Опанування методики пальпаторного дослідження ВОТ.

Посадити досліджуванного перед собою, покласти руки йому на чоло з боку досліджуваного ока так, щоб чола торкалися три останні пальці, а вказівні лежали на верхній повіці закритого ока, але не торкались один до одного.

Існують три способи інструментального вимірювання внутрішньоочного тиску: апланація (сплощення), при цьому на рогівку давить вага із широкою площадкою, імпресія (вдавлення) - у склеру чи повіку вдавлюється штифт під певним тиском та безконтактні методики - коли повітряна хвиля вдаряє в око.

У країнах СНД для вимірювання внутрішньоочного тиску використовується метод Маклакова та тонометр Маклакова.

Тонометр Маклакова - це полий циліндр вагою 10,0 г. На кінцях тонометра прикріплені гладко відполіровані пластинки з матового скла діаметром 1 см. Перед дослідженням ці площадки потрібно протерти спиртом, потім змазати шаром спеціальної фарби.

Для вимірювання тиску в око закапують розчин місцевого анестетика (інокаїн 0,4%, алкаїн 0,5%) два рази з інтервалом в 1 хв. Хворий лежить на кушетці на спині. Він повинен підняти руку догори та дивитися на вказівний палець. Повіки пацієнта розводять. Тонометр опускають вертикально на центр рогівки, пінцет-утримувач послаблюють. Під дією ваги сферична в нормі рогівка прогинається і сплощується. Фарба при цьому змивається сльозою в місці контакту ваги з рогівкою. Чим нижчий внутрішньоочний тиск, тим більше сплощується рогівка і тим більший контакт пластини з нею, таким чином змивається менший кружечок фарби і після відтиску на папері залишається слід із більшим діаметром змитого кружечка і навпаки. Тонометр перевертають іншим боком та вимірюють внутрішньоочний тиск повторно. Потім так само визначають тиск в іншому оці. Після цього проводять віддруковування відбитків на папері, змоченому спиртом, і відповідно до шкали Поляка визначають внутрішньоочний тиск.

Одиничне виявлення підвищення внутрішньоочного тиску ще не свідчить про наявність глаукоми, бо короткочасне підвищення внутрішньооч- ного тиску може бути випадковим, наприклад при надмірному прийомі води та ін. При підозрі на глаукому проводиться добове вимірювання внут- рішньоочного тиску - вранці та ввечері протягом тижня, чи погодинне - 6 разів на день (кожні 3 год.) протягом 2 діб. Під час проведення добової то- нометрії звертається увага на патологію добової кривої офтальмотонусу, якщо її межі виходять за нормальні показники тонометричного внутріш- ньоочного тиску (16-25 мм рт. ст.), та на те, чи має вона високі піки.

Враховуючи вплив підвищеного тиску на оболонки ока, важливим є дослідження їх еластичності та можливої реакції на підвищений тиск. Із цією метою використовується еластотонометрія (складання графіка відповідності маси тонометра в грамах та значення тонометричного тиску - графік відображає реакцію оболонок ока у відповідь на збільшення тиску на око) та для діагностики порушень гідродинаміки ока (відтоку внутрішньо- очної рідини) - апланаційна тонографія Філатова - Кальфа - Плюшко. Для проведення такої методики вимірюють внутрішньоочний тиск тонометрами набору Філатова - Кальфа вагою 5,0; 7,5; 10,0; та 15,0 г. Великою є заслуга колишнього завідувача кафедри офтальмології Полтавського медичного стоматологічного інституту, професора Д. Г. Плюшка в розробці методики апланаційної тонографії.

Електронна тонографія - метод полягає в проведенні подовженої то- нографії (4 хв.) за допомогою спеціального приладу. На дисплеї тонографа відображаються дані про істинний ВОТ (Ро), потім за спеціальними таблицями вираховуються основні показники гідродинаміки: коефіцієнт легкості відтоку водянистої вологи С (у нормі - 0,2-0,3 мм3/хв/мм рт. ст.), хвилинний об'єм водянистої вологи F (у нормі - 1,1—4,0 мм3/хв.) та коефіцієнт Беккера Ро/C (у нормі - 30-100).

При виявленні неодноразових підвищень внутрішньоочного тиску проводять подальше обстеження пацієнта. Форма глаукоми визначається за допомогою гоніоскопії.

Гоніоскопія - це метод огляду кута передньої камери ока за допомогою гоніоскопа - приладу з системою дзеркальних призм, які заломлюють світло. При відкритокутовій глаукомі візуалізується увесь кут передньої камери, а при закритокутовій кут прикритий коренем райдужної оболонки.

Зміни диска зорового нерва при глаукомі можна дослідити за допомогою офтальмоскопії. Новітньою технологією обстеження зорового нерва є оптична когерентна томографія (ОСТ) та обстеження ДЗН за допомогою аналізатора нервового волокна або Гельдерберівського томографа. Оптичний когерентний томограф, скануючи нервові волокна, дає чітку характеристику частини пошкоджених волокон зорового нерва.

До додаткових обстежень хворого входять: збір скарг та анамнезу, визначення гостроти зору, дослідження поля зору на периметрі та кампимет- рі, огляд ока з використанням бокового освітлення та прохідного світла.

Класифікація глауком.

