксихолекальциферол [24,25(OH)₂ D₃]. Утворення 24,25(OH)₂D₃ відбувається при норма­льній та підвищеній концентрації кальцію в кро­ві, його дія спрямована на стимуляцію всмоктуван­ня кальцію та фосфору у кишечнику та відкладен­ня їх у кістках. Активність утворення 1,25(OH)₇D₃ залежить від рівня кальцію та фосфору у крові та стимулюється паратиреоїдним гормоном. Цей ме­таболіт має найвищу активність і стимулює: всмо­ктування кальцію та фосфору ентероцитами кишечнику, мінералізацію та резорбцію кісток, утворення колагену та глікозаміногліканів у хон- дроцитах, формування остеокластів зі стовбурових клітин, синтез остеокальцину остеобластами, реа­бсорбцію фосфору та кальцію у ниркових каналь- цях, обмін кальцію у м’язах. Паратиреоїдний гор­мон підвищує рівень кальцію в крові за рахунок стимуляції функції остеокластів і резорбції кісток, впливає на активність Ia-гідроксил ази та швидкість утворення 1,25(OH)₂D₃ у нирках, гальмує реабсорб­цію бікарбонатів і фосфатів у ниркових канальцях та збільшує їх екскрецію.

як паратиреоїдний гормон і аденозинмонофосфат стимулюють його синтез.

Нестача вітаміну 1,25(OH)₂D₃ в організмі при­зводить до зменшення всмоктування кальцію у ки­шечнику, гальмування синтезу солей лимонної кис­лоти, порушення білкового й інших видів обміну речовин. Внаслідок цього зменшується концентра­ція кальцію та фосфору у крові, розвивається аци­доз і відбувається втрата амінокислот із сечею. Ці процеси призводять до підвищення рівня паратире- оїдного гормону, стимуляції остеокластів, гальму­вання синтезу остеобластів, розладу утворення ма­триці кісток, їх демінералізації та порушення син­тезу колагену. Через розлад інших видів обміну ре­човин виникають розлади функції нервової систе­ми, травлення, м’язова гіпотонія.

Класифікація рахіту наведена у табл. 1.

Клініка та діагностика. При легкій формі спо­стерігаються незначні розлади вегетативної нерво­вої та кісткової систем: підвищена пітливість, по­гіршення сну, дратівливість, неспокій, зниження апетиту, можливі диспептичні явища, податливість і болісність при пальпації кісток черепа, ділянки їх розм’якшення (краніотабес) та деформація з фор­муванням плоскої, асиметричної потилиці, лобних і тім’яних горбів. При формі середньої тяжкості по­мірно виражені ознаки ураження вегетативної нер­вової системи, виявляються потовщення на ребрах, у місцях з’єднання кісткової та хрящової частин, так звані чотки, пом’якшення ребер із формуван­ням «гаррисонової борозни», деформація грудни­ни, розширення нижньої апертури грудної клітки, кіфоз, сколіоз, вальгусні або варусні деформації нижніх кінцівок, зниження рухової активності, по­мірне збільшення печінки, селезінки, гіпотонія м’я­зів і зв’язкового апарату, розхитаність суглобів, збільшення розмірів живота, наявність анемії. Для цієї форми рахіту характерні ураження кісток у двох або й у трьох відділах скелета. Тяжка форма про­являється значними порушеннями з боку нервової, кісткової та інших систем: загальна рухова загаль- мованість, затримка розвитку статичних функцій, виражені кісткові деформації, м’язова гіпотонія, розхитаність суглобів, збільшення печінки, селе­зінки, функціональні порушення з боку серцево- судинної, дихальної, травної, кровоносної систем.

Кальційпенічний варіант рахіту характеризуєть­ся остеомаляцією, підвищеною нервово-м’язовою збудливістю, пітливістю, тахікардією, порушенням сну, функції системи травлення, значним зниженням вмісту іонізованого кальцію в сироватці й еритро­цитах венозної крові. Фосфоропенічний варіант рахіту супроводжується стійкою млявістю, загаль- мованістю, м’язовою гіпотонією, деформаціями ске­лета, зумовленими остео’ідною гіперплазією, з більш вираженим зниженням вмісту неорганічного фосфо­ру в сироватці й еритроцитах крові. Варіант рахіту з незначними змінами рівня кальцію та фосфору в крові має легку форму та підгострий характер пере­бігу з незначною деформацією кісток, незначними проявами ураження нервової та м’язової систем.

Для гострого перебігу хвороби характерні: швидке прогресування, переважання процесів ос­теомаляції та виражені зміни з боку вегетативної нервової системи. Підгострий перебіг характери­зується симптомами остеоїдної гіперплазії з помір­ними ознаками ураження інших органів і систем. Перебіг з рецидивами має чергування періодів за­гострення та їх стихання.

При лабораторному обстеженні виявляють ане­мію, зниження вмісту загального кальцію і неорга­нічного фосфору та підвищення активності лужної фосфатази у сироватці крові. Однак на початку за­хворювання та при виражених явищах остеомаля­ції рівень кальцію у сироватці крові може бути нор­мальним. Нормальні значення цих показників у сироватці крові для дітей віком до 3 років: рівень загального кальцію — 2,25-2,5 ммоль/л, іонізова­ного кальцію — 1,1-1,25 ммоль/л, рівень неорга­нічного фосфору — 1,45-2,1 ммоль/л, активність лужної фосфатази — 140-220 ОД/л. Проба Сулко- вича (виведення кальцію з сечею) негативна (-) у здорових дітей та у періоді реконвалесценції, сла­бо позитивна (+) при легкій формі, позитивна (++) при середньотяжкій, різко позитивна (+++) та (++++) при тяжкій формі. Відбувається підвищення рівня паратгормону, зниження рівня кальцитоніну та вмісту транспортної форми вітаміну D₃ (25-OH-D₃) у сироватці крові.

