Хирургическая тактика при посттравматической афакии

Среди пациентов с последствиями травмы, как отмечалось в главе 3, 158 человек поступили для вторичной имплантации по поводу афакии.

Учитывая, что у 65,8 % больных, госпитализированных по поводу афакии (104 глаза), имелась осложненная афакия, при выборе модели имплантируемой ИОЛ и способа ее фиксации учитывали в первую очередь состояние радужки, положение зрачка, сохранность задней капсулы, ее прозрачность и наличие задних синехий (между радужкой и задней капсулой).

1) с сохранной задней капсулой и радужкой — 74 глаза;

2) с сохранной задней капсулой и патологий радужки — 20 глаз;

3) с отсутствием задней капсулы и сохранной радужкой — 12 глаз;

4) с отсутствием задней капсулы и патологий радужки — 47 глаз;

5) с аниридией — 5 глаз.

У больных 1-й группы вопрос о выборе ИОЛ определялся выраженностью задних синехий, что устанавливали во время операции. Для этого шпателем с ирригацией производили ревизию задней капсулы. При отсутствии синехии имплантировали заднекамерную линзу из ПММА (27 глаз), как показано на рис. 6.2.

и

Рис. 6.2. Момент имплантации стандартной заднекамерной интраокулярной линзы.

211

При единичных синехиях (11 глаз) производили попытку их разделения. B 5 случаях при этом произошел разрыв капсулы, что явилось показанием к имплантации ИОЛ RSK-3 с дополнительной шовной фиксацией в виде петли. B 6 случаях синехии были успешно разделены и имплантирована стандартная заднекамерная ИОЛ.

При наличии грубых сращений в задней камере была имплантирована ИКЛ с дополнительной шовной фиксацией к радужке (36 глаз).

У больных 2-й группы в 7 случаях имелись травматические колобомы радужки, в 5 случаях мидриаз и надрывы сфинктера, в 8 случаях — эктопия зрачка.

Вопрос выбора ИОЛ решался так же, как и в первой группе. Стандартная заднекамерная линза имплантирована 2 больным с колобомами радужки и 3 — с эктопией зрачка. Ирис- клипс-линза имплантирована в 2 случаях с колобомами и наличием грубых сращений в задней камере. B 13 случаях была имплантирована ИОЛ RSK-3. Эта линза позволяет накладывать кисетный шов на зрачковый край при мидриазе с затягиванием его на шейке линзы.

У больных 3-й группы, учитывая отсутствие задней капсулы, имплантирована иридовитреальная линза RSK-3 в 10 случаях. B 2 случаях из-за наличия остатков хрусталика под радужкой, спаянных с ней, имплантирована ИКЛ. Операция сочеталась с витрэктомией.

B 4-й группе объединены наиболее сложные больные с афакией: 14 глаз с травматическими колобомами радужки, 19 — с травматическим мидриазом, 7 — с эктопией зрачка, 7 — после перенесенной ранее иридопластики. У этих больных одномоментно выполняли витрэктомию, иридопластику и имплантацию ИОЛ. У больных этой группы с наличием поврежденной (атрофичной или ригидной) радужки, затрудняющей иридопластику, производили имплантацию ИОЛ со склеральной фиксацией. Показаниями для этого метода фиксации были:

• обширная полная колобома радужки с расположенным над ней рубцом роговицы (7 глаз);

• радужка с множественными рубцами после травмы или иридопластики (7 глаз);

• мидриаз более 6 мм при ригидной радужке (6 глаз);

• эктопия зрачка к лимбу при ригидности радужки (2 глаза).

B остальных случаях (25 глаз) имплантирована ИОЛ RSK-3 с дополнительной фиксацией к радужке.

Таблица 6.5. Частота применения ИОЛ разных типов в группах больных с афакией

П p и м e ч а н и e.

У больных с аниридией (5-я группа) после выполнения витрэктомии имплантировали заднекамерную линзу со склеральной фиксацией (3 глаза) или блок-имплантат искусственной радужки с ИОЛ (2 глаза). Выбор между этими операциями определялся сохранностью экссудативной воспалительной мембраны в камере глаза. При ее наличии отдавали предпочтение склеральной линзе, так как остатки организовавшегося экссудата, крови и хрусталиковых элементов играли функцию искусственной диафрагмы, за которую помещали ИОЛ. При отсутствии подобной мембраны вопрос решался в пользу имплантации искусственной радужки.