1. За походженням:

- вроджена;

- набута:

- первинна - пов'язана з порушеннями дренажної системи ока, і як наслідок - погіршення відтоку внутрішньоочної рідини;

- вторинна - виникає в результаті інших захворювань ока (запалень, розвитку катаракти через зміни положення кришталика, діабетичних змін, тромбозу, пошкоджень, пухлин та ін.) або після очних операцій.

2. За віком пацієнта:

- вроджена (проявляється до 3-х років);

- інфантильна (від 3-х до 10-и років);

- ювенільна (від 11-и до 30-и років);

- глаукома дорослих.

3. За механізмом підвищення внутрішньоочного тиску:

- відкритокутова;

- закритокутова.

4. За рівнем внутрішньоочного тиску:

- з нормальним ВОТ (внутрішньоочним тиском);

- з підвищеним ВОТ;

- з високим ВОТ.

5. Стадії розвитку первинної відкритокутової глаукоми:

- початкова;

- розвинена;

- далекозайшовша;

- термінальна.

6. За протіканням хвороби:

- стабілізована;

- нестабільна.

Вроджена глаукома - найбільш тяжка патологія очей у новонароджених, яка частіше, ніж інші очні захворювання, рано призводить до сліпоти.

Оскільки у своїй основі вроджена глаукома має недорозвиненість або неправильний розвиток дренажної системи ока, блокаду трабекулярної зони кута передньої камери ембріональною тканиною, що не розсмоктується до кінця внутрішньоутробного розвитку, то вона характеризується підвищеним внутрішньоочним тиском, прогресуючим збільшенням рогівки та всіх розмірів очного яблука, екскавацією диска зорового нерва, погіршенням зорових функцій і блокадою структур кута передньої камери ембріональною тканиною, яка заважає відтокові водянистої вологи, через що тонкі оболонки дитячого ока швидко розтягуються, утворюючи збільшене око - гідрофтальм або буфтальм.

Лікування тільки хірургічне (гоніотомія, гоніопунктура, трабекулотомія, трабекулектомія).

Первинна глаукома, доля якої складає 80%, зустрічається в 3-х основних клінічних формах: відкритокутовій, закритокутовій і змішаній. Причинами первинної глаукоми можуть бути загальні захворювання, хвороби серцево- судинної і нервової систем, порушення обміну речовин, дія на організм подразників, зокрема таких як тривалі нервові переживання. Первинна глаукома, як правило, уражає обидва ока по черзі. Первинна глаукома протікає непомітно для людини, що в свою чергу дозволяє захворюванню прогресувати і лікарям-офтальмологам доводиться зустрічатися з тяжкими, запущеними випадками, коли постає питання лише про збереження залишкового зору, а іноді і про збереження ока як органа, та зняття больового синдрому. У своєму розвитку вона послідовно проходить 4 стадії: початкову, розвинену, далеко- зайшовшу та термінальну.

Початкова стадія. На цій стадії підвищений ВОТ може бути єдиним симптомом. У пацієнта може не бути скарг, або періодично виникає затуманювання зору. В полі зору можуть виявлятися "скотоми Б'єррума" або "симптом розширення сліпої плями".

Розвинена стадія. З'являється звуження полів зору з носового боку на 10°-15°. Пацієнт скаржиться на погіршення гостроти зору. На очному дні з'являється крайова екскавація (поглиблення) диска зорового нерва по периферії.

Далекозайшовша глаукома характеризується різким погіршенням гостроти зору. Поле зору звужується до трубчатого, залишаючи до 15° від точки фіксації. На очному дні - глибока екскавація ДЗН.

Термінальна стадія глаукоми характеризується повною втратою зору. Диск зорового нерва стає атрофічним і набуває сірого кольору (мал. 9.3).

Залежно від будови кута передньої камери розрізняють відкритокутову, закритокутову глаукоми та глаукому змішаного кута. Якщо відкритокутова глаукома протікає постадійно, то закритокутова глаукома характеризується нападами, під час яких око може проходити кілька стадій розвитку одразу.

Гострий напад глаукоми. Можливе виникнення гострого глаукоматозного нападу без будь-яких зовнішніх причин. Частіше ж причинами нападу є перебування в темряві, психоемоційні стресові стани, фізичні перенапруження й інші фактори (зловживання курінням, спиртними напоями, підняття вантажів, робота з нахилами тіла, порушення режиму харчування і т. д.). Клінічна картина нападу: різкий головний біль, який віддає в скроню і щелепу, різкий біль в оці. Око стає червоним, твердим, як камінь, рогівка мутна, через набряк зіниця широка, реакція зіниці на світло відсутня, знижується зір (аж до сліпоти).

Гострий напад глаукоми потребує невідкладної медичної допомоги. Правильна діагностика і своєчасне комплексне консервативне лікування, як правило, протягом доби ліквідують гострий напад глаукоми, відновлюють зір, нормалізують стан ока і внутрішньоочний тиск. Отже, такого хворого потрібно терміново доставити в очне відділення лікарні. У випадку несвоєчасної нормалізації ВОТ (більше доби), можливе виникнення незворотної сліпоти. Гострий напад глаукоми характеризується блокуванням доступу до кута передньої камери коренем райдужної оболонки, протікає з достатньо вираженими змінами з боку очного яблука, яке має запалений вигляд через розширення венозної судинної сітки ока та переповнення її кров'ю.