Диференційна діагностика проводиться зі спад­ковими рахітоподібними захворюваннями.

Вітамін D-залежний рахіт І типу: тип успадку­вання автосомно-рецесивний, ген локалізований на 12-й хромосомі. Початок захворювання — на 1-му місяці життя, зумовлений відсутністю перетворен­ня 25(OH)D₃ у активний метаболіт 1,25(OH)₂D₃ внаслідок дефекту 25-гідроксивітамін D-1 сх-гідро- ксилази. Виявляються підвищена збудливість, тре­мор, роздратованість, м’язова гіпотонія, біль у кіст­ках. Класичні деформації кісток формуються пізні­ше, характерна гіпоплазія емалі постійних зубів. Рі­вень 25-OH-D₃ у плазмі крові відповідає нормі, концентрація 1,25(OH)₂D₃ значно знижена і може не виявлятися. Якщо лікування починають своєчас­но, розвиток таких дітей не відстає від здорових.

Таблиця 1. Робоча класифікація рахіту (О. М. Лук’янова, Л. L Омельченко, Ю. Г. Антипкін, 1991)

Вітамін D-залежний рахіт II типу: тип успадку­вання автосомно-рецесивний; за клінічною карти­ною схожий на вітамін D-залежний рахіт І типу.

Остеогенез недосконалий (osteogenesis imper­fecta)'. тип успадкування автосомно-домінантний, але є тяжкі автосомно-рецесивні неонатальні фор­ми, ген картований на 7-й хромосомі. Притаман­на схильність до численних переломів трубчастих кісток, ребер, ключиць при мінімальному наван­таженні з подальшою їх деформацією, формуван­ням несправжніх суглобів. З-поміж стигм дисплас- тичності виявляють: трикутну форму обличчя, ши­рокий лоб, жовто-коричневі «янтарні» каріозні зу­би, тонку шкіру, голубі склери, м’язову гіпотонію, грижі, розхитаність у суглобах, стоншення кісток черепа з великою кількістю вормієвих кісток, роз­ширення черепних швів. На рентгенограмах кісток знаходять численні кісткові мозолі, остеопороз, тонкі діафізи, широкі метафізи, стоншення кортикально­го шару, увігнуті поверхні хребців — «риб’ячі хреб­ці». При неонатальній формі діти народжуються з численними переломами та кістковими мозолями, м’яким черепом. Після народження переломи з’яв­ляються без будь-якого навантаження. Швидко на­стає летальний кінець. При інших формах хвороба має помірний перебіг зі спонтанними переломами та зниженням слуху внаслідок отосклерозу. Хворі живуть більше 20 років. Ефективного лікування не існує, застосовують симптоматичну терапію.

Фосфат-діабет, або зчеплена з Х-хромосомою гіпофосфатемія, вітамін D-резистентний рахіт: тип успадкування Х-зчеплений домінантний, ген кар­тований на короткому плечі Х-хромосоми. Відбу­вається гальмування утворення активного метабо­літу 1,25(OH)₂D₃, зменшення реабсорбції фосфатів у ниркових канальцях, значна фосфатурія та гіпо­фосфатемія при нормальній концентрації кальцію, паратгормону та помірному підвищенні рівня луж­ної фосфатази. Діти низькорослі, з початком ходи формується варусна деформація ніг, обмеження рухів у великих суглобах, доліхоцефалія внаслідок сагітального краніосиностозу, дисплазія нігтів, ура­ження дентину зубів без порушення емалі. Хода хит­ка, деякі діти взагалі не можуть ходити. Відсутні ознаки м’язової гіпотонії та гіперплазії остеоїдної тканини. Лікування симптоматичне.

Нирковий канальцевий синдром де Тоні — Дебре — Фанконі: тип успадкування автосомно-рецесив­ний. Захворювання діагностують на 2-му році жит­тя дитини. Характерні відставання росту, недостат­ня маса тіла, спрага, поліурія, м’язова гіпотонія, спонтанні переломи, деформації скелета, гіпер- фосфатурія, гіпокаліємія, глюкозурія, генералізо- вана гіпераміноацидурія, підвищена екскреція бі­карбонатів, метаболічний ацидоз. Лікування спря­моване на корекцію метаболічних розладів.

Нирковий канальцевий ацидоз (нирковий тубу- лярний ацидоз) — тубулопатії двох типів: І тип — автосомно-домінантний; II тип — рецесивний, зчеп­лений з Х-хромосомою. Проявляється І тип у до­шкільному віці вальгусною деформацією ніг, бо­лем у кінцівках, ознаками остеопорозу, частіше спостерігається у дівчат; II тип діагностують у пер­ші 18 міс. життя, характерні блювання, спрага, не­достатня маса тіла, періодичне безпричинне під­вищення температури, значні деформації нижніх кінцівок, гіперхлоремія, значна екскреція бікарбона­тів із сечею. При обох типах порушена кислотно- лужна рівновага внаслідок спадкової неможливос­ті транспортування іонів водню через мембрани епі­телію ниркових канальців. Лікування спрямоване на зменшення ступеня метаболічних розладів.

