викладу методів дослідження слуху.

Методи дослідження слуху можна поділити на 4 групи.

1 -а група — дослідження слуху мовою.

Визначається гострота слуху до розбірливості мови. Слух досліджу­ють шепітною і розмовною мовою.

2-а група — дослідження слуху за допомогою камертонів.

Існує ціла низка дослідів, які проводяться за допомогою камертонів. Ці досліди дають можливість провести диференційний діагноз між ура­женням звукопровідного і звукосприймального апарата. Найбільш інформативні такі досліди: Бінга, Федерічі, Вебера, Рінне, Швабаха, Желле.

Дослід Бінга полягяє в створенні моделі порушення звукопрове-дення, що досягається шляхом обтураціїзовнішнього слухового прохо­ду. Таким чином, зовнішні звуки до барабанної перетинки не поступа­ють, а в обтурованій порожнині покращуються умови резонансу. Ка­мертон, який звучить, ставлять ніжкою на сосковидний відросток здо­рової людини. Після припинення сприйняття звучання зовнішній слухо­вий прохід закривається пальцем, натиснувши на козелок. Звучання камертона поновлюється. Таке ж саме положення виникає і при ура­женні звукосприйняття. В цих випадках констатують, що дослід Бінга позитивний. При ураженні звукопровідності звучання камертона не по-

20

Ю.В.МІтгн. Оториноларингологія

Ю.В.Мітін. Оторино ларингологія

21

новлюється — дослід Бінга негативний.

Дослід Федерічі — козелково-сосковидна проба. Камертон став­лять ніжкою на сосковидний відросток, а потім на козелок, і порівнюють тривалість його звучання. У осіб з нормальним слухом та при перцеп-тивній приглухуватості тривалість сприйняття звуку з козелка перева­жає над тривалістю його сприйняття з сосковидного відростка.

Дослід Вебера (латералізація звуку). Камертон, що звучить, став­лять ніжкою посередині тім'я і запитують у досліджуваного, де він чує звук камертона: в правому, лівому вусі чи в голові. Здорова людина відповідає: "Чую звук в голові". Хворий з перцептивною приглуху­ватістю краще чує звук здоровим вухом. При кондуктивній приглухува­тості сприйняття низьких звуків подовжується: звук латералізується в бік хворого вуха.

Дослід Рінне — це порівняння часу сприйняття звуку при повітряній провідності (камертон приставляють до зовнішнього слухо­вого проходу) і при кістковій провідності (ніжка камертона — на соско-видному відростку). У здорової людини повітряно проведені звуки сприймаються триваліше. Так само і при перцептивній приглухуватості — дослід Рінне є позитивним. При кондуктивній приглухуватості це співвідношення зворотнє. Дослід Рінне — негативний.

Дослід Швабаха. Дослід Швабаха полягає в дослідженні кісткової провідності при розташуванні ніжки камертона на тімені чи на соско-видному відростку. В останньому випадку кісткова провідність вимірюється на кожне вухо окремо. Можна також порівнювати кісткову провідність пацієнта з кістковою провідністю дослідника, якщо останній має нормальний слух. Тривалість звучання камертона по кістці і по повітрю визначається за результатами калібровки: обслідування 10 моло­дих людей з завідомо нормальним слухом. Результати підсумовуються і діляться на 10. Таким чином, нормою звучання камертона буде середнь­оарифметична цифра. При ураженому звукосприйнятті Швабах вкороче­ний. При ураженому звукопроведенні, навпаки, Швабах подовжений.

Дослід Желле оснований на тому, що при штучному підвищенні або пониженні тиску в зовнішньому слуховому проході відбувається пе­реміщення стремена у вікні присінку — воно втискається у вікно присінку або випинається в прозір барабанної порожнини. При втис-

ненні стремена підвищується внутрішньолабіринтний тиск і слух погіршується, а при випинанні стремена тиск падає і слух віднов­люється.

Дослідження слуху за допомогою живої мови і камертонів носить на­зву акуметрії.

3-я група — аудіометричні методи — тобто дослідження слуху за допомогою електронної апаратури (аудіометрів).

