Механические факторы,
предрасполагающие к отслойке сетчатки или провоцирующие ее. Связь тупых травм и проникающих ранений глаза с отслойкой сетчатки не вызывает сомнений (11,12, 16,26,58,80,93,105,111,115,124).
Статистика проникающих ранений глаза, особенно с внедрением инородного тела, показывает, что отслойка сетчатки, как правило, наступает после удаления инородного тела в течение 12-18 месяцев (106,109,118). Причина отслоения состоит в прогрессировании фиброза стекловидного тела и тракции сетчатки, а также (как следствие дегенеративных изменений сетчатки и стекловидного тела) вследствие связывания ионов железа с кислыми мукополисахаридами стекловидного тела и периваскулярной ткани. Следствием кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело является также глиоз сетчатки и образование витреоретинальных сращений. В общих чертах основная патология при этом весьма схожа с кистовидной и решетчатой дегенерацией. Тупые травмы и контузии глаза провоцируют возникновение отслойки сетчатки в 80% случаев в течение 2 лет после травмы (42,106). Типичными повреждениями сетчатки при этом считаются отрывы от зубчатой линии в нижне-наружном или по типу противоудара в верхне-внутреннем квадранте. Менее часто встречаются большие круглые разрывы или разрывы подковообразные (95,106,176). Кроме возникающего разрыва при тупой травме в патогенетическом механизме может иметь место также и непрямое воздействие нарушенного кровообращения сетчатки пораженной зоны, приводящее к ишемическому некрозу ретинальной ткани, последующему сращению ее со стекловидным телом и хориоретинальной атрофии.Если роль травмы в патогенезе отслойки сетчатки при проникающих ранениях или контузиях глаза не вызывает сомнения, то взгляды авторов на непрямую травму как этиологический фактор отслойки сетчатки весьма противоречивы. С одной стороны, описаны случаи двусторонних отслоек сетчатки с отрывами от зубчатой линии у цирковых акробатов при падении с большой высоты (58,80), с другой — имеются работы, полностью отрицающие роль непрямых травм в патогенезе отслоения ретины (120).
Собственные экспериментальные исследования показали, что непрямая травма может оказывать влияние на витреоретинальные взаимоотношения посредством повышения внутриглазного давления (ВГД) из-за нарушения оттока в венозной системе при напряжении диафрагмы и частичного пережатия полой вены. Поднятие тяжести более 30-40 кг у нормального здорового человека может привести к повышению ВГД до 45-50 мм рт.ст. с практически моментальным снижением его до нормы (рис.8). Повышение ВГД может привести к растяжению оболочек, особенно в зоне прикрепления основания стекловидного тела и повреждению сетчатки. При повторных поднятиях тяжести, натуживании происходят периодические своеобразные гемо- и гидродинамические удары, способные при наличии определенных анатомических или эмбриологических предрасполагающих моментов привести к разрыву сетчатки в месте фиксации ее к корковому слою стекловидного тела. Нами не отмечено изменений гемо- и гидродинамических показателей при поднятии тяжести до 15 кг.
Рис.8. Динамика офтальмотонуса при поднятии тяжести:
а) при нагрузке до 30 кг; б) при поднятии веса в 50 кг
Другую группу механических повреждений, увеличивающих риск возникновения отслойки сетчатки, составляют хирургические травмы глаза, например при чрезмерной криопексии, диатермокоагуляции или фотокоагуляции с целью профилактики отслойки сетчатки. Изменения, производимые термическими факторами, сводятся к деполимеризации мукополисахаридов, некрозу невральной ткани, стимуляции фибропластической реакции преретинальных слоев сетчатки, что, в свою очередь, приводит к тракции ее стекловидным телом с последующим разрывом и возникновением отслоения. Особое место среди группы хирургических травм глаза занимает экстракция катаракты с последующей афакией. У пациентов с удаленной катарактой, в особенности после интракапсулярной криоэкстракции, возникает риск возникновения отслойки примерно в 1—3%. Для сравнения — частота возникновения отслойки сетчатки среди неотобранного населения составляет 0,005— 0,01% (90,106).
Экстракция катаракты, выполненная интракапсулярным методом на глазах с миопией высокой степени (более 8,0 Д), заметно увеличивает риск возникновения отслойки сетчатки, по данным некоторых авторов, до 16% (66,76,166,196). Имеется целый ряд причин, объясняющих предпочтительное возникновение отслоек сетчатки с афакией. Во-первых, после экстракции хрусталика удаляется одна из важных опор стекловидного тела и стабилизация его заметно нарушается (22,118,187). Во-вторых, при интракапсулярной экстракции катаракты оказывается тракция непосредственно на сетчатку в области зубчатой линии, т.е. там, где прикрепляется одной своей порцией циннова связка (22,109). В-третьих, после удаления хрусталика витреум продвигается вперед, обусловливая опасную тракцию основания стекловидного тела, в особенности при наличии врожденных или приобретенных витреоретинальных сращений. В-четвертых, на глазу с хрусталиком нормальная коллагеновая сеть стекловидного тела поддерживается гиалуроновой кислотой. На глазах с афакией происходит вымывание гиалуроновой кислоты в довольно значительных количествах, приводящее соответственно к снижению ее «цементирующей» функции.Стекловидное тело, подвергаясь непрерывным механическим стрессам в этих условиях, легче коллабируется с образованием больших полостей, заполненных жидкостью (22,30,118). Подтверждением нарушенной биомеханики витреоретинальных взаимоотношений после интракапсулярной экстракции катаракты служит и тот факт, что запланированная экстракапсулярная экстракция катаракты снижает частоту возникновения отслоек сетчатки в 3-4 раза (106,118). По времени наступления отслойки сетчатки после экстракции катаракты 40% случаев падает на первые 3 месяца после операции, 20% — на 3—12 мес., 40% — после одного года (106,109). Эти цифры лишний раз подтверждают, что по меньшей мере 60% отслоек сетчатки у больных с афакией — результат прямой или непрямой хирургической травмы.
Еще по теме Механические факторы,:
- Действие механических факторов
- Действие механической травмы
- 1.4.1. Механическая антисептика
- Диета N 2 (механически щадящая).
- Дитета N 1 (механически и химически щадящая).
- Подпеченочная желтуха (механическая, обтурационная).
- Глава 4. Лечение механической хронической дуоденальной непроходимости
- Лечебная видеолапароскопия при механической хронической дуоденальной непроходимости
- Механические повреждения
- 3.6. Диагностика механической хронической дуоденальной непроходимости с использованием видеолапароскопической техники
- 3.7. Диагностический алгоритм механической хронической дуоденальной непроходимости
- Механические повреждения уха
- Механические жидкофазные методы
- 3.2.2 Ультразвуковая диагностика механической хронической дуоденальной непроходимости.
- Показатели тяжести механической травмы.
- Обоснование выбора влияния фактора и оценки фактора
- Ангиогенные факторы роста как фактор риска развития осложнений при беременности
- Методы изучения отдаленных клинических результатов хирургического лечения механической хронической дуоденальной непроходимости.
- Глава 5. Результаты хирургического лечения механической хронической дуоденальной непроходимости с использованием видеолапароскопической техники.