Техникафакоэмульсификации.

Говоря о технике факоэмульсификации, необходимо упомянуть о существовании следующих технических приемов: в начальной стадии эта процедура выполнялась таким образом, что размельчение ядра проводилось преимущественно в передней камере, чтобы можно было сохранить наибольшее расстояние до задней капсулы при эмуль- сификации ядра хрусталика.

Наряду с местом выполнения фако- эмульсификации значительную роль играет и техника организации ядра. Для того чтобы избежать потери частичек ядра в стекловидном теле при возможном повреждении задней капсулы, ядро предварительно эмульсифицируется. По мере совершенствования метода были разработаны, а затем модифицированы различные приемы. Нами описаны только наиболее важные из них. В последние годы предпочтение отдают бимануальной технике, так как с помощью второго инструмента легче манипулировать ядром, а движения факотипом сводятся к минимуму. При этом сам процесс факоэмульсификации находится под постоянным контролем.

Следует отметить, что значительный вклад в развитие факоэмульсификации внесли Gimbel и Shepherd, предложив методику под названием «Разделяй и властвуй». В соответствии с их методикой, в ядре создают крестообразно расположенные два взаимно пересекающиеся канала, затем ядро бимануально центрифугально разделяют на четыре части. Это хорошо известная техника расщепления. Твердостью ядра определяется глубина каналов. Значительное преимущество этой техники состоит в том, что время факоэмульсификации при твердых и больших ядрах может быть значительно сокращено, а сама методика осуществляется с высокой степенью надежности. При мягком ядре эта методика также надежна. Она актуальна и сегодня. Ею пользуются до 40% хирургов.

Вследствие гидродиссекции производится эмульсификация глубокого канала с двенадцатичасовой позиции на шестичасовую до тех пор, пока не появится розовый или более красноватый рефлекс с глазного дна. После этого ядро разворачивают на 90° и процедуру повторяют. Затем ядро разделяют центрифугально с помощью второго инструмента, например факошпателя, в виде креста или с помощью параллельных движений на четыре части. При этом каждая из них эмульсифицируется отдельно.

В результате дальнейшего развития этого метода появилась факотехника стружки и щелчка, предложенная в 1991 г. Fine. Необходимым условием для её применения является наличие круглого стабильного капсулорексиса и предварительно и удачно выполненных гидродиссекции и гидродели- неации. В результате этого выделяют центральное ядро и легко поддающийся манипуляциям эпинуклеус, защищающий от повреждения заднюю капсулу. С помощью факотипа вначале формируют вертикальное отверстие в центральном ядре, которое усовершенствуется под углом 90° путем ротации в виде креста. В результате этого в ядре образуются четыре квадранта. Эти квадранты затем разделяют бимануальным путем и поочередно эмульсифицируют. Оставшуюся неповрежденной оболочку эпинуклеуса всасывают вначале в меридиане 6 ч и вытягивают к центру, а затем, после поворота на 180°, тот же маневр повторяют. Таким образом, при шести- и двенадцатичасовой позициях верхний край оболочки эпинуклеуса легко удаляется. После повторного поворота на 90° вновь с периферии всасывают край оболочки и одновременно осуществляют медленное вращение с помощью второго инструмента путем нажатия на эпинуклеус вниз и дистально. Эта манипуляция позволяет комплексно отсасывать весь эпинуклеус, а вышеописанный вращательный маневр является хорошим дополнением к другим методам.

Дальнейшим важным этапом развития факоэмульсификации явилась разработка устройства для ядра и метод«фаК0Ч0П», который представил Hagahara в 1993 г. В системе ASCRS за короткое время этот метод нашел широкое распространение и подвергся многочисленным модификациям.

ЭМулЬСИфикация ядра по возможности больше по периферии в меридиане 12 ч и продолжается процедура по направлению к центру ядра. Когда достигают этой позиции, ядро прочно присасывается к факотипу, а вторымИНСТрумеНТОМ, ЧОППерОМ, ЯДрО размельчают на шестичасовой позиции. Затем наступает решающий маневр: посредством центрипитального соединения чоппера с фа- КОНаКОНеЧНИКОМ ядро или его части разделяют на две половины. Затем шестую часть ядра дробят или эмульсифицируют путем повторения маневра уже в меридиане 5 ч. Таким образом обрабатывается вначале верхняя, а затем нижняя часть ядра.

Чоп-техника в большинстве случаев применяется при возрастной катаракте. Слишком мягкое ядро дробится хуже. Поэтому нередко такое ядро не всасывается факотипом, так как каудальная эмульсифи- кация происходит довольно далеко от середины ядра. В данном случае части ядра дробятся с помощью двух методов «Разделяй» и«ВлаСТВуЙ». Они хорошо сочетаются друг с другом. Другим способом дробления ядра является «Пречопп» по методу Акахожи, когда ядро делится на четыре части одним инструментом или бимануально. Эти части впоследствии эмульсифицируют.

Типичные технические ошибки. Прежде всего необходимо следить за тем, чтобы пациент и его оперируемый глаз находились в правильном положении — в горизонтальной плоскости. Это позволяет точно определить рефлекс с глазного дна, а также глубину, на которой производится операция.

Следующая ошибка кроется в самой манипуляции факонаконечником или факоти- пом. Необходимо строго руководствоваться правилом, что движение факотипа необходимо контролировать. Следует избегать сверления факотипом, так как это приводит к повреждению окружающих волокон и хру- сталика.ЭмульСификЗЦИЮ нужно активизировать только в том случае, если факотип находится в безопасной зоне, то есть не в непосредственной близости к радужной оболочке, роговице или задней капсуле хрусталика, а ядро уже приблизилось к фако- отверстию. Типичной ошибкой начинающих хирургов-офтальмологов является «холостая» эмульсификация, то есть осуществление эмульсификации в том случае, когда частички хрусталика не присосались. Это вызывает дополнительное вращение эмуль- сифицированных частичек хрусталика, которые, как известно, ответственны за нарушение эндотелия роговицы.

Если ядро не поддается дроблению, нужно искать ошибку в недостаточной глубине отверстия ядра. Это, в свою очередь, является последствием того, что факотип расположен слишком плоско и поверхностно, а операция производится непоследовательно, без достижения более глубоких тканей ядра.