1. Суб'єктивна аудіометрія — тобто таке дослідження, коли ре­зультат залежить від відповідей обстежуваного. До цих методів відно­сяться тональна порогова (у тому числі дослідження в розширеному діапазоні частот) і надпорогова аудіометрія (дослідження функції гуч­ності — тест Люшера, SiSi-тест), мовна аудіометрія, визначення слухо­вої чутливості до ультразвуків.

Основним і найпоширенішим аудіометричним методом дослідження є тональна порогова аудіометрія. Студенти, що пройшли цикл ото-риноларингології, повинні вміти прочитати тональну аудіограму. Така аудіограма являє собою графік, по горизонталі котрого відкладені час­тотні характеристики звуків, що подаються для дослідження в Гц, а по вертикалі - інтенсивність звуків у дБ. На аудіограмі є нульова лінія, яка відповідає посередній нормі. В результаті дослідження слуху на бланк аудіограми наносяться дві криві, які характеризують сприйняття звуків через повітря і кістку. Щоб прочитати аудіограму, потрібно виходити з таких критеріїв:

1) співвідношення кривих, які характеризують повітряне та кісткове проведення, до нульової лінії;

2) форма кривих — нисхідна (дискантова приглухуватість), висхідна (басова приглухуватість), або горизонтальна;

3) співвідношення кривих між собою — вони можуть співпадати або йти на певній відстані: наявність чи відсутність кістково-повітряного інтервалу (резерва внутрішнього вуха). Відсутність інтервалу говорить про розвиток нейросенсорної приглухуватості, а визначення інтервалу — про кондуктивний компонент.

Виходячи з цих критеріїв, аудіограма може бути характерною для кондуктивної, нейросенсорної (перцептивної) або змішаної приглуху­ватості.

Тональна порогова аудіометрія має фіксований діапазон досліджу-

22

Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

23

ваних частот — від 0,025 до 8 кГц. Такий метод як аудіометрія в роз­ширеному діапазоні частот або високочастотна аудіометрія дає

можливість дослідити слухові пороги в межах до 20 кГц (10, 12, 14, 16, 18 кГц). Це має значення для ранньої діагностики нейросенсорної при­глухуватості, тому що перші ознаки порушення слуху з'являються саме в діапазоні високих частот, в той час коли ще не відбувається підвищен­ня слухових порогів на фіксованих частотах.

Дослідження слуху ультразвуком, тобто звуком частотою 100-225 кГц, також дозволяє підтвердити наявність нейросенсорних порушень слуху. При цьому можна дослідити тільки кісткову провідність, тому що людське вухо не в змозі сприймати звукові коливання такої частоти повітряним шляхом. Доведено, що пороги слухового відчуття ультра-звука підвищуються при нейросенсорній приглухуватості і не зміню­ються при кондуктивній. Недоліком цього метода є те, що слухове відчуття ультразвука не піддаються маскуванню шумом, внаслідок чого важко уникнути помилок, пов'язаних з переслухуванням. Запропонова­но також досліджувати латералізацію слухового відчуття ультразвука.

Методи надпорогової тональної аудіометрії дозволяють виявляти феномени прискореного та уповільненого зростання гучності (фено­мен рекрутації) у хворих з нейросенсорною приглухуватістю і на основі цього диференціювати ураження кохлеарного і ретрокохлеарного рівней.

За нормального слуху гучність сприйняття по відношенню до кожно­го звука окремо знаходиться в прямій залежності від його інтенсив­ності. Спостереження показують, що при ураженнях спирального орга­на виникає цікаве явище: при підсиленні звукового подразника зрос­тання сприйняття гучності хворим вухом відбувається значно швидше ніж здоровим вухом, Таке явище отримало назву феномена приско­реного зростання гучності (ФПЗГ), рекруїтменту або балансу гуч­ності за Фовлером.

Чим більша інтенсивність відтворюваного звуку, тим гучнішим він сприймається. Проте встановлено, що наростання сприйняття гучності

відбувається не безперервно (лінійно), відповідно до збільшення інтен­сивності, а на зразок стрибків. Іншими словами, потрібно нагромадити певну кількість енергії для того, щоби виникла нова якість — сприйнят­тя звуку як гучнішого. Кількість звукової енергії, необхідна для того, щоб досліджуваний визначив звук як гучніший за попередній, назива­ють диференційним порогом (ДП) сприйняття інтенсивності звуку. Дослідження ДП визначають тестом Люшера.

