Особенности лечения больных с артифакией

По данным литературы, наиболее частым осложнением после имплантации ИОЛ является вторичная катаракта. Устранение этого осложнения обычно производят с помощью ИАГ- лазера в амбулаторных условиях.

Причины госпитализации больных с осложнениями арти- факии (164 глаза) на глазах, перенесших травму, представлены в главе 3:

•

вывих ИОЛ частичный или полный (28 глаз); захват оптической части ИОЛ зрачком (31 глаз);

• инкапсуляция ИОЛ (11 глаз);

• дислокация ИОЛ с эктопией зрачка (33 глаза);

• эктопия зрачка (39 глаз);

• заращение зрачка (12 глаз);

• несоответствие оптических параметров ИОЛ (10 глаз).

Проводимое в отделе лечение было направлено на устранение этих осложнений.

При подвывихе ИОЛ из-за контакта опорных элементов или края линзы с роговицей (24 глаза) и развития дистрофии роговицы во всех случаях производили удаление ИОЛ.

При вывихе ИОЛ в стекловидное тело, связанном с разрывом задней капсулы (4 глаза, включая 1 случай с заднекамерной линзой), производили удаление ИОЛ из стекловидного тела. B 3 глазах одномоментно была имплантирована ИОЛ RSK-3 с фиксацией к радужке петельным швом. B одном случае из-за гемофтальма, осложнившего удаление ИОЛ, замена линзы не производилась.

При захвате оптической части ИОЛ зрачком тактика лечения определялась моделью линзы и степенью захвата. При наличии ирис-клипс-линзы (5 глаз) захват приводил к смещению захваченного отдела оптической части ИОЛ в заднюю камеру и нарушению вертикального положения ИОЛ.

При заднекамерной линзе в 23 случаях также происходило аналогичное изменение положения ИОЛ относительно вертикальной плоскости, но захваченная часть смещалась в переднюю камеру и край зрачка располагался за линзой в этой части. B 3 случаях имелся полный захват ИОЛ со смещением оптической части, кроме участков прикрепления опорных элементов ИОЛ в переднюю камеру.

По данным литературы, такие осложнения устраняют исключительно хирургическим путем, разрушая шпателем сращения и смещая ИОЛ в правильное положение, накладывая при необходимости дополнительные швы на зрачковый край радужки [Федоров С.

Нами разработан способ устранения захвата ИОЛ с помощью ИАГ-лазера. Суть его заключается в постепенном разрушении сращений между ИОЛ и зрачковым краем. Одновременно за счет ударной волны сдвигается смещенный край радужки от задней (или передней) поверхности ИОЛ к ее краю. При достаточной протяженности такого смещения линза самопроизвольно вправляется, занимая правильное положение за плоскостью зрачка (ИКЛ, наоборот, возвращается в переднюю камеру). Лечение проводится в 2—3 сеанса. Применение этого метода обеспечило восстановление правильного положения ИОЛ у всех пациентов (31 глаз).

Инкапсуляция ИОЛ (11 глаз) наблюдалась только при наличии ИЮІ в результате нелеченого увеита. B этих случаях также проводили разрушение капсулы ИОЛ с помощью ИАГ- лазера по методике, предложенной А. В. Степановым (1991). Операцию проводили в течение 3—4 сеансов. Вначале формировали оптическое отверстие в передней капсуле в центре зрачка диаметром 1—1,5 мм (обычно в течение 1—2 сеансов). Ha втором сеансе приступали к формированию подобного отверстия в задней капсуле за ИОЛ. Использовали сочетание методик расфокусированного лазерного воздействия и прицельной деструкции. Эффективность подобного подхода иллюстрирует рис. 6.10.

При дислокации ИОЛ с эктопией зрачка в плоскости радужки производили центрацию зрачка вместе с линзой с помощью лазерных или хирургических методов. При ИКЛ использовали метод лазерной кореопластики [Иванов A. H., 2003]. Наносили аргонлазерные коагуляты на часть радужки, противоположную зоне смещения с одновременным ИАГ-ла- зерным разрушением сращений в зоне смещения и сфинкте- ротомией в пределах 0,5-l,0 мм по краю, противоположному смещению. Такая тактика после проведения 2—3 сеансов обеспечила центрацию зрачка и ИОЛ у 11 из 19 пациентов с ИКЛ.