Діастрофічна дисплазія, хондродистрофія з кли­шоногістю: тип успадкування автосомно-рецесив­ний. Дитина народжується з ознаками ЗБУР, мік­роцефалією, кіфозом, контрактурами у кульшових і колінних суглобах, двобічною клишоногістю, ко­роткими малорухомими пальцями, проксималь­ним розташуванням великого пальця, у подальшо­му прогресує сколіоз. На рентгенограмах виявля­ють множинні деформації трубчастих кісток, п’яст­ка, зап’ястка, плесна, вивихи та підвивихи у вели­ких суглобах. У перші місяці життя можливий за­пальний процес у вушній раковині з її подаль­шим специфічним стовщенням і деформацією. Лі­кування спрямоване на соціальну адаптацію.

Хондродисплазія метафізарна існує у кількох видах: тип успадкування автосомно-рецесивний. Для усіх типів характерні укорочення кінцівок, де­формації хребців, дизморфізм обличчя, низький зріст, варусна деформація стегон, поперековий лор­доз, хитка хода (як у качки). На рентгенограмах кісток виявляють розширення росткових зон ме- тафізів усіх трубчастих кісток. Специфічного ліку­вання не існує.

Спазмофілія — захворювання дітей раннього віку, що проявляється підвищеною нервовою збуд­ливістю та нападами судом, зумовлених низьким вмістом іонізованого кальцію та 25(OH)₂D₃ у крові на фоні алкалозу. Захворювання розвивається в результаті прийому великих доз вітаміну D або ран­ньою весною, коли при підвищенні інсоляції відбу­вається гіперпродукція вітаміну D у шкірі. Для прихованої форми характерні симптоми: Масло­ва — після уколу шкіри виникає зупинка дихання на вдиху; Люста — швидке відведення стопи піс­ля удару нижче голівки малої гомілкової кістки; Хвостека — постукування у місці виходу лицьово­го нерва перед вухом призводить до блискавично­го скорочення м’язів обличчя.

Для явної форми притаманне виникнення ла- рингоспазму на висоті крику із зупинкою дихан­ня, блідістю шкіри, подальшим ціанозом, нападом генералізованих клонічних судом. Напад триває кілька секунд і завершується вдихом і плачем ди­тини. Можливий напад тонічного скорочення дис­тальних м’язів кисті та стопи, «рука акушера» та “pes equinus” — карпопедальний спазм. При тяж­кому перебігу можливі раптова зупинка серця, при­пинення дихання та напад еклампсії. До встановлен­ня причини судомного нападу застосовують проти-

судомні препарати (0,5%-й розчин діазепаму 0, Ι­Ο,2 мл на рік життя або 0,1-0,3 мг/кг маси тіла до максимальної дози 5 мг, за необхідності ін’єкції по­вторюють через 2-4 год).

Невідкладна допомога при встановленій причині судом: внутрішньовенне введення препаратів каль­цію до нормалізації його концентрації у сироватці крові (10%-й розчин кальцію глюконату 1,0-1,5 мл дітям першого року життя, 2,0-2,5 мл дітям віком 1-4 років). Планово призначають 10%-й розчин кальцію хлориду по одній десертній ложці 3-5 ра­зів на день протягом 2-3 тиж.; з 3-4-го дня від початку лікування призначають препарати вітамі­ну D₃. Виключити з раціону дитини незбиране ко­ров’яче молоко.

Лікування рахіту полягає у призначенні препа­ратів вітаміну D₃. Добова доза вітаміну D₃ при легкому ступені становить 2000 MO, при середньої тяжкості — 4000 MO, при тяжкому — 5000 MO. Тривалість лікування — 30-45 днів. У подальшому для запобігання загостренням і рецидиву хвороби добову дозу вітаміну D₃ зменшують до 2000 MO і продовжують лікування курсами по ЗО днів 2- 3 рази на рік з інтервалами між ними не менше ніж З міс. до досягнення дитиною віку 3-5 років. До­датково призначають препарати кальцію, магнію, оротової кислоти, карнітину хлориду, АТФ, полі­вітаміни (Е, групи В, С) у вікових дозах. Рекомен­дується тривале природне вигодовування, за його неможливості призначають високоадаптовані за­мінники грудного молока. Через 2 тиж. від почат­ку медикаментозного лікування доцільно для ма­лорухливих дітей призначити сольові ванни, дітям з ознаками збудження — хвойні ванни; загальний масаж, ЛФК.

Профілактика. Антенатальна профілактика ра­хіту — призначення здоровим вагітним жінкам пре­парату вітаміну D₃ добовою дозою 500 MO щодня протягом 6-8 тиж., починаючи з 28-32-го тижня ва­гітності. Вагітним із груп ризику (гестози, цукро­вий діабет, ревматизм, гіпертонічна хвороба, хро­нічні захворювання печінки, нирок, клінічні озна­ки гіпокальціємії та порушень мінералізації кістко­вої тканини) призначають препарати вітаміну D₃ добовою дозою 1000-2000 MO щодня протягом 8 тиж., починаючи з 28-32-го тижня вагітності.

Постнатальна профілактика рахіту — призначен­ня доношеним здоровим дітям, починаючи з 2-го місяця життя, препарату вітаміну D₃ добовою до­зою 500 MO щодня протягом 3 років, за винятком З літніх місяців, або щодня протягом ЗО днів добо­вою дозою 2000 MO по 2-3 курси на рік з інтерва­лами між ними 3 міс. протягом 3 років (курсова доза на рік дорівнює 180 000 MO).

