H.D. Phelttl

ЖетОДИКЗ факоэмульсификации, предложенная в 1967 г. J.Kelman, приобретает все большее значение. Особо широкое применение она нашла в странах Европы и США. Согласно статистическим данным за 1998 г., 90% всех операций по поводу катаракты были выполнены по указанной методике.

Постоянное усовершенствование офтальмологических приборов и интраокулярНЫХ линз или искусственных хрусталиков обусловило появление новых подходов к методике факоэмульсификации. За последние годы разработаны многочисленные модификации и усовершенствования указанной техникиОПерациИ, описанные в соответствующей литературе. Мы не претендуем на то, чтобы представить весь известный спектр проблем, касающихся практического выполнения факоэмульсификации. Нами предпринята попытка в общих чертах ознакомить с принципами и актуальными аспектами методики факоэмульсификации.

Принципы работы приборов для факоэмульсификации и их

применение

Техника. Современные факоприборы отличаются полифункциональностью. С их помощью возможно выполнение не только факоэмульсификации, но и сепаратной ирригации — аспирацииХруСТаЛИКОВЫХ масс. Кроме того, в этих приборах обеспечены условия и для «машинной» передней и задней витрэктомии (пневматической или магнетической), диатермии, интраокулярного освещения, а также для обмена жидкости, воздуха или силиконового масла. Данные функции выполняются хирургом линейно или последовательно с помощью ножного переключателя.

Насосные переключатели. Вакуум при аспирации создается насосной системой, в соответствии с которой он линейно управляем при щадящей аспирационной обработке сегментов ядра, что позволяет предотвратить развитие коллапса глазного яблока. С этой целью используются разнообразные насосные системы. Их основная цель — максимальное ограничение самостоятельно увеличивающегося вакуума и линейное управление им с помощью оператора.

У перистальтического насоса колесо вращается с помощью цилиндра с последовательной скоростью по направлению выводящего зонда.

При этом недостатком является то, что вакуум создается относительно долго, а скорость течения жидкости не регулируется. Приборы с системой электронного управления могут снижать скорость вращения цилиндра, если в зонде устанавливается указанный вакуум, как только отверстие наконечника закрывается хрусталиком.

Если отверстие закупоривается массами хрусталика, то возрастает сопротивление и из-за увеличения вакуума уменьшается объемвытекаемой жидкости.

Моторы для перистальтического насоса, регулируемые с помощью электроники, несмотря на увеличение вакуума позволяют удерживать объём отсасываемой жидкости на том же уровне. Представляется также возможным повысить уровень вакуума при блоке отверстия наконечника для отсасывания масс и восстановить ток жидкости или, наоборот, с помощью изменения направления вращения колеса добиться рефлюкса.

У насоса-диафрагмы подвижная мембрана служит в качестве перепонок, с помощью которых вначале втягивается воздух или жидкость в насосную камеру, а затем выталкивается из нее. В сочетании с 1 / А-прибо- ром насос-диафрагма не воздействует непосредственно на жидкость в трубках, а способствует тому, чтобы вновь выкачать воздух из бутылки или из кассеты. Вакуум создается посредством подсоса воздуха из кассеты. Образованный в кассете вакуум активизирует жидкость в ирригационных трубках и втягивает ее в кассету. У насоса-диафрагмы скорость течения жидкости находится в прямой зависимости от плотности вакуума. Чем выше плотность вакуума, тем выше скорость тока жидкости. В передней камере возникают разные условия для образования давления. При этом могут произойти колебания в величине глубины передней камеры и в потребности в потоке жидкости. Последний также может постоянно изменяться.

Принцип работы вакуумного насоса резко отличается от принципа работы первых двух насосов. При вентурной системе вакуум образуется в том случае, когда по воздушному коридору из компрессора с давлением 6-7 бар подается спрессованный воздух со скоростью 90 л в 1 мин мимо одностороннего вентиля. Благодаря этому возле этого одностороннего вентиля и создается вакуум. Воздух, необходимый для отсасывания, втягивается с помощью одностороннего вентиля и не спрессовывается. Полученный таким образом вакуум в вен- турном насосе оказывает такое же действие, как и в насосе-диафрагме. В данной системе для сбора жидкости используется кассета. Для того чтобы предотвратить остановку движения в вакуумной системе, такая пневматическая вентурная система имеет две специальные функции. Во-первых, при необходимости в течение относительно короткого времени могут быть достигнуты максимальные значения вакуума величиной до 550 ед., поскольку вся система находится под давлением, а вакуум создается как только открывается односторонний вентиль. Во-вторых, в кассете имеются два выхода, соединенные с двумя камерами. Одна из них меньше другой. За достаточно короткий срок в меньшей камере создается вакуум, который потом распространяется на большую камеру. Так же, как и в насосе-диафрагме, существует зависимость между силой вакуума и скоростью течения жидкости с отрицательным влиянием на глубину передней камеры. Для обеспечения необходимой глубины передней камеры используют сильный поток жидкости. С этой целью емкость с ирригационным раствором должна находиться на достаточно высоком уровне. Из компрессора поступает значительное количество нестерильного воздуха и степень его всасываемости не поддается контролю.

