Гемодинамические факторы.
Несомненно, что отслойка сетчатки — результат взаимодействия многих факторов, среди которых ведущими являются дистрофические и тракционные. Обширные исследования отечественных авторов (15,44,60,64,71,81,84) и зарубежных офтальмологов (89,106,129,184) показали параллелизм между состоянием кровоснабжения глаза, интенсивностью дистрофических процессов и тяжестью отслойки сетчатки.
Тяжелые формы отслоек сетчатки, как правило, сопровождались наиболее выраженным снижением пульсового объема крови, уменьшением реографического коэффициента. Обнаруженные кроме того нарушения гемодинамики «парного» глаза у больных с первичной отслойкой сетчатки на другом глазу свидетельствуют, что уменьшение кровонаполнения сосудов глаза предшествует возникновению отслойки, а не является ее следствием (44,64). Принимая во внимание эти факты, отслойку сетчатки с достаточным основанием можно назвать ишемической болезнью глаза. Экспериментальным подтверждением значения гемодинамики в патогенезе отслойки сетчатки явились работы Клети (цит.106), который показал, что под влиянием окклюзии сосудов хориоидеи и сетчатки возникают задние отслойки стекловидного тела, кисты сетчатки и ретиношизисы с образованием мембранелл стекловидного тела, тесно связанных со слоем мюллеровских клеток сетчатки. Наиболее типичным подтверждением клинической значимости ишемии сетчатки, в особенности ее периферии, служит факт возникновения решетчатой дегенерации, которая представляет собой зону запустевших капилляров и является наиболее частой областью локализации разрывов сетчатки (43,99).Несколько другой механизм действия ишемии на сетчатку имеет место при таких заболеваниях, как диабетическая ретинопатия, серповидноклеточная анемия, тромбоз центральной вены сетчатки, болезнь Илса, ретролентарная фиброплазия. Ишемия сетчатки при этих заболеваниях приводит посредством вазогенных факторов к выраженной неоваскуляризации с последующим разрастанием фиброзной ткани, в свою очередь приводящей к тракционной отслойке сетчатки.
Клинический опыт свидетельствует о важности такого гемодинамического фактора, как изменение пульсового объема ретинальных сосудов, в частности при гипертонических кризах. Отслойка сетчатки нередко происходит на фоне резкого повышения артериального давления. Увеличение артериального давления приводит к возрастанию амплитуды пульсации ретинального дерева как в поперечном, так и продольном направлении. При увеличении амплитуды пульсации риск разрыва коркового слоя стекловидного тела и пограничной мембраны сетчатки резко возрастает в особенности в участках наиболее прочного прикрепления гиалоидной мембраны к стенкам сосудов (22,109). Несомненно, что в наименее благоприятных условиях при этом окажутся те участки сетчатки, в которых витреоретинальные связи наиболее прочные, поэтому в этом месте механический «стресс» наиболее выражен во время пульсации. О масштабах этих «микрострессов» свидетельствуют хотя бы такие цифры: в течение суток витреоретинальные связи могут подвергнуться колебаниям более 100 тыс. раз, в течение года более 42 млн. раз. Можно предположить, что наибольшему стрессу подвергнутся глаза, в которых соотношение размеров глаза и объема стекловидного тела находится в менее благоприятных пропорциях, т.е. более уязвимы в этом плане окажутся глаза относительно большого размера с небольшим объемом оформленного витреума (микрогиалоидные глаза). Несомненно, что все факторы, понижающие сопротивляемость витреоретинальных соединений к сморщиванию стекловидного тела, увеличивают вероятность отслойки стекловидного тела и сетчатки. К таким факторам относятся: увеличение размеров микроструктуры стекловидного тела, синерезис геля и образование лакун в стекловидном теле, разрывы коркового слоя, которые увеличивают адсорбцию жидкости обнаженным участкам ретинальных сосудов, через дефекты глиальной ткани, в норме закрывающей диск зрительного нерва. Подобные условия создаются при миопической витреоретинальной дегенерации, при сенильных и абиотрофических витреоретинальных дегенерациях, кроме того при наследственных изменениях витреоретинальных связей (синдром Вагнера, Гольдмана-Фавра).Таким образом, отслойка сетчатки — это такое патологическое состояние, при котором сетчатка теряет контакт с сосудистой оболочкой и отходит от нее. Другими словами, реализуется возможность образования пространства между внутренним нейроэпителиальным слоем и наружным слоем пигментного эпителия, которая у всех людей потенциально существует в эмбриональном периоде. Для того, чтобы эта возможность реализовалась, нужен целый ряд предрасполагающих и разрешающих факторов, среди которых важнейшая роль принадлежит наследственности, дефектам эмбрионального развития, в особенности нарушениям соотношений между развитием нейроэктодермальной и мезодермальной закладок. Клинически это находит проявление в основном при осевой близорукости. Основными факторами, проявляющими имеющийся «отслоечный хабитус», являются травмы глаза, в том числе и хирургические (например, экстракции катаракты), образование задней отслойки стекловидного тела (например, при падении, ушибах головы, поднятии тяжести), воспаление сосудистого тракта. Ведущим механизмом в развитии отслойки является образование разрыва сетчатки с последующим проникновением под нее жидкости из стекловидного тела при участии двух других компонентов — витреальной тракции и ослабления связей между пигментным эпителием и слоем рецепторов. Роль разрыва сетчатки не абсолютна, для возникновения отслойки сетчатки необходим также дефект и в корковом слое стекловидного тела. Поэтому интересна, на наш взгляд, гипотеза (7), согласно которой процесс развития отслойки сетчатки происходит следующим образом: водянистая влага с повышенной ферментной активностью при инерционных перемещениях различных частей гиалоида проникает сквозь систему трактов стекловидного тела, вызывая деполимеризацию гиалуроновой кислоты и разжижение стекловидного тела, тем самым устраняя первый «кортикальный» барьер на пути проникновения жидкости в разрыв сетчатки. После устранения кортикального барьера энзимы водянистой влаги, свободно контактируя с разрывом, начинают расщеплять глюкозаминогликаны между пигментным эпителием и фоторецепторным слоем сетчатки, приводя к устранению второго барьера, способствуя проникновению витреальной влаги в интраретинальное пространство и развитию отслойки сетчатки.
Еще по теме Гемодинамические факторы.:
- 3. Гемодинамические артериальные гипертензии
- Обоснование выбора влияния фактора и оценки фактора
- Ангиогенные факторы роста как фактор риска развития осложнений при беременности
- Групповые факторы и S-факторы в теории интеллекта Ч. Спирмена.
- Плацентарный фактор.
- Прогностические факторы
- Факторы ангиогенеза
- Отвлекающие факторы
- Факторы роста
- Факторы риска
- Социальные факторы агрессии
- Факторы риска состояния здоровья
- Клинические факторы.
- Особенности рынков факторов производства.
- Факторы, влияющие на организационную культуру компаний.
- 1.5 Факторы риска развития онихомикоза
- 1.4. Факторы, влияющие на организационное поведение.
- Поражающие факторы ядерного взрыва