Доношеним дітям, які народились у жінок з аку­шерською та хронічною екстрагенітальною пато­логією, дітям, які страждають на синдром маль- абсорбції, вроджену патологію гепатобіліарної си­стеми, з двійні та від повторних пологів з малими проміжками часу між ними, а також дітям, що зна­ходяться на ранньому штучному вигодовуванні не- адаптованими замінниками грудного молока, пре­парат вітаміну D₃ призначають залежно від стану здоров’я дитини та умов життя добовою дозою 500— 1000 MO щодня, починаючи з 2-3-го тижня життя, або добовою дозою 1000-2000 MO по 2-3 курси на рік з інтервалами між ними не менше ніж 3 міс. до досягнення 3-річного віку, за винятком літніх мі­сяців. Доношені діти, які народилися з клінічни­ми симптомами вродженого рахіту та недостат­ньою мінералізацією кісткової тканини, отримують препарат вітаміну D₃ добовою дозою 2000 MO що­дня протягом 30-45 днів, починаючи з 10-го дня жит­тя. У подальшому по 3 курси на рік (ЗО днів кож­ний) з інтервалами між ними не менше ніж 3 міс. Дітям з І ступенем недоношеності препарат ві­таміну D₃ застосовують добовою дозою 500— 1000 MO, дітям з II-III ступенями недоношеності його призначають після встановлення ентерально- го харчування добовою дозою 1000-2000 MO що­дня протягом першого півріччя життя. У подаль­шому по 2000 MO на добу протягом місяця 2- 3 рази на рік з інтервалами між ними 3-4 міс. Про ефективність лікування свідчать зменшення та усу­нення основних клінічних проявів хвороби, нор­малізація рівня кальцію та фосфору, зниження ак­тивності лужної фосфатази у сироватці крові. За відсутності ефекту лікування необхідно уточни­ти діагноз та виключити рахітоподібні захворю­вання.

Прогноз. Зазвичай при своєчасному лікуванні рахіту настає одужання. Метаболічні розлади, при­таманні рахіту, можуть погіршувати стан дитини при інтеркурентних захворюваннях.

ГІПЕРВІТАМІНОЗ D

Визначення. Гіпервітаміноз D — стан, зумовле­ний токсичним впливом препаратів вітаміну D при їх передозуванні.

Епідеміологія. Трапляється рідко.

Етіопатогенез. Гіпервітаміноз D виникає: вна­слідок призначення великих доз препаратів вітамі­ну D або підвищення вмісту вітаміну D у спирто­вих розчинах при неналежному зберіганні; у разі випадкового прийому з їжею рослинної олії, збага­ченої вітаміном D; одночасного впливу на організм дитини ультрафіолетового опромінення, риб’ячого жиру та вітаміну D; при індивідуальній підвищеній чутливості організму до препаратів вітаміну D (недоношені діти, діти зі ЗБУР, з набутою білково- енергетичною недостатністю, гіпотиреозом, з пери- натальним ураженням ЦНС). Гіпервітаміноз D роз­вивається при концентрації 25(OH)₂D₃ у крові біль­ше 220 нмоль/л, яка може сформуватися при що­денному прийомі до 10 000 MO препарату вітамі­ну D. Під впливом вітаміну D підвищується рівень кальцію у сироватці крові внаслідок його підси­леного всмоктування з кишечнику та демінераліза­ції кісток. Одночасно порушується транспортуван­ня іонів калію та магнію через мембрани клітин з формуванням гіпокалійгістії та гіпомагнійгістії. Під­вищуються активність перекисного окиснення лі­підів, лізосомальних ферментів, синтез білка, який зв’язує кальцій, гальмуються процеси фосфорилу- вання й обміну лимонної кислоти. Розвиваються аміноацидурія, ацидоз, відкладання кальцію у тка­нині судин, міокарді, клапанах серця, підшлунко­вій залозі, легенях, нирках, шлунку, кишечнику,

печінці, роговій оболонці та кон’юнктиві ока, що проявляються симптомами їх ураження та можуть призвести до летального кінця.

Клініка та діагностика. Клінічні прояви зале­жать від дози та тривалості застосування препара­тів вітаміну D₃. На початку захворювання виника­ють зниження апетиту, нудота, дратівливість, біль у кістках, підвищення пітливості, блідість шкіри, поліурія, полідипсія, підвищення температури до субфебрильних показників. Надалі реєструються анорексія, запори, затримка фізичного розвитку. Шкіра стає сухою, блідою з жовтуватим відтінком, розвиваються м’язова гіпотонія, з’являються го­ловний біль, артеріальна гіпертензія, тахікардія, кардіомегалія, протеїнурія, ознаки дегідратації, серцево-судинної, ниркової недостатності, судоми, панкреонекроз, генералізований остеопороз, сте­ноз клапанів аорти.

При лабораторному дослідженні на початку за­хворювання спостерігається позитивна проба Сул- ковича (+), (++), при нормальному рівні кальцію у сироватці крові. Надалі реєструють анемію, під­вищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), гіперкальціємію (понад 2,89 ммоль/л), гіпока- ліємію, гіпомагніємію, гіперцитратемію, ацидоз, гіпопротеїнемію та диспротеїнемію зі зниженням рівня альбумінів і γ-глобулінів та підвищенням α₂- глобулінів, зменшення активності лужної фосфа­тази. Виявляються гіперкальційурія (проба Сулко- вича (+++), (++++)), протеїнурія, мікрогематурія, лейкоцитурія, циліндрурія.

