Щадящая фаКОЭМуЛЬСИфикаЦИЯ.

Постоянно возрастающая квалификация хирургов в факоэмульсификации обеспечивает возможность избежать целого ряда осложнений. Повышать квалификацию можно как теоретически, так и во время практических опытов на глазах животных (свиней), а также при посещении спецкурсов.

Неблагоприятными для операции считаются: глубокая глазница; высокая степень близорукости или дальнозоркости; патология роговицы (помутнение, дистрофия эндотелия); узкие зрачки (менее 5 мм); зрелая катаракта; патология стекловидного тела (например, кровоизлияние, воспаление сосудистого тракта глаза); а также указание специалиста на то, что пациент еще доволен состоянием своего зрения.

При факоэмульсификации более четко, чем при мануальном методе экстракапсу- лярнои экстракции ядра, видны различия в результатах работы опытного хирурга и новичка. Очевидно, что негативные результаты в первую очередь обусловливаются влиянием на ткани самого факоэмульсифика- ционного или ультразвукового процесса. Щадящей факоэмульсификации удается достичь только тогда, когда знание позволяет избежать технических ошибок и правильно провести отбор пациента. Наряду с технически корректным осуществлением факоэмульсификации улучшить саму процедуру, а следовательно и исход операции, можно с помощью вискоэластической субстанции. Покрытие эндотелия роговицы тонким слоем вязкой субстанции, которую нельзя сразу удалить струей жидкости (например, 2% растворМетилцеЛЛЮЛОЗЬі), эффективно предохраняет 9НД0ТЄЛИЙ,ОСОбеН- но когда речь идет о дистрофии эндотелия, или Cornea guttata.

Комбинированная фВКОЭМуЛЬСИ- фиКВЦИЯ и приступГЛВуКОМЫ. Нередко на операцию по поводу катаракты приходят пациенты с компенсированной глаукомой. С помощью дополнительного корнеоскле- рального отверстия фистульная операция может быть произведена таким образом, что оба операционных вмешательства осуществляются в один прием. До сих пор мы применяли нашу хирургическую модификацию, которая клинически полностью себя оправдала. Операция основана на том, что после имплантации хрусталика осуществляем радиальный разрез корнео-склеральнои ткани в областитраббкуЛЫ вдоль всего туннеля с помощью ножниц Ваннаса. После этого про- изводимбазаЛЬНуЮИрИДЭКТОМИЮ. При этом самозакрывающийся механизм не может больше функционировать, поскольку из разреза происходит утечка жидкости передней камеры. При гиперфистулизации, когда невозможно сохранить внутриглазное давление, необходимо наложить шов. Шов накладываем таким образом, чтобы утечка жидкости из передней камеры полностью не прекратилась.

Возможна и раздельная локализация операции по поводу как катаракты, так и глаукомы при условии их комбинации. Применение данного принципа возможно, когда факоэмульсификация осуществляется темпорально по корнеальному туннелю. А операция по поводу глаукомы выполняется в меридиане 12 ч как обычно. Комбинация операций катаракты с трабекулотомией имеет то преимущество, что туннельная рана остается закрытой. Сложность, как известно, заключается в том, чтобы определить точное расположение венозного синуса склеры (шлеммова канала).

При комбинированной операции следует учитывать, как правило, возможный риск повышения фибринной реакции. Ведь речь идет о пациентах, у которых из-за глаукомы наблюдается нарушение барьера между кровяным руслом и содержимым передней камеры. Нередко приходится оперировать на глазу с узким зрачком, что само по себе усложняет процедуру факоэмульсифика- ции и тем самым вызывает более выраженную реакцию со стороны передней камеры. Такую реакцию также может обусловить и состояние персистирующей гипотонии.

lf/lMHM4GCKMG аспек^пы и

осложнения

Факоэмульсификация имеет явное преимущество по сравнению с мануальным методом экстракапсулярной экстракции ядра, так как очень малый разрез обеспечивает заживление раны и стабилизацию рефракции глаза в более короткие сроки. Проведенная опытным хирургом факоэмульсификация является надежным и эстетичным методом быстрого восстановление зрения. Однакр для ознакомления с особенностями и изучения техники факоэмульсификации требуется весьма длительное время. Для начинающих хирургов она таит в себе большой риск, так как неправильные манипуляции с факонаконечником могут в считанные доли секунды вызвать серьезные операционные осложнения. При выполнении первых ста операций процент разрыва капсулы может доходить до10%. Поэтому нет смысла осваивать данный метод, если в течение года предусматривается проведение менее ста операций.

