Факоэмульсификация в передней камере

Техника была разработана C.D.Kelman [110]. Ультразвуковой иглой работают в пространстве между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки. B современной практике эта техника используется редко (например, при разрыве задней капсулы и быстром нарастании миоза в начале операции).

Основные этапы:

• подготовка операционного поля

• разрез по лимбу

• широкая капсулотомия по типу «елочки», чтобы при люксации ядра в переднюю камеру избежать разрывов капсулы

• мобилизация и вывих ядра в переднюю камеру

• дробление ядра ультразвуком

• иридэктомия

• аспирация хрусталиковых масс

• имплантация переднекамерной ИОЛ после расширения разреза

• наложение швов.

Мы считаем необходимым подробнее рассмотреть маневры мобилизации ядра, поскольку их принципы лежат в основе некоторых современных методик. Цель мобилизации механически освободить ядро от сращений и вывести его из капсульного мешка в переднюю камеру. Для зашиты эндотелия и лучшего контроля маневра рекомендуется использовать вискоэластик с низким молекулярным весом, поскольку виско- эластики с большим молекулярным весом могут воспрепятствовать вывиху ядра.

Маневр «качели» (от англ, seesaw) выполняется цистотомом с длинным кончиком (рис. 7.4.1). Различают «вертикальные» и «горизонтальные качели». Принцип их схож, отличие заключается лишь в точках приложения цистотома.

Маневр «вертикальные качели» показан при плотных и средне-плотных ядрах. Предположим, что основной разрез выполнен в меридиане 12 часов. При выполнении маневра «вертикальные качели» (рис. 7.4.2) цистотом вначале фиксируют в точке, противоположной разрезу, между передним полюсом и экватором (т.е. в меридиане 6 часов). Ядро медленно и осторожно подтягивают к разрезу, поднимая нижний экватор над капсулой и радужкой (рис. 7.4.2 а). При этом удобно слегка смещать ядро из стороны в сторону для разделения корково-ядерных сращений (рис.

Рис. 7.4.1. Цистотом Kelman

Маневр «горизонтальные качели» (рис. 7.4.3) больше подходит для ядер 2-3 степени плотности. Выполняется таким же образом, как «вертикальные качели»; точки приложения цистотома расположены на 3 и 9 часах. Благодаря форме цистотома сила удерживания при этом маневре больше.

Цистотом фиксируют у края капсулотомии в меридиане 3 часов (рис. 7.4.3 а). Ядро осторожно тянут вправо и слегка приподнимают (рис. 7.4.3 б). Движения повторяют с противополож-

Рис. 7.4.3. Маневр «горизонтальные качели»

ной стороны (рис. 7.4.3 в). Для освобождения от остаточных сращений можно выполнить слегка раскачивающие (рис. 7.4.3 г) или вертикальные движения (рис. 7.4.3 д).

Маневр «леденец на палочке» (от англ. Iollipop) (рис. 7.4.4) осуществляется мономану- ально ультразвуковой иглой. Этот маневр лежит в основе многих современных бимануальных техник факоэмульсификации. Факоиглу направляют к центру ядра и с помощью короткого импульса ультразвука внедряются в него. Отключив ультразвук, достигают окклюзии (ядро одевается на иглу) (рис. 7.4.4 a). Bo 2 позиции педали, т.е. на ирригации-аспирации, осторожными движениями факоиглы из стороны в сторону мобилизуют и перемещают ядро в переднюю камеру (рис. 7.4.4 б, в). Маневр более целесообразен при ядрах 3^4 степени плотности и плохо расширенном зрачке.

Рис.

Маневр «простыня» (от англ, bed sheet) (рис. 7.4.5) показан при более узком зрачке. Рекомендуется использовать ирригационную канюлю для циклодиализа или тупоконечную канюлю с ирригационным отверстием сбоку. Канюлей слегка отодвигают радужку и край капсулы и медленно заводят ее кончик под экватор, приподнимая ядро (рис. 7.4.5 а). Затем осторожно, на ирригации. канюлю проводят под ядром сначала в височную сторону, затем под центральную часть ядра, затем в носовую сторону, приподнимая соответствующий сектор (рис. 7.4.5 б. в. г, д). Введение вис- коэластика под ядро позволяет облегчить подъем ядра и снизить риск разрыва задней капсулы.

После люксации ядра в переднюю камеру согласно технике Kelman приступают к фрагментации ультразвуком. Важно правильно установить параметры ультразвука и гидродинамики. Излишняя мощность ультразвука опасна для эндотелия роговицы, а недостаточная мощность приводит к увеличению времени операции. Важно, чтобы передняя камера была достаточной глубины.

Существует несколько вариантов дробления ядра ультразвуком в передней камере: техника «рогалика» (croissant) и «карусели» (carousel) для ядер 2-3 степени плотности и техника дробления по секторам для ядер 3^ степени плотности.

Техника «рогалика» (рис. 7.4.6) выполняется мономануально и предполагает вырезание ядра для получения им формы полумесяца (рогалика, буквы «С»). Факоигла внедряется в экватор ядра и короткими импульсами ультразвука не более 2-3 секунд продвигается вперед к противоположной стороне от разреза. Ядро «съедается» по всей толщине. Придав ядру форму рогалика, мощность ультразвука снижают, чтобы не повредить капсулу и радужку. Дробление продолжают до разделения «рогалика» на 2 половины, которые затем также подвергаются факоэмульсификации.

Техника «карусели» (рис. 7.4.7) - тоже мономануальная техника. Факоиглу направляют no касательной к экватору. Включают ультразвук и удаляют часть экватора (рис. 7.4.7 а). За счет

Рис. 7.4.6. Техника «рогалика»

того, что факоигла установлена по касательной к экватору, на аспирации и ультразвуке происходит вращение ядра во фронтальной плоскости подобно карусели (рис. 7.4.7 б. в). Этот маневр не должен быть быстрым, поскольку можно повредить эндотелий. После удаления экваториального материала оценивают плотность оставшегося ядра. Если оно мягкое, то продолжают удаление техникой «карусели». Если оно плотное, применяют вышеописанную технику «рогалика» (рис. 7.4.7 г).