Лікування. Припинити подальше надходження препаратів вітаміну D. Для зменшення всмоктуван­ня препаратів вітаміну D з кишечнику ввести вазе­лінове масло. Призначити антагоністи вітаміну D: вітамін А (5000-10 000 MO на добу), при метабо­лізмі якого утворюється таурин, що гальмує відкла­дення кальцію у тканинах; вітамін E (токоферолу ацетат 5-10 мг на добу грудним дітям, 10-15 мг на добу старшим дітям) — гальмує процеси перекис­ного окиснення ліпідів; фенобарбітал (3-5 мг/кг на добу). Для зменшення абсорбції кальцію з кишеч­нику призначають преднізолон 2 мг/кг на добу все­редину протягом 10-14 діб з поступовим зменшен­ням дози, 15%-й розчин магнію сульфату 5-10 мл тричі на добу всередину. Призначають антагоніс­ти кальцію — верапаміл 0,5 мг/кг на 2-3 прийоми. Вводять фуросемід 1 мг/кг для підвищення екскре­ції кальцію нирками, синтетичний тиреокальцито- нін 2-4 МО/кг кожні 6-12 год внутрішньовенно краплями протягом 3-4 діб для зменшення концен­трації кальцію у крові. Інфузійна терапія із засто­суванням 5%-го розчину альбуміну — при гіпопро- теїнемії, 5%-го розчину глюкози, 0,9%-го розчину натрію хлориду. Дієта з виключенням продуктів, які містять кальцій.

Профілактика полягає у контролі використан­ня препаратів вітаміну D з профілактичною та лі­кувальною метою (проба Сулковича — один раз на 14 днів) та урахування дози вітаміну D, яку дити­на отримує з їжею, у тому числі з адаптованими мо­лочними сумішами.

Прогноз. Гіпервітаміноз D може призводити до відкладення солей кальцію у внутрішніх ор­ганах із виникненням недостатності їх функції (серцево-судинної, панкреонекрозу тощо) аж до летального кінця. При своєчасному припиненні надходження препаратів вітаміну D і специфічно­му лікуванні можливе видужання.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Визначення та етіологія рахіту.

2. Обмін і функція вітаміну D в організмі.

3. Патогенез рахіту.

4. Класифікація, клінічні прояви та варіанти пе­ребігу рахіту.

5. Лабораторна й інструментальна діагностика рахіту.

6. Лікування рахіту.

7. Профілактика рахіту.

8. Диференційна діагностика рахіту з рахітопо- дібними хворобами.

9. Спазмофілія, клініка та невідкладна допомога.

10. Причини, клініка, діагностика, лікування та профілактика гіпервітамінозу D.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1, 2. Дитині 3 міс. Мати скаржиться на надмірну збудливість дитини, неспокійний сон, підвищену пітливість, деформацію черепа. Дити­на народжена доношеною, на штучному вигодо­вуванні з 1-го місяця, отримує незбиране коров’я­че молоко, манну кашу — тричі на день. При об­стеженні загальний стан дитини задовільний, го­лову у вертикальному положенні утримує лише короткий час. Шкіра помірно бліда, волога на до­тик. Підшкірний шар розвинутий добре, тістува­тої консистенції. Слизові оболонки рожеві. Череп має форму неправильної піраміди, сплощені поти­лиця та скронева ділянка ліворуч. При пальпації черепа вздовж швів виявляється відчуття їх розхо­дження до 0,5 см, м’який край, у скроневих ділян­ках відчуття невеликого провалювання пальця у порожнину черепа. Велике тім’ячко 4,0 х 4,0 см на рівні кісток черепа, край м’який. При згинанні у кульшових суглобах можна доторкнутися пальця­ми стопи до обличчя. Під час рухів спостерігаєть­ся рекурвація у суглобах, вираженого активного опору пасивним рухам немає. Грудна клітка з роз­ширеною нижньою апертурою з втягненням її у місці прикріплення діафрагми під час дихання. Час­тота дихання — 40 за 1 хв, над легенями — пер- куторно легеневий звук, дихання везикулярне; ЧСС — 140 за 1 хв, межі серцевої тупості відповіда­ють віковій нормі, тони серця дзвінкі. Живіт м’я­кий, розпластаний, печінка виступає з-під ребер­ної дуги на 2 см, край еластичний. Селезінка під краєм реберної дуги. Випорожнення 1-2 рази на добу, жовтого кольору, кашкоподібної консистен­ції. Сеча світло-жовтого кольору. Загальний ана­ліз крові без патологічних змін. Біохімічне дослі­дження крові: загальний білок — 65 г/л, рівень за­гального кальцію в сироватці крові — 1,9 ммоль/л, рівень неорганічного фосфору в сироватці крові

- 1,45 ммоль/л, активність лужної фосфатази —

640 ОД/л. Аналіз сечі: прозора, колір — жовтий, кількість — 50 мл, питома вага — 1012, лейкоци­ти — 2-3 у полі зору, еритроцити — немає, цукор — немає, епітелій — плоский, поодинокий у полі зо­ру, циліндри — немає, проба Сулковича (+++).