B остальных случаях (8 глаз с ИКЛ и 14 глаз с ИОЛ RSK-3) выполняли хирургическое лечение. Суть его заключалась в разделении сращений в зоне смещения зрачка с базальной иридэктомией, сфинктеротомии в противоположной зоне, смещении ИОЛ в правильное положение и наложении швов на края зрачка в зоне бывшего смещения ИОЛ.

При эктопии зрачка без смещения ИОЛ (39 глаз) во всех случаях производили иридопластику с восстановлением центрального положения зрачка и его круглой формы. Использовали методику хирургии на закрытом глазу через 2—3 пара- центеза роговицы с помощью прямых микрохирургических игл, представленную при описании сочетанной факоэмульси- фикации (ФЭ+). Обязательным было использование виско- протектора в ходе операции.

Каких-либо осложнений не отмечено. Bo всех случаях получен запланированный эффект центрации зрачка.

При заращении зрачка (12 глаз) независимо от модели ИОЛ использовали ИАГ-лазерное формирование его (корепраксия) под прикрытием противовоспалительной терапии (рис. 6.11).

Операция, которую проводили в течение 2—3 сеансов, обеспечила восстановление зрачкового отверстия у всех пациентов.

Несоответствие оптических параметров ИОЛ послужило причиной анизометропии у 10 пациентов и стало показанием к замене линзы. При удалении ИОЛ в 9 случаях была повреж-

Рис. 6.10. Инкапсуляция интраокулярной линзы (а); тот же глаз после лазерной деструкции фибринозной капсулы (б) на передней поверхности интраокулярной линзы.

Рис. 6.11. Заращение зрачка после имплантации интраокулярной линзы, выполненной одномоментно с ПХО.

дена задняя капсула. B связи с этим была имплантирована в 4 случаях ИКЛ и в 5 — RSK-3 с обязательной шовной фиксацией линзы к радужке во всех случаях. B 1 случае при удалении ЗКЛ, имплантированной 3 нед назад, удалось сохранить неповрежденной заднюю капсулу и была имплантирована аналогичная линза нужной диоптрийной силы.

Замена ИОЛ какими-то другими осложнениями, кроме описанного разрыва задней капсулы, не сопровождалась и обеспечила восстановление бинокулярного зрения у всех 10 пациентов.

Острота зрения до лечения во всех случаях была низкой и не превышала 0,2, кроме последней группы.

Оптические результаты лечения больных с артифакией представлены в табл. 6.7, которая наглядно иллюстрирует, что во всех группах, кроме больных с вывихом (подвывихом) ИОЛ, проведенное лечение обеспечило полноценный оптический результат (у 79,9 % пациентов). Низкие результаты в первой группе связаны с развитием дистрофии роговицы, вызванной смещением ИОЛ и контактом ее с эндотелием роговицы. При этом при вывихе ИОЛ в стекловидное тело в 3 случаях из 4 удалось получить сравнительно высокие результаты благодаря прозрачности оптических сред и замене ИОЛ.

Tаблица 6.7. Острота зрения у пациентов с осложнениями артифа- кии после лечения

Полученные результаты позволяют рекомендовать актив- ную хирургическую тактику при патологии, связанной с ИОЛ на глазах, перенесших травму:

• при вывихе (подвывихе) ИОЛ — удаление линзы, а в случае сохранности оптических сред — реимплантация;

• при захвате ИОЛ зрачком — ИАГ-лазерная репозиция;

• при инкапсуляции ИОЛ — ИАГ-лазерная деструкция капсулы;

• при дислокации ИОЛ с эктопией зрачка — лазерная или хирургическая репозиция;

• при эктопии зрачка — иридопластика на закрытом глазу;

• при заращении зрачка — ИАГ-лазерная корепраксия;

• при несоответствии оптических параметров ИОЛ — реимплантация ИОЛ.

6.2.