Пробу виконують на одній із частот діапазону 500-4000 Гц, на кожне вухо окремо, використовуючи кістковий вібратор (телефон). ДП можна визначати лише аудіометром, що має спеціальний модулюючий пристрій. Після визначення порогу сприйняття тону вибраної частоти, збільшують його інтенсивність на 40 дБ над порогом, після чого за до­помогою модулюючого пристрою миттєво підсилюють інтенсивність тону ще на 0,2; 0,4; 0,6; 0,8; 1,0 і т.д. децибелів. Реєструють ту величи­ну підсилення модулюючого тону, яка викликала у досліджуваного відчуття збільшеної гучності. У осіб з нормальним слухом, а також у хво­рих з порушенням звукопроведення ДП визначається в межах 0,8...2,0 дБ. При розладах слуху на рівні волоскових клітин спирального органу для відчуття збільшення гучності потрібний значно менший додаток інтенсивності тону, при таких формах приглухуватості він нижчий за 0,8 дБ.

Замість того,щоб визначати ДП, можна реєструвати, скільки разів досліджуваний помітив зростання гучності тону при повторних корот­кочасних його підсиленнях. Для цієї мети використовують тест визна­чення індекса чутливості до короткочасних підсилень інтенсив­ності — SiSi (Short increment Sensitivity Index). Цей тест виконують та­кож, виходячи з рівня основного тону 40 дБ над індивідуальним поро­гом. Досліджуваному пропонують 20 короткочасних підсилень основ­ного тону на 1 дБ з проміжком між ними в 4 с. Число підсилень, що їх за­уважив досліджуваний, множать на 5 і подають в процентах.

Для ураження рецепторного апарата завитки характерний високий SiSi-тест (75-100%). У випадках кондуктивної приглухуватості, а також при ретрокохлеарних розладах слуху тест дорівнює 0-40%, тобто хворі можуть зовсім не сприймати підсилення основного тону.

Мовна аудіометрія. Для визначення уражень слухового аналізато­ра послуговуються також мовною аудіометрією. На магнітній стрічці або компакт-диску записано тест-програму, яка складається з 10 груп, по 10 слів кожна. Цю програму відтворюють через високоякісну елект­роакустичну апаратуру та аудіометр, причому кожну наступну групу слів — з усе більшою гучністю, що вимірюється в децибелах. Визна-

24

Ю.В.Мітін. Оторинолирингологія

Ю. В.МІтін. Оторинолирингологія

25

чається розбірливість мови, тобто процент слів, які досліджуваний пра­вильно сприйняв і повторив.

На відміну від тональної аудіограми, мовну аудіограму записують та­ким чином: на осі ординат визначають процент розбірливості мови від нуля до 100%, а на осі абсцис — інтенсивність мови в децибелах.

Людина з нормальним слухом сприймає всі слова за їх порогової інтенсивності. При мовній аудіометрії розрізняють 3 пороги:

1) поріг недиференційованого сприйняття мови, який звичайно виз­ начається на рівні 8 дБ;

2) поріг 50% сприймання — тобто розбірливе сприйняття 50% слів, яке в нормі буває при інтенсивности 35 дБ;

3) поріг 100% сприйняття, що в нормі буває при інтенсивності 45 дБ.

При чистих видах ураження звукопровідності підвищення інтенсив­ності мови супроводжується швидко зростаючим покращенням її сприйняття. При хронічному середньому отиті і отосклерозі крива розбірливості за підвищенням гучності мови йде майже паралельно нормальній кривій, тільки з вищими порогами. При невриті розбірливість не перевищує 40% на 80 дБ, а при подальшому підси­ленні вона навіть падає. У випадку порушення сприйняття мови в ретрокохлеарних структурах спостерігається парадоксальне явище: підвищення інтенсивності відтворюваних слів покращує їхню розбірливість до 50%, одначе при подальшому підвищенні інтенсив­ності розбірливість, навпаки, погіршується, тобто визначається ФПЗГ.

Важливим є також визначення резерву розбірливості, тобто макси­мальної розбірливості, якої можна досягти при збільшенні інтенсив­ності звуків мови. Резерв залежить від порогів дискомфорта пацієнта, що важливо для диференційної діагностики і визначення некорри-гуємої втрати розбірливості мови. Це має велике практичне значення для вирішення питання про показання до слухопротезування.