1. Установіть діагноз:

1. Рахіт, кальційпенічний варіант, тяжка форма, тяжкий ступінь, гострий перебіг

2. Рахіт, кальційпенічний варіант, легка форма, легкий ступінь, гострий перебіг

3. Рахіт, кальційпенічний варіант, середньотяжка форма, ступінь середньої тяжкості, гострий перебіг

4. Вітамін D-залежний рахіт І типу

2. Призначте лікування:

1. Препарат вітаміну D₃ 4000 MO на добу про­тягом 30-45 днів; у подальшому по 2000 MO про­тягом ЗО днів 2-3 рази на рік з інтервалами між ними не менше ніж 3 міс. до 3-5-річного віку

2. Препарат вітаміну D₃ 2000 MO на добу про­тягом 30-45 днів; у подальшому по 2000 MO про­тягом ЗО днів 2-3 рази на рік з інтервалами між ними не менше ніж 3 міс. до 3-5-річного віку

3. Препарат вітаміну D₃ 5000 MO на добу про­тягом 30-45 днів; у подальшому по 2000 MO про­тягом ЗО днів 2-3 рази на рік з інтервалами між ними не менше ніж 3 міс. до 3-5-річного віку

4. Препарат вітаміну D₃ 500 MO на добу, про­тягом 3 років, за винятком 3 літніх місяців

Завдання З, 4. Дитині 7 міс. Мати скаржиться на неспокійний сон дитини. Дитина народжена доно­шеною, на грудному вигодовуванні до 2 міс., за­раз отримує незбиране коров’яче молоко, манну кашу — один раз на день, овочеве пюре — один раз на день. При обстеженні: дитина дещо загальмова­на, голову у вертикальному положенні утримує, рід­ко перевертається набік, не сидить, посаджена на­хиляється уперед, як складений ніж. Шкіра помір­но бліда та волога на дотик. Підшкірний шар дос­татньо розвинутий, тістуватої консистенції. Слизові оболонки рожеві. Череп квадратної форми, вира­жені лобні та потиличні бугри, потилиця сплоще­на. Велике тім’ячко 2,5 х 2,5 см на рівні кісток че­репа, край твердий. Зубів немає. При згинанні у кульшових суглобах можна доторкнутися пальця­ми стопи до обличчя. Під час рухів спостерігаєть­ся рекурвація у суглобах, вираженого активного опору пасивним рухам немає. Грудна клітка з роз­ширеною нижньою апертурою з втягненням її у місці прикріплення діафрагми під час дихання; на ребрах на межі кістки та хряща виявляються пух­линоподібні тверді утворення діаметром до 0,5 см. Такі ж утворення виявлені на зап’ястках обох рук. Частота дихання — 32 за 1 хв, над легенями — пер­куторно легеневий звук, дихання везикулярне; ЧСС — 124 за 1 хв, межі серцевої тупості відпові­дають віковій нормі, тони серця дзвінкі. Живіт м’я­кий, розпластаний, печінка виступає з-під реберної дуги на 2 см, край еластичний. Селезінка під кра­єм реберної дуги. Випорожнення 1-2 рази на добу жовтого кольору, кашкоподібної консистенції. Сеча світло-жовтого кольору. Загальний аналіз крові без патологічних змін. Біохімічне дослідження крові: загальний білок — 60 г/л, рівень загального каль­цію в сироватці крові — 2,2 ммоль/л, рівень неорга­нічного фосфору в сироватці крові — 1,2 ммоль/л, активність лужної фосфатази — 420 ОД/л. Аналіз сечі: прозора, колір жовтий, кількість — 50 мл, пи­тома вага 1012, лейкоцити — 2-3 у полі зору, еритроцити — немає, цукор — немає, епітелій — плоский, поодинокий у полі зору, циліндри — не­має, проба Сулковича (+).

3. Установіть діагноз:

1. Рахіт, фосфоропенічний варіант, форма серед­ньої тяжкості, середнього ступеня тяжкості, під- гострий перебіг

2. Фосфат-діабет

3. Остеогенез недосконалий

4. Спазмофілія

4. Призначте лікування:

1. Препарат вітаміну D₃ 4000 MO на добу про­тягом 30-45 днів; у подальшому по 2000 MO на день протягом ЗО днів 2-3 рази на рік з інтервала­ми між ними не менше ніж 3 міс. до 3-5-річного віку

2. Препарат вітаміну D₃ 5000 MO на добу про­тягом 30-45 днів; у подальшому по 2000 MO на день протягом ЗО днів 2-3 рази на рік з інтервала­ми між ними не менше ніж 3 міс. до 3-5-річного віку

3. Препарат вітаміну D₃ 2000 MO на добу про­тягом 30-45 днів; у подальшому по 2000 MO на день протягом ЗО днів 2-3 рази на рік з інтервала­ми між ними не менше ніж 3 міс. до 3-5-річного віку

4. Препарат вітаміну D₃ 500 MO на добу, про­тягом 3 років, за винятком 3 літніх місяців

