Техника факоэмульсификации

Анестезия. За последние десятилетия анестезия при хирургии катаракты претерпела значительные изменения. Процент производимой ретробульбарной анестезии постепенно уменьшился в пользу местной капельной анестезии с 50% в 1990 г.

Общеизвестно, что при капельной анестезии приблизительно 20% оперируемых испытывают неприятные или болевые ощущения. Это происходит особенно часто при мелкой передней камере, исходно узких зрачках и т.д. В подобных случаях пациент не в состоянии общаться с хирургом. Поэтому для достижения более эффективных результатов анестезии были предприняты попытки дальнейших модификаций метода. Так, с помощью применения 0,2 мл неконсервированного 1 % раствора лидокаина можно добиться более глубокой анестезии, позволяющей безболезненно производить микрохирургические манипуляции (стрет- чинг или растяжение зрачка, синехиолизис, пупиллопластика, иридотомия) и в области радужной оболочки.

Форма раны и астигматизм.

Главный смысл факоэмульсификации состоит в том, чтобы прооперировать больного катарактой при минимальном размере доступа. С помощью небольшой окулоинцизии размером около 3 мм можно обеспечить высокую стабильность и адаптацию краев раны, незначительную деформацию роговицы. При этом послеоперационный астигматизм будет минимальным. Значительным прогрессом в самой структуре раны является бесшовная техника операции. При этом само отверстие раны препарируется пластинчатообразно таким образом, что в результате образуется внутренний обратный РОГОВИЧНЫЙ туннель. Вход в переднюю камеру наиболее эффективно осуществляется с помощью закругленного ножа-ланцета.

При этом удается получить надежный не- поврежденныйроговичныЙ край раны. При необходимости увеличить разрез используется этот же инструмент. Внутренний вход в переднюю камеру должен по всей длине пройти в проекции зоны Швальбе. Только при таком расположении доступа под действием повышенного внутриглазного давления рана может самостоятельно закрыться. Данная техника была разработана эмпирическим путемМс Farland. Подобная техника с идентичным механизмом применяется также и для больших разрезов (до 6-7 мм), необходимых, например, для имплантации твердыхТуГОПОДВИЖНЫХ линз из ПММА (РММА) с диаметром оптической части 6— 7 мм или же для мануальной экстракции ядра. Для более надежной адаптации краев раны и получения минимального послеоперационного астигматизма разрабатывались различные модификации конфигурации ран. Наиболее частое применение нашел вариант, в соответствии с которым разрез производится по склеральной оболочке глаза. В 1991 г. Fine предложил современный метод темпорального разреза. В случаях, когда у пациента еще до операции имеется инверсионный астигматизм, боковая позиция положения доступа является наиболее подходящей.

Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований в рамках ASCRS продемонстрировали большие достоинства техники факоэмульсифика- ции, и именно ему в настоящее время отдают предпочтение более 73% офтальмологов.

Хирургически индуцируемый астигматизм лучше всего поддается контролю в случае бесшовной техники. Если длина разреза в роговичной части туннеля не превышает 4 мм, а в склеральной — 7 мм, то индуцированный астигматизм при рутинной фако- эмульсификации находится, как правило, ниже 1 диоптрии.

Вскрытие передней капсулы.

Для

успешного хода всей операции, несомненно, решающее значение имеет удачное вскрытие передней капсулы. Кругообразный капсулорексис, согласно Neuhann-

Gimbel, имеет неоспоримые преимущества как во время операции, так и, благодаря стабильной центрации заднекамерного хрусталика, после нее. Гладкий край капсулы оказывает сопротивление образованию лучевидных трещин во время факоэмульсифика- ции и имплантации хрусталика. Если край имеет зазубрины или трещины, то они могут увеличиться вплоть до разрыва передней капсулы. Начало вскрытия капсулы в виде треугольника производится с помощью специальной канюли или специального пинцета. Эта маленькая долька затем сгибается и открывает путь для круглого разреза. При катаракте, сопровождающейся набуханием или сморщиванием, выполнять такой капсулорексис очень рискованно. В подобных случаях используют капсулотом с высокочастотной диатермией. Необходимо, чтобы такая капсулотомия производилась под защитой вискоэластичной субстанции, предохраняющей роговицу.

Гидродиссекция и гидроделинеа- ЦИЯ. Гидродиссекция является предпосылкой к успешной мобилизации ядра и несложному отсасыванию кортекса. При этом BSS (ССР или сбалансированный солевой раствор) инъецируют плоской канюлей как раз под капсулорексисом под контролем давления, так чтобы кортекс и ядро отделились от капсулы. При более «мягких» хрусталиках такие инъекции проводят повторно: под капсулорексисом и в кортекс, для того чтобы освободить ядро от эпинуклеуса, так чтобы контурировались слои кортек- са и само небольшое ядро. Впоследствии они гораздо легче подвергаются факоэмуль- сификации.