5.8. Лабораторні методи досліджень

Морфологічні дослідження. Найточнішим методом діагностики пухлин, зокрема їх ранніх стадій, є біопсія. Термін був запропонований 1879 року дерматологом Ернестом Анрі Беньє для ок­реслення гістологічного дослідження шматка тка­нини, видаленої за життя хворого хірургічним ме­тодом.

Суттєво зросла роль біопсії в плануванні та проведенні лікування хворих. Гістологічна харак­теристика пухлини визначає її стадію при ранніх формах, чутливість до хіміопрепаратів і променевої терапії. Тому бопсія застосовується не тільки в сум­нівних випадках, але й при клінічно встановленому діагнозі «рак». Крім цього, повторне дослідження ураженої тканини під час або після лікування дає змогу спостерігати за ефективністю терапії.

Розрізняються такі форми біопсії:

Ексцизійна біопсія — хірургічне видалення всьо­го патологічного вогнища. Найчастіше застосову­ється при процесах шкіри, грудної залози, збіль­шенні лімфатичного вузла. Часом ексцизійна біо­псія є і лікувальним заходом.

^ризіша біопсія — висічення одного або кіль­кох шматків пухлини (при пухлинах великих роз­мірів).

Пункційна біопсія— отримання біоптату зви­чайною ін'єкційною голкою. Застосовується при дослідженнях лімфатичного вузла, грудної та щи­товидної залоз, м'яких тканин і кісткових пухлин. Цей вид біопсії незамінний при ураженні внут­рішніх органів (печінка, легені, селезінка, нирки), коли будь-які хірургічні втручання з діагностичною метою небажані.

Трепанобіопсія— отримання стовпчика тка­нини за допомогою спеціально сконструйованої для цієї мети голки. Обидва види біопсії при гли­боко розміщених пухлинах можна проводити під контролем рентгеноскопії або ультразвукографії.

Щипцева біопсія — отримання шматочка тка­нини за допомогою щипців різної конструкції. Вона застосовується, зокрема, при ендоскопічних дослідженнях.

Кюретаж — отримання матеріалу шляхом ви­шкрібання (матки чи гайморової порожнини).

Випадкова біопсія— якщо матеріал отримуєть­ся несподівано для хворого, наприклад, при від­кашлюванні шматка пухлини бронха чи при вагі- нальному дослідженні шматка пухлини хворої матки.

Біопсія, як і будь-який інший діагностичний засіб, достовірна тільки тоді, коли дотримані всі необхідні правила. Необхідно зазделегідь вибрати вид біопсії, найкраще під контролем ока. Її слід проводити з найменшою травмою пухлини і нав­колишніх тканин. Видалений шматок пухлини за об'ємом повинен бути достатнім для гістологічно­го дослідження, бажано забрати його по краю пухлини. При доклінічній стадії процесу біоптат повинен містити підлеглу тканину.

Біопсія, взята з будь-якого місця (некроз пух­лини або здорова тканина), буде причиною псев­донегативного діагнозу. Успіх біоптичного дослі­дження залежить також від правильної обробки матеріалу і кваліфікації гістолога. Ускладненнями біопсії можуть бути кровотечі, пошкодження су­сіднього органа, дисемінація процесу та нагноєн­ня рани.

Будучи одним із найточніших методів діагнос­тики пухлин, біопсія все ж іноді дає неправильні результати. Причиною цього буває недотримання правил забирання матеріалу або «різночитання» (інтерпретація) гістологічного препарату різними дослідниками.

b багатьох морфологічних ознак злоякісного процесу жодна не є специфічною. Тільки їх сукуп­ність характеризує клітини, які належать до пухли-

ни. Цитологічні дослідження проводяться в двох основних напрямках: цитологія пунктатів— вив­чення клітин патологічного вогнища, отриманих пункцією (дехто цей метод називає аспіраційною біопсією), і ексфоліативна цитологія— вивчення клітин, що злущилися (до цього методу зарахову­ють відбитки з різних органів, слизових, дослі­дження в секретах, екскретах, серозних рідинах, а також змивах).

Масове цитологічне обстеження жінок з ме­тою виявлення раку шийки матки проводиться ме­тодом скринінгу. На 1000 жінок віком до 30 ро­ків за допомогою такого методу вдається виявити до трьох раків шийки матки.

Зазначення самого факту «рак», «саркома», без­перечно, не досить. Необхідна подальша конкре­тизація діагнозу, яка передбачає визначення пев­них гістологічних особливостей. Наприклад, плос- коклітинний рак легені, вівсяноклітинний рак легені, аденокарцинома легені. Важливе значення має встановлення ступеня диференціації пухлини, як-от: високодиференційована аденокарцинома, помірно диференційована аденокарцинома.