Завдання 5, 6. Дитина 4 міс. доставлена до ста­ціонару з нападами судом, які виникли вдома на фоні нормальної температури, проявлялися посми­куванням кінцівок, виникли на висоті плачу, супро­воджувалися короткотривалою зупинкою дихання, блідістю шкіри; напад закінчився звучним вдихом, після якого дитина заплакала, а потім заснула. Пе­ред транспортуванням до стаціонару хворій уведе­ний протисудомний препарат. Дитина народжена доношеною, на штучному вигодовуванні незбираним коров’ячим молоком з 1-го місяця. При обстеженні: загальний стан відносно задовільний, дитина по­мірно загальмована. Голову утримує у вертикаль­ному положенні короткий час, не перевертається. Шкіра помірно бліда, волога на дотик. Підшкір­ний шар розвинутий добре, тістуватої консистен­ції. Слизові оболонки рожеві. Череп округлої фор­ми, потилиця сплощена, волога, волосся на ній від­сутнє; при пальпації черепа вздовж швів виявля­ється їх м’який край, у скроневих ділянках відчут­тя невеликого провалювання пальця; велике тім’яч­ко 3,5 X 3,5 см на рівні кісток черепа, край м’який. Під час перевірки пасивних рухів спостерігається гіперрозгинання у суглобах, значного активного опору пасивним рухам немає. Грудна клітка з роз­ширеною нижньою апертурою з втягненням її у міс­ці прикріплення діафрагми під час дихання. Частота дихання — 40 за 1 хв, над легенями — перкуторно легеневий звук, дихання везикулярне; ЧСС — 140 за 1 хв, тони серця дзвінкі. Живіт м’який, розпластаний, печінка виступає з-під реберної дуги на 1 см, край еластичний. Селезінка під краєм реберної дуги. Ви­порожнення 1-2 рази на добу жовтого кольору, кашкоподібної консистенції. Сеча світло-жовтого кольору. Симптом Хвостека позитивний. Менін-

геальні симптоми негативні. Загальний аналіз крові без патологічних змін. Біохімічне дослідження кро­ві: загальний білок — 63 г/л, рівень загального каль­цію в сироватці крові — 1,5 ммоль/л, рівень неорга­нічного фосфору в сироватці крові — 1,45 ммоль/л. Загальний аналіз сечі без патологічних змін, проба Сулковича (-).

5. Обґрунтуйте діагноз:

1. Менінгіт

2. Рахіт, кальційпенічний варіант, легкого сту­пеня тяжкості, гострий перебіг

3. Рахіт, фосфоропенічний варіант, середнього ступеня тяжкості, гострий перебіг

4. Рахіт, кальційпенічний варіант, середнього ступеня тяжкості, гострий перебіг. Спазмофілія, яв­на форма

6. Надайте невідкладну допомогу дитині:

1. Препарат вітаміну D₃ 4000 MO на добу про­тягом 30-45 днів

2. Внутрішньовенне введення 0,5%-го розчину діазепаму 0,1 мл/кг

3. Внутрішньовенне введення 10%-го розчину кальцію глюконату 1,0-2,0

4. Пеніцилін 300 ОД/кг на добу або цефтріак- сон 100 мг/кг на добу

Завдання 7. Дитині 1 міс., народжена в 32 тиж. гестації з масою тіла 1800 г. Протягом 3 тиж. її вихо­джували у відділенні патології новонароджених. Перебуває виключно на природному вигодовуван­ні. Загальний стан задовільний. Шкіра рожева, по­мірно волога, підшкірний жировий шар слабко роз­винутий. Слизові оболонки рожеві. Голова округ­лої форми, велике тім’ячко 1,5 ? 1,5 см на рівні кісток черепа. Тонус м’язів дещо знижений. Рефлекси пе­ріоду новонародженості викликаються. Частота дихання — 48 за 1 хв, перкуторно — легеневий звук, вислуховується везикулярне дихання. Тони серця дзвінкі, ЧСС — 140 за 1 хв. Живіт м’який, печінка виступає з-під реберної дуги на 1 см, край еластич­ний. Селезінка не визначається. Випорожнення 4— 5 разів на добу жовтого кольору, кашкоподібної консистенції. Сеча світло-жовтого кольору.

Призначте профілактику рахіту:

1. Препарат вітаміну D₃ з 2-го місяця життя до­бовою дозою 500 MO щодня протягом 3 років, за винятком 3 літніх місяців

2. Препарат вітаміну D₃ добовою дозою 2000 MO щодня протягом 30-45 днів; у подальшому 3 місяч­них курси на рік з інтервалами між ними не мен­ше ніж 3 міс.

3. Препарат вітаміну D₃ добовою дозою 4000 MO протягом 30-45 днів по 2-3 курси на рік з інтерва­лами 3 міс. до досягнення 3-річного віку, за винят­ком 3 літніх місяців

4. Препарат вітаміну D₃ добовою дозою WOO- 2000 MO щодня протягом першого півріччя життя; у подальшому по 2000 MO на добу протягом місяця 2-3 рази на рік з інтервалами між курсами 3-4 міс.