Некоторые типичные осложнения фа- коэмульсификации с их клиническими последствиями приведены ниже.

ЭнДОТелиаЛЬНаяреакция роговицы. Случаи повреждения ЭНДОТеЛИЗЛЬНЫХ клеток под влиянием факоэмульсификации составляют в среднем менее10%. Однако более выраженная нагрузка на эндотелий может привести к общей эндотелиальной декомпенсации.ЗнДОТЄЛИаЛЬНЬІЄ осложнения обусловлены либо длительной факоэ- мульсификацией, либо интенсивным вращением частичек хрусталика в передней камере, либо проведением факоэмульсификации в непосредственной близости от задней поверхности роговицы. Чтобы ускорить послеоперационную реабилитацию роговичного эндотелия, нужно снизить внутриглазное давление (например, с помощью локального с-блокатора) и назначить интенсивную локальную противовоспалительную терапию стероидными и нестероидными средствами. Необходимые для выздоровления сроки — от нескольких дней до нескольких недель. Временная эндотелиальная реакция может быть вызвана также частичками хруСТаликОВЫХ масс, оставшимися в передней камере. Во избежание прогрессирующих осложнений эндотелия их следует как можно быстрее удалить.

Механическое повреждение окружающих волокон. Факоинструмент имеет относительно большой радиус действия, который может быть обозначен как зона надежности. При хирургических манипуляциях иногда может возникнуть необходимость выхода из этойЗОНЫ, что нередко дает дополнительные и нежелательные травматические эффекты.

При узком или сужающемся зрачке чаще всего наблюдается повреждение сфинктера. Как правило, это происходит из-за неосторожного всасывания или эмульсификации. При этом зрачок становится еще уже, а волокна сфинктера или радужной оболочки все чаще попадают в факоинструмент. После операции следует ожидать активизацию фибриновой реакции. Поэтому начинающим хирургам рекомендуется оперировать только при широком зрачке или в условиях увеличения зоны с помощью дополнительных хирургических приёмов — стречинга или иридото- МИИ. При экстремально узком зрачке( 1 -2 мм) может возникнуть вопрос о частичном удалении его сфинктера.

Повреждение задней капсулы является, без сомнения, очень серьезным осложнением, особенно при выпадении стекловидного тела и смещении ядра хрусталика на глазное дно. Наряду с повреждением задней капсулы из-за наступившего радиарно- го надрыва передней капсулы, особенно при большом ядре, которое при манипуляции оказывает боковое давление в области ра- диарного разреза, могут возникнуть многочисленные варианты повреждения передней и задней капсул. При ошибочной оценке твердости хрусталика можно неожиданно попасть вглубь ядра и преждевременно дойти до задней капсулы. Кроме того, из-за нестабильности глубины передней камеры возможна вибрация задней капсулы, что приводит к её повреждению за счет всасывания в отверстие факоинструмента. Повреждение задней капсулы, возникшее во время факоэмульсификации, обычно сопровождается нарушением переднего пограничного слоя стекловидного тела. В таких случаях необходимо проведение «стерильной» передней витрэктомии.

НовыефаКОИНСТрумеНТЫ имеют надежную изоляцию и стабильное искусственное покрытие, через которое идет подача ирригационного раствора. При этом компрессия с нарушением подачи жидкости исключается. Если же данная предпосылка отсутствует, то перегрев факонаконечника в течение длительного времени может привести к серьезным гипертермическим повреждениям ткани в области раневого канала. Эта проблема особенно актуальна, когда операционный доступ находится в зоне роговицы. В таком случае самозакрывающийся корнеальНЫЙ туннель может стать менее герметичным со всеми вытекающими из этого последствиями. Послеоперационное повышение внутриглазного давления, строго говоря, не является специфическим осложнением фа- коэмульсификации. Оно чаще наблюдается у больных глаукомой или при неполном удалении вискоэластической субстанции. У лиц с сопутствующей катаракте глаукомой необходимо контролировать до- и послеоперационное внутриглазное давление.