Имплантированные ИОЛ представлены в табл. 6.5. Из этой таблицы и представленного выше материала видно, что при повреждении задней капсулы и сохранной радужке выбор делался в пользу ИОЛ с иридовитреальной фиксацией (RSK-3). При отсутствии задней капсулы и атрофичной или ригидной радужной оболочке, делающей невозможной иридопластику, выбор делали в пользу ИОЛ со склеральной фиксацией. При аниридии и остатках радужки, хрусталиковых масс, пленок фибрина, имитирующих радужку, выбор также делался в пользу склеральной фиксации ИОЛ. Только полное отсутствие диафрагмы может служить показанием к имплантации искусственной радужки в блоке с ИОЛ.

Техника имплантации данных линз детально описана в литературе и применялась по классическим методикам. Исключение составляют только ИОЛ со склеральной фиксацией. B этих случаях мы использовали стандартную заднекамерную линзу, помещая ее в заднюю камеру и размещая опорные дуги в цилиарной борозде. Для исключения смещения линзы, учи-

Рис. 6.3. Заднекамерная интраокулярная линза, подготовленная для имплантации со склеральной фиксацией.

тывая отсутствие задней капсулы, поддерживающей ее в стабильном положении, мы применяли шовную фиксацию к глубоким слоям склеры в зоне проекции цилиарной борозды.

B 7 случаях имплантации этих линз применена известная методика, описанная Hetal и соавт. (1996). При этом использовали прямые атравматичные иглы с полипропиленовой нитью 10-0.

Учитывая риск травматизации цилиарного тела при выполнении подобной операции и кровотечения из него, нами разработана собственная методика выполнения склеральной фиксации ИОЛ. Суть ее заключается в следующем. До начала операции в стерильных условиях готовят имплантат: к опорным элементам ИОЛ фиксируют полипропиленовые нити, как показано на рис. 6.3. Затем выполняют два разреза конъюнктивы — у верхнего и нижнего лимба по 5 мм каждый. У основания лимба формируют 2,5 мм треугольные склеральные лоскуты на 12 и 6 часах. Под их основанием производят разрез склеры длиной 1 мм параллельно лимбу. Схематично это отражено на рис. 6.4.

Делают разрез роговицы, необходимый для введения ИОЛ. Через склеральные разрезы под радужкой через зрачок в рану роговицы выводят предварительные направляющие лигатуры, как показано на рис. 6.5.

B петли направляющих лигатур вставляют фиксирующие нити, привязанные к опорным элементам ИОЛ, как это схематично представлено на рис. 6.6.

После этого имплантируют ИОЛ. Bo время введения необходимо следить, чтобы нити не обмотались вокруг ИОЛ. По-

Рис. 6.4. Разрезы склеры для склеральной имплантации интраокулярной линзы.

Рис. 6.5. Проведение направляющих лигатур.

сле имплантации нити затягивают. Используя иглу с круглым ушком, их фиксируют к глубоким слоям склеры. B результате ИОЛ занимает положение, представленное на рис. 6.7.

Для проведения направляющих лигатур нами предложен инструмент в виде иглы-петли с затупленным концом, представленный на рис.

Рис. 6.6. Проведение фиксирующих нитей.

Рис. 6.7. Расположение интраокулярной линзы после склеральной фиксации.

Рис. 6.8. Игла-петля для проведения направляющих лигатур.

Рис. 6.9. Рабочий кончик иглы-петли для проведения направляющих лигатур под большим увеличением.

Серьезных осложнений в ходе операции и после нее не наблюдалось. При склеральной фиксации явления постоперационного иридоциклита были выражены ярче, но полностью купировались медикаментозно.

Оптические результаты вторичной имплантации ИОЛ оценивались через 2—3 мес после операции и представлены в табл. 6.6.

Tаблица 6.6. Оптическая эффективность вторичной имплантации ИОЛ

Полученные результаты (острота зрения выше 0,2 у 96,8 % оперированных) свидетельствуют о правильной оценке состояния травмированного глаза при решении вопроса о вторичной имплантации ИОЛ и позволяют сформулировать показания к вторичной имплантации ИОЛ. Показана имплантация:

• стандартной ЗКЛ — при сохранной задней капсуле и отсутствии ее сращений с радужкой;

• ИКЛ — при отсутствии задней капсулы и наличии грубых сращений в задней камере;

• ИОЛ с иридовитреальной фиксацией (RSK-3) — при отсутствии или повреждении задней капсулы (в ходе разделения задних синехий), при необходимости формирования зрачка;

• ЗКЛ со склеральной фиксацией — грубой патологии радужки, не поддающейся иридопластике, при аниридии с элементами, имитирующими частично сохраненную радужку;

• блок «искусственная радужка-ИОЛ» — при тотальной аниридии.

6.1.2.