Глава 7. Этапы факоэмульсификации

7, Разрезы для факоэмульсификации 7, Капсулорексис

7., Гидродиссекция и гидроделинеация 7, Техники факоэмульсификации 7. Аспирация хрусталиковых масс 76 Имплантация ИОЛ

Глава 7Разрезы для факоэмульсификации

Современный этап развития катарак- тальной хирургии подразумевает использование малых самогерметизирующихся тоннельных разрезов.

Рис. 7.1. Принцип самогерметизации тоннельного разреза

Общепризнанно, что чем меньше разрез, тем лучше результат с позиций заживления раны и ниже послеоперационный астигматизм. K тому же самогерметизирующиеся разрезы для хирургов и пациентов предпочтительнее разрезов, требующих наложения швов [11].

B настоящий момент в распоряжении хирурга целый ряд различных техник разрезов, определенным образом влияющих на роговичный астигматизм, и хирург может выбирать их в зависимости от целей и задач в конкретной клинической ситуации [60. 135, 149]. Самогерметизация правильно выполненного разреза достигается за счет адгезии глубокого лоскута к поверхностному под воздействием внутриглазного давления (рис. 7.1).

Отметим, что разрез должен быть пропорционален величине используемого инструмента (факоигла с ирригационной манжетой, «обнаженная» факоигла, канюли ирригации и аспирации, цистотом, капсулорексисный пинцет).

При слишком широких разрезах нарушается гидродинамика факоэмульсификации за счет обильной утечки вокруг инструмента. B таких ситуациях глубина передней камеры уменьшается. системам поддержания глубины передней камеры факоэмульсификатора сложно восполнить выход жидкости, идет перерасход ирригационного раствора. Выполнять факоэмульсификацию в условиях мелкой передней камеры травматично и небезопасно.

При слишком малых разрезах сложно ввести инструменты в переднюю камеру без дополнительных физических усилий, что чревато деформацией и разрывами тканей тоннеля, кроме того, возможно возникновение термических ожогов.

При современных методиках коаксиальной факоэмульсификации обычно выполняют 1 основной тоннельный разрез для введения ультразвуковой иглы в ирригационной манжете шириной от 2,75 до 3.2 мм (в зависимости от модели фа-

Рис. 7.2. Основные формы склеро-корнеальных тоннельных разрезов (сагиттальный вид)

коэмульсификатора) и 2 дополнительных разреза (парацентеза).

Рассмотрим характеристики основных тоннельных разрезов. Они различаются по доступу, локализации входа, размеру и форме.

B основном используются следующие доступы:

• верхний

• темпоральный

• в косом меридиане

• в меридиане сильной оси астигматизма.

Выбор доступа зависит, в основном, от эргономики операции, предоперационного и вероятного индуцированного данным разрезом астигматизма.

Разрез в верхнем секторе, некогда весьма популярный, используется в основном при создании склеро-корнеального туннеля. Он вызывает слегка больший астигматизм, чем при височном доступе, вероятно из-за более короткого расстояния от зрительной оси [136], и менее удобен с позиций эргономики, т.к. нередко мешает край орбиты. Основными причинами астигматизма при данном доступе считают давление век, тракционное действие прямых мышц, микросмещение слоев тоннеля под действием гравитации (цит. по Б. Э. Малюгину [59]).

Разрез в косом меридиане хирурги выбирают из-за удобства дальнейших манипуляций, так сказать «под руку» (правши выбирают верхне-височный доступ на правых глазах и верхне-носо- вой - на левых). K тому же разрезы в косой оси меньше других подвержены тракционному действию прямых мышц глаза и компрессии век.

Доступ с височной стороны мы используем C 1994 г. B настоящее время он считается наиболее популярным [118]. Поскольку темпоральный разрез в большей степени удален от зрительной оси в силу эллипсовидности роговицы, а ось его расположена параллельно силе тяжести и движениям век, при нём отмечается значительно меньший астигматизм [114, 120, 135].

Располагая разрез в меридиане сильной оси астигматизма, хирург может уменьшить предоперационный астигматизм, но лишь слабой степени [117]. Разрез вызывает уплощение меридиана, в котором проведен туннельный разрез, и увеличение крутизны роговицы в противоположном меридиане. Таким образом, разрез в верхнем секторе, увеличивающий неправильный астигматизм. может быть использован для коррекции правильного астигматизма.

Иногда приходится выполнять факоэмульси- фикацию пациентам, прооперированных методом радиальной кератотомии. B таких случаях рекомендуется выполнять основной разрез и пара- центезы между насечками, стараясь не задеть их.

Геометрические параметры тоннельных разрезов могут значительно варьировать. Ha сагиттальном виде разрезы могут быть одно-, двух- и трехплоскостными. Форма тоннеля может иметь вид квадрата, прямоугольника или трапеции, обращенной основанием к лимбу или к центру роговицы. Считается, что у разрезов, ширина которых превышает длину, самогерметизация хуже, чем у разрезов, где эти параметры равны (квадратный тоннель).

По локализации различают следующие тоннельные разрезы:

• склеро-корнеальный (склеральный)

• лимбальный

• роговичный.