Ручная работа. Во время самой процедуры факоэмульсификации происходит перемещение кончика титановой «иглы» с помощью электрической энергии, вызывающей трансформацию пьезоэлектрического эффекта вОСЦИЛИруЮЩуЮ пульсацию частотой вІО килогерц в интервале 25-55 килогерц. Механическая энергия в форме вибрации передается прямо в необходимом направлении без отклонений на плотную массу хрусталика для эмульсификации. При этом предотвращается выталкивание из наконечника плотных частичек ядра хрусталика, которые могли бы повредить эндотелий роговицы. Очень маленькие фрагменты ядра достаточно трудно подвергаются эмульсификации.

Кончик инструмента, как правило, заострен под угломІБ0, 30° или 45° и имеет отверстие размером 1,17 мм или 1,26 мм. Большой популярностью пользуется наконечник, заточенный под углом 30°. Он позволяет хорошо визуально контролировать процесс факоэмульсификации. КоброобразНЫЙ инструмент имеет кончик в виде воронки, с помощью которого создается дополнительная энергия, дающая возможность использовать энергию «ресивера», что облегчает сам процесс всасывания. Внутри мегаинструментов также имеются воронки с двумя ступеньками под углом 45°. В них дополнительно излучается 50% ультразвуковой энергии. Таким образом, более твердые части хрусталика могут быть обработаны более эффективно и без повреждения эндотелия. Кончик инструмента также остается неповрежденным. Пьезоэлектрические инструменты не нуждаются в охлаждении. Ирригационная система рукоятки инструмента служит для обеспечения необходимой глубины передней камеры, тогда как ас- пирацияхрусТЗЛИКОВЫХ масс во время фа- коэмульсификации осуществляется с помощью линейно управляемого вакуума.

Параметры ифякопрогряММЫ. Во время факоэмульсификации офтальмохирург оперирует несколькими параметрами, которые регулируют работу факоэмульси- фикационного прибора и находятся в непосредственной зависимости друг от друга.

Сила вакуума устанавливается с помощью отрицательного давления или силы всасывания, которая, в свою очередь, воздействует на жидкость в трубке, по которой и происходит аспирация из передней камеры глаза. При одинаковой скорости течения жидкости чем меньше отверстие для аспирации, тем больше вакуум.

Увеличение вакуума может быть достигнуто только в том случае, если повышается скорость вытекания жидкости или уменьшается диаметр отверстия для всасывания. Последнее при всасывании частичек хрусталика происходит непроизвольно. В таких случаях вакуум может возрасти до 550 ЄД., а при превышении указанной величины прибор может автоматически отключиться. Работа с высоким вакуумом таит в себе опасность неконтролируемого и опасного ультразвука, приводящего к зонулоли- зису, повреждению радужной оболочки и к разрыву задней капсулы. Время увеличения вакуума может варьировать от 0,5 до 5 с.

Уровень протекающей по системе жидкости определяется ее количеством, подаваемым через систему трубок за определенное время. При этом в отверстии инструмента возникает вакуум, уровень которого зависит как от размера отверстия, так и от скорости тока жидкости.

Высота расположения капельницы должна соответствовать необходимым проводимой операции условиям. Объём подаваемой ирригационной жидкости должен быть равен объёму отсасываемой жидкости или же несколько превышать его. Определенный объём циркулирующей в системе жидкости обусловливается непосредственной её потерей за счет вытекания через рану и соответствующим притоком жидкости через наконечник. Кроме того, существенную роль играет глубина передней камеры и сохранность задней капсулы хрусталика. При дефектах задней капсулы следует остерегаться подачи жидкости в стекловидное тело, так как в этом случае может произойти его выпадение в переднюю камеру.

Факопрограммы. Для факоэмульси- фикации при вентурном насосе в качестве исходной позиции параметров рекомендуются: мощность ультразвука до 80% при вентурном эффекте до 2 с и вакууме от 100 до150 ед. при скорости ирригации от 20 до 25 мл/мин и при высоко расположенной над глазами пациента капельнице. Для аспирационно-ирригационного равновесия средняя скорость ирригации составляет 10 мл/МИН при вакууме от 200 до 400 ед. и высоте капельницы 30 см. Для создания эффекта витрэктомии в передней камере необходимо работать при частоте от 300 до 500 имп/мин, при скорости ирригации от 20 мл/мин, при линейно управляемом вакууме в 500 ед. и высоте капельницы 30 см.

Начинающим хирургам рекомендуется работать при более низкой скорости отсоса и небольшом вакууме. По мере накопления опыта можно постепенно увеличивать глубину передней камеры до тех пор, пока хирург не найдет подходящие для него параметры. Выбранные параметры, как правило, различны для каждого врача, поэтому их следует занести в память, которой снабжены современные приборы.