Глава 4. Подбор пациентов, показания и противопоказания к факоэмульсификации

Мы хотели бы привлечь особое внимание читателя к этой главе, поскольку успех факоэмульсификации зависит не только от опыта и мастерства хирурга, но и от разумного подбора пациентов на операцию.

Исторически C.D.Ke!man (1969,1973) [108.109] определял следующие показания к факоэмульсификации:

• преимущественно возрастная катаракта • катаракта у пациентов, у которых наблюдалось выпадение стекловидного тела при криоэкстракции на другом глазу • катаракта у пациентов с заболеваниями сетчатки

• катаракта у молодых пациентов, имеющих сращения задней капсулы хрусталика с передней гиалоидной мембраной • катаракта у активных пациентов • катаракта у «одиноких пожилых пациентов.

за которыми некому ухаживать». Противопоказания (по CD.KeJman);

• мелкая передняя камера • эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы

• узкий (диаметром менее 6 мм) зрачок • бурая катаракта у пациентов старше 60 лет • подвывих хрусталика у пациентов старше 25 лет.

Учитывая постоянный прогресс в области операционных методик и совершенствования аппаратуры, показания к факоэмульсификации постоянно расширяются. Сегодня данная техника применима для большинства пациентов с катарактой.

Показания к факоэмульсификации:

• возрастные незрелые и зрелые катаракты

• полные и неполные осложненные катаракты

• некоторые формы врожденных и травматических катаракт.

Противопоказания:

• пленчатая катаракта

• эндотелиально-эпительная дистрофия роговой оболочки

• выраженная сублюксация и люксация хрусталика.

Однако знания показаний и противопоказаний недостаточно мя подбора пациента на факоэмуль- сификацию. Исходя из нашего опыта, мы выделяем так называемые «большие» факторы, на которые следует обращать особое внимание при обследовании. K этим факторам относятся (табл. 1):

• диаметр зрачка

• состояние капсулы хрусталика

• плотность ядра.

Подбор клинических случаев должен осуществляться в соответствии с опытом и мастерством хирурга. По-нашему мнению, существует 3 категории офтальмохирургов. оперирующих методом факоэмульсификации:

Таблица 1

«Большие» факторы при подборе пациентов на факоэмульсификацию

1) «начинающий» - хирург, выполняющий свои первые факоэмульсификации, владеющий основными интраокулярными манипуляциями (капсу- лорексис, мобилизация ядра, вырезание бороздок, разлом ядра, аспирация кортикальных масс). Безусловно, что «начинающий» хирург должен уверенно выполнять обычную экстракапсулярную экстракцию катаракты, иметь навыки профилактики и борьбы с осложнениями. Кроме того, желательно, чтобы первый опыт выполнения факоэмульсифика- ций хирург получил на занятиях в тренажерном зале «Wetlab» на глазах экспериментальных животных.

2) «продвинутый» хирург, имеющий большой опыт выполнения факоэмульсификаций, свободно владеющий современными эндокапсулярными техниками факоэмульсификации.

3) «мастер» хирург, имеющий самую высокую офтальмохирургическую квалификацию, значительный опыт и высочайшее мастерство выполнения факоэмульсификаций.

Мы считаем, что «начинающий» хирург должен подобрать пациента со всеми 3 «большими» благоприятными факторами (см. табл. 1). «Продвинутый» хирург может оперировать с одним «большим» неблагоприятным фактором, «мастер» - с двумя.

Отметим, что наряду с т.н. «большими» факторами есть и «малые» неблагоприятные факторы. K ним относятся:

• выраженные arcus senilis. стромальные помутнения роговицы, затрудняющие визуализацию инструментов во время операции

• миопия высокой степени (при этом размеры глаза увеличены, профиль разреза должен быть более вертикальным)

• гиперметропия высокой степени (интраокулярные пространства меньше, факоигла работает вблизи эндотелия: часто хрусталик больших размеров)

• последствия травм и контузий глазного яблока (наличие синехий, различных рубцов и сращений)

• последствия отслойки сетчатки (глаза гипо- тоничны, передняя камера глубокая, ресничная связка слабая).

Некоторые наши коллеги к неблагоприятным факторам относят также выраженные костные выступы лица (например, надбровные дуги, переносицу), которые могут мешать манипулировать наконечниками. Темпоральный доступ, обычно применяемый, позволяет не придавать этому фактору большого значения.

Возраст больного также важен. Оптимальным для выполнения факоэмульсификации возрастом мы считаем 50± 10 лет. Рекомендуем «начинающим» не начинать оперировать с пожилых пациентов, как часто советуют некоторые «коллеги»: «Мол, возьми старую бабку да прооперируй». Это будет ошибкой. У очень пожилых пациентов обычно зрачок узкий и ригидный, капсула тонкая и хрупкая, ядро чаще плотное и объемное, кортикальный слой небольшой, нередко ослаблены волокна цинно- вой связки.

Итак, оптимальными условиями для «начинающих» считаются:

• хороший доступ к глазному яблоку

• прозрачная роговица, плотность эндотелиальных клеток 2000-3000 юУмм2

• радужка нормальной трофики

• широкий зрачок

• передняя камера средней глубины

• красный рефлекс с глазного дна

• неизмененная передняя капсула

• ядро хрусталика средней плотности

• сохраненные волокна цинновой связки

• возраст пациента 50±10 лет.

По мере накопления опыта хирург будет расширять показания к факоэмульсификации, начнет оперировать более плотные катаракты, при узком зрачке и др.