Сучасна патоморфологія дає змогу виявляти в біоптаті різні субстрати, ферменти, органоїди. Оскільки згадані обставини значною мірою вказу­ють на клінічний перебіг захворювання, за допо­могою такої інформації можна повніше оцінити кожен конкретний випадок, спланувати адекватне лікування, правильно скласти прогноз. Наприклад, лімфогістіоцитарний варіант хвороби Годжкіна вирізняється повільним перебігом, добре піддаєть­ся лікуванню і має сприятлавий прогноз, тоді як «лімфоїдне виснаження» характеризується стрім­ким перебігом, погано піддається лікуванню і має несприятливий прогноз.

Імунодіагностика. Теоретичною основою імунодіагностики в онкології було визнання існу­вання специфічного антигена пухлини людини. Але такий антиген досі не знайдено. Не знайдено і, мабуть, не буде знайдено таких антигенних де­термінант пухлинних клітин, яких не було б у нор­мальних клітинах. Водночас у злоякісних клітинах знаходять антигени, характерні для ранніх періодів онтогенезу (зокрема, ембріональні антигени). Ці та деякі інші антигени виявляються в кількостях, що значно перевищують їх вміст у нормальних ткани­нах. Тому сьогодні ми говоримо не стільки про пухлинноспецифічні антигени, скільки про пухлин- ноасоційовані антигени.

Серед них у практиці найкраще вивчені і ши­роко застосовуються а-фетопротеїн та раково- ембріональний антиген (РЕА). Обидва належать до глікопротеїдів, які визначаються в плазмі крові лю­дини протягом перших двох-трьох триместрів вагітності. Продуковані пухлинними клітинами, ці антигени можуть виявлятися в крові.

Наприклад, значне підвищення а-фетопроте- їну в крові виявлено практично в 100% хворих на гепатоцелюлярний рак, не менш, ніж у третини хворих на пухлини з зародкового епітелію (тера­тома яєчка та яєчника), у 20% хворих з метастаза­ми в печінку. Значне підвищення концентрації РЕА спостерігається в 70...75% хворих на рак товстої кишки, підшлункової залози, легені, у 50% хворих на рак грудної залози, рак тіла матки, у 35% хворих на рак яєчників. Різке підвищення концентрації не­рідко вказує на наявність метастатичного процесу. Але слід мати на увазі, що помірне підвищення концентрації РЕА може виявитися в 10...40% хво­рих із непухлинними захворюваннями. Дуже важ­ливо, що рівень концентрації а-фетопротеїну мо­же використовуватися для оцінки ступеня поши­рення злоякісного захворювання, бути прогнос­тичною ознакою, служити для контролю ради­кальності лікування, а також свідчити про появу рецидиву.

В останні роки широкого застосування в діаг­ностиці онкологічних захворювань набуває визна­чення таких пухлинноасоційованих антигенів, як СА-125, СА-19-9, МСА. Підвищення рівня СА-125 у сироватці крові високоспецифічне для раку яєч­ників, а тому пропонується для диференціації не- пухлинних захворювань і раку яєчників, для ран­ньої діагностики останнього, скринінгу груп підви­щеного ризику захворювання на рак яєчників. Через три-шість тижнів після радикально викона­ної операції рівень СА-125 у 80% хворих знижу­ється до норми. При розвитку рецидиву навпаки, у всіх 100% хворих спостерігається підвищення рівня СА-125. Крім цього, у 65% хворих це підвищення на шість місяців випереджує клінічні ознаки реци­диву. Спостерігається кореляція рівня СА-125 з

перебігом пухлинного процесу на тлі хіміотерапії (у 90% випадків).

СА-19-9 пропонується для ранньої діагностики та контролю за ефективністю лікування у хворих на рак підшлункової залози, а СА-15-3 і МСА— для оцінки ефективності хіміо- та променевої те­рапії при раку грудної залози. Одночасне вико­ристання тестів із різними пухлинноасоційованими антигенами (наприклад, РЕА і СА-19-9 при раку підшлункової залози) підвищує достовірність одер­жаних результатів.

Значним досягненням у галузі імунодіагности­ки є застосування біотехнології отримання монок- лональних антитіл (МКАТ). Це одне з найбільших досягнень у біології останнього двадцятиріччя і базується воно на використанні гібриду лімфоци­та миші та клітини плазмоцитоми людини, який здатний продукувати абсолютно однакові і спе­цифічні антитіла. Отримано моноклональні ан­титіла не тільки проти різних пухлинноасоційова- них антигенів, але й проти окремих клітинних ор­ганоїдів і ферментів (мікросом, лізосом, кислої фосфатази ракової пухлини простати тощо). Мо- ноклональні антитіла можна позначити радіонук­лідами, що значно збільшує точність діагностики. Створено вже цілу індустрію виготовлення МКАТ. За своєю чутливістю і специфічністю використан­ня МКАТ не має конкурентів серед інших лабора­торних тестів і безумовно відкрило нову епоху в діагностиці.