Завдання 8, 9. Дівчинці 5,5 міс. Народжена не­доношеною, у 3-місячному віці їй було призначено для лікування рахіту розчин вітаміну D₃ дозою 4000 MO на добу курсом на ЗО днів, проте мати про­довжувала давати препарат означеною дозою 2,5 міс. Крім того, з 3,5-місячного віку мати пере­вела дитину на штучне вигодовування адаптова­ною сумішшю, яка містить вітамін D, про що та­кож не повідомила лікаря. Останнім часом дитина стала гірше їсти, збуджена. Загальний стан серед­ньої тяжкості. Недостатня маса тіла для віку. Шкі­ра бліда, помірно суха з легким жовтуватим відтін­ком, підшкірний жировий шар помірно знижений. Складка шкіри на животі розправляється повільно. Слизові оболонки сухі, бліді. Велике тім’ячко 0,5 X 0,5 см нижче рівня кісток черепа, краї щіль­ні. Частота дихання — 50 за 1 хв, перкуторно — легеневий звук, вислуховується везикулярне дихан­ня; ЧСС — 160 за 1 хв, тони серця приглушені. Живіт м’який, печінка виступає з-під реберної дуги на 2 см, край еластичний. Селезінка не визнача­ється. Випорожнення 1 раз на 2-3 дні жовтого ко­льору, грудками. Сеча світло-жовтого кольору. За­гальний аналіз крові: еритроцити — 3,0 Т/л, гемо­глобін — 95 г/л, кольоровий показник — 0,8, лей­коцити — 5,8 Г/л, базофіли — 1, еозинофіли — 2, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 3, сег- ментоядерні нейтрофільні гранулоцити — ЗО, лім­фоцити — 58, моноцити — 6; ШОЕ — 7 мм/год. Біо­хімічне дослідження крові: загальний білок - 55 г/л, рівень загального кальцію в крові - 3,1 ммоль/л, рівень K⁺ — 3,2 ммоль/л, лужна фос­фатаза — 100 MO. Аналіз сечі: каламутна, колір світло-жовтий, кількість — 50 мл, лейкоцити — 12- 14 у полі зору, еритроцити — 2-3 у полі зору, зміне­ні, білок — 0,66 г/л, цукор — немає, епітелій — плос­кий, поодинокий у полі зору, циліндри — 1-2 у полі зору, питома вага — 1012, проба Сулковича (+++).

8. Установіть діагноз:

1. Гіпервітаміноз D₃

2. Рахіт, кальційпенічний варіант, тяжка форма, тяжкий ступінь, гострий перебіг

3. Рахіт, фосфоропенічний варіант, форма серед­ньої тяжкості, середнього ступеня тяжкості, підгост­рий перебіг

4. Нирковий канальцевий синдром де Тоні — Дебре — Фанконі

9. Призначте лікування:

1. Відмінити препарат вітаміну D₃, призначити вітаміни А, Е, фенобарбітал, преднізолон, 15%-й розчин магнію сульфату всередину, верапаміл, фу- росемід, синтетичний тиреокальцитонін внутріш­ньовенно, інфузійну терапію

2. Відмінити препарат вітаміну D₃, призначити вітамін А, інфузійну й антибактеріальну терапію

3. Відмінити препарат вітаміну D₃, призначити вітамін E

4. Продовжити профілактичну дозу препарату вітаміну D₃

Завдання 10. Дитині 12 міс. Мати скаржиться на відсутність у дитини волосся на деяких ділянках голови, дратівливість. Дитина на грудному виго­довуванні, отримує всі необхідні страви прикорму. Маса тіла — 9500 г, зріст — 65 см. Голову у верти­кальному положенні утримує, перевертається на бік, сидить, нахилившись уперед, поставлена стоїть біля опори короткий час, сама не стоїть. Навколишніми предметами цікавиться. Шкіра помірно бліда та волога на дотик. Підшкірний шар розвинутий, тіс­

туватої консистенції. Периферичні лімфатичні вуз­ли до 0,5 см у діаметрі, не спаяні між собою та тка­нинами. Слизові оболонки рожеві. Череп квадрат­ної форми, виражені лобні та потиличні бугри, потилиця сплощена. Велике тім’ячко 3,5 ? 3,5 см на рівні кісток черепа, край твердий. Є два верхніх різці зі стоншеною емаллю. Розхитаність і рекурва­ція у суглобах, значне варусне викривлення нижніх кінцівок. Грудна клітка з розширеною нижньою апер­турою. На ребрах на межі кістки та хряща виявля­ються пухлиноподібні тверді утворення діаметром до 0,5 см. Такі ж утворення виявлені на зап’ястках обох рук. Частота дихання — 36 за 1 хв, над легеня­ми — перкуторно легеневий звук, дихання везику­лярне; ЧСС — 126 за 1 хв, тони серця дзвінкі. Жи­віт м’який, розпластаний, печінка виступає з-під реберної дуги на 2,5 см, край еластичний. Селезін­ка під краєм реберної дуги. Випорожнення 1-2 ра­зи на добу жовтого кольору, кашкоподібної кон­систенції. Сеча світло-жовтого кольору. Загальний аналіз крові без патологічних змін. Біохімічне дослі­дження крові: загальний білок — 60 г/л, рівень за­гального кальцію в сироватці крові — 2,0 ммоль/л, рівень неорганічного фосфору в сироватці крові —

1,4 ммоль/л, активність лужної фосфатази — 690 ОД/л. Аналіз сечі: прозора, колір — жовтий, кількість — 50 мл, питома вага — 1012, лейкоцити — 2-3 у полі зору, еритроцити — немає, цукор — немає, епітелій — плоский поодинокий у полі зору, циліндри — не­має, проба Сулковича (+++). Отримувала лікуван­ня препаратами вітаміну D₃ дозою 5000 MO протя­гом року, але стан дитини не поліпшився.

Обґрунтуйте діагноз:

1. Вітамін D-залежний рахіт І типу

2. Вітамін D-залежний рахіт II типу

3. Рахіт, фосфоропенічний варіант, тяжка фор­ма, тяжкий ступінь, підгострий перебіг

4. Рахіт, кальційпенічний варіант, середньо- тяжка форма, ступінь середньої тяжкості, гострий перебіг