Метод хирургической профилактики дисфункции мочевого пузыря у женщин при комбинированных операциях при раке прямой кишки

Частота расстройств мочеиспускания после операций по поводу рака прямой кишки по данным мировой литературы составляет от 24 до 32%. После БПЭ эти осложнения наблюдаются чаще всего [Havenga K., 1996; Maas C.P., 1998; Maurer C.A.,1999; Sterk P., 2005].

При местнораспространенном раке прямой кишки у женщин часто происходит прорастание опухоли в соседние органы - матку, влагалище, мочевой пузырь. Это требует расширения объема операции с целью соблюдения принципов онкологической радикальности. При этом в виду тесного анатомического расположения прямой кишки и органов мочеполовой системы и местной распространенности опухолевого роста не всегда возможно выполнять нервосохраняющие операции, что в послеоперационном периоде приводит к неизбежным расстройствам мочеиспускания. Также дополнительным фактором является изменение анатомических взаимоотношений органов малого таза у женщины в результате операции. У женщин при мобилизации прямой кишки повреждается фиксирующий связочный аппарат матки, что в свою очередь приводит ко вторичной ретроверзии матки. При этом возникает опущение задней стенки мочевого пузыря и смещение ее кзади, что изменяет угол между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем и приводит к недержанию мочи. В наибольшей степени описанные расстройства возникают после комбинированных операций (брюшно-промежностной экстирпации и брюшноанальной резекции), сопровождающихся удалением задней стенки влагалища и матки.

Фиг, 2

Рисунок 8. Способ подшивания круглых связок матки после БПЭ прямой кишки с задней стенкой влагалища.

При этом способе матка подтягивается к верху и к переду, т.к. происходит укорочение свободной длины круглых связок.

После удаления матки может выполняться сшивание их культей между собой (рисунок 9). Это приводит к исправлению угла, образованного

мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Технических трудностей при выполнении этого элемента операции не возникает.

Рисунок 9. Способ сшивания культей круглой связки матки после задней экзентерации таза.

После БПЭ с задней стенкой влагалища укорочение круглых связок матки было выполнено у 15 больных. Сшивание между собой культей круглых связок матки осуществлялось у 14 больных. Это были комбинированные операции, сопровождавшиеся гистерэктомией: задняя экзентерация таза (9 больных); БАР с экстирпацией матки с придатками (4 больных) и передняя резекция (ПР) прямой кишки с надвлагалищной ампутацией матки с придатками (2 больных).

В послеоперационном периоде всем пациенткам устанавливался мочевой катетер Фолея. Эффективность хирургического способа профилактики оценивалась:

1) измерением объема остаточной мочи (аппарат ультразвуковой диагностики «Voluson 730 Pro rus»;

2) определением урофлоуметрического индекса (урофлоуметр «АГАТ»);

3) цистоманометрией;

4) сроком пребывания больных в стационаре.

Урофлоуметрию проводили в отдельном микционном кабинете, запись производилась автоматически при поступлении мочи. Т.к. на достоверность результатов могут также повлиять предшествующие инструментальные манипуляции на нижних мочевых путях, поэтому урофлоуметрию выполняли перед цистоманометрией. В урофлоуграмме оценивали максимальную объемную скорость. После урофлоуметрии оценивался объем остаточной мочи по данным УЗИ. В норме остаточной мочи не должно быть более 30 мл при емкости мочевого пузыря свыше 300 мл.

Для цистоманометрии использовали специальные цистометрические (двухпросветные) катетеры. По одному просвету вводили в мочевой пузырь теплый раствор фурациллина, а другой соединяли с манометром.

3.5.