Факоэмульсификация при узком зрачке

Известно, что широкий зрачок значительно облегчает проведение факоэмульсификации. Однако у ряда больных с катарактой добиться достаточного мидриаза довольно сложно. Чаще всего это пациенты, которым длительное время проводилось лечение сопутствующей глаукомы C помощью миотиков.

Разработано большое количество вариантов хирургического расширения зрачка. Еще в 1957 году K.Emmrich предлагал при узком ригидном зрачке производить радикальную иридотомию с последующим ее ушиванием. Этот метод довольно широко использовался как при интракапсулярной экстракции катаракты, так и при комбинированной экстракапсулярной экстракции катаракты. B наше время эта методика продолжает использоваться; претерпев некоторые изменения, она была адаптирована к нуждам хирургии малых разрезов.

Большое распространение получили различные модификации ирис-ретракторов [128]. часть которых перешла в микрохирургию переднего сегмента глаза из витреоретинальной хирургии, например, одноразовые гибкие нейлоновые ирис- ретракторы [90]. Однако проведение четырех парацентезов роговицы (каждый из которых должен быть не менее 1 мм) для проведения ирис- ретракторов в дополнение к основному разрезу и парацентезам при факоэмульсификации приводит к тому, что глазное яблоко оказывается вскрытым в общей сложности на протяжении 9-10 мм. Такого разреза вполне достаточно и для обычной экстракапсулярной экстракции катаракты.

Недостатком ирис-ретракторов является и то, что давление, необходимое для расширения зрачка, распределяется по окружности сфинктера радужки неравномерно, а край зрачка не защищен во время хирургических манипуляций. Последствия сильно и неравномерно растянутого в ходе операции зрачка могут проявиться в послеоперационном периоде в виде его «захвата» оптической частью ИОЛ.

J.M.Graether (1996) предложил использовать для расширения зрачка мягкое силиконовое кольцо с диаметром внешнего края 8.2 мм, а внутреннего (в который входит сфинктер радужки)

- 7,0 мм. Для удобства манипуляций расширитель имеет горизонтальную перемычку длиной 3.75 мм. которая замыкает его контур. При введении расширителя используют специальный зажим и глайд-ретрактор для радужки. Удаляют расширитель путем вытягивания. После удаления расширителя в ряде случаев имелись разрывы радужки и выпот фибринозного экссудата в переднюю камеру в первые дни после вмешательства [104].

Чтобы не терять основного преимущества факоэмульсификации - возможности удалить катаракту через малый разрез, можно воспользоваться методами «растягивания» зрачка. Самый первый и наиболее простой из них (L Fryl 1993) осуществляется с помощью двух крючков Кугле- на. вводимых в переднюю камеру после ее вскрытия из-под туннельного разреза. Крючки заводят в область зрачка (один в район 6 часов, другой

- в район 12 часов), после чего зрачок растягивают до лимба по меридиану 6-12 часов. Поскольку иногда эффекта от одного растягивания может и не быть, следует увеличить количество «растяжек» до трех и более [61 ].

Увеличения диаметра зрачка можно достичь введением когезивного вискоэластика непосредственно за зрачковый край по всей окружности.

Несмотря на значительное количество существующих способов расширения зрачка для успешного проведения факоэмульсификации, все они имеют определенные ограничения, нередко требуют дополнительных разрезов и могут, вследствие повреждения сфинктера радужки, явиться причиной косметических и функциональных проблем в послеоперационном периоде.

IIS

Для экстракции катаракты при узком ригид- филактики интраоперационных осложнений, так ном зрачке нами разработана новая методика и с целью получения высоких функциональных

микроэндоскопическая факоэмульсификация.

17.19, 84].

Наш собственный клинический опыт показал, что при эндоскопической факоэмульсификации наиболее эффективна мономануальная эндокапсулярная техника (см. с. 67). Одной рукой хирург манипулирует ультразвуковой рукояткой, другой - держит микроэндоскоп, который можно использовать через следующие 3 доступа:

• через pars plana (наконечник микроэндоскопа вводится в 4 мм от лимба через 1 мм склеральный прокол)

• транспупиллярно через парацентез роговицы (1 мм)

• через уже имеющуюся базальную колобому радужки у пациентов уже перенесших антиглаукоматозную операцию.

Практика показала, что наиболее удобен и эффективен доступ эндоскопа через pars plana (рис.

11. 3). Использование микроэндоскопа позволяет контролировать через видеомонитор положение факоиглы относительно экватора хрусталика, его задней капсулы и цинновой связки, что невозможно достичь при использовании операционного микроскопа у пациентов с узким зрачком.

Рис. 11.3. Факоэмульсификация под микроэндоскопическим контролем

Tранспупиллярный доступ или эндоскопия через колобому радужки могут быть полезны при проведении капсулорексиса у этой непростой категории больных.

Таким образом, у пациентов с осложненными и сочетанными случаями факоэмульсификация может быть вполне оправдана как с целью про-