Хирургическая тактика в отношении регионарных лимфатических узлов.

Если вопрос об объеме удаляемого пораженного опухолью участка в достаточной степени решен и зависит от квалификации хирурга, то вопрос о необходимости выполнения подмышечной лимфаденэктомии является одним из наиболее актуальным.

По данным U.Veronesi [191] риск развития метастазов на II-III уровнях при поражении I- ого составляет при T1 - 28,4 % при Т2- 51,3%. Неудаленные, таким образом метастатически измененные лимфатические узлы, часто приводят к парезу верхней конечности, связанному с инвазией плечевого сплетения.

U.Veronesi et al. [196] описывают возможность выполнения лампэктомии без удаления подмышечной клетчатки.

При ранних стадиях рака молочной железы возможность «интактности» подмышечных лимфатических узлов составляет 75-80% [98].

Лимфаденэктомия заменяется эксцизией 1-2 сторожевых лимфатических узлов (sentinel node biopsy) для выявления возможного поражения зон регионарного метастазирования. Так называемые сторожевые лимфатические узлы названы так по причине их причастности к лимфооттоку от зоны опухоли. Они первые «фильтруют» лимфу и поражаются опухолевыми эмболами. Чувствительность методики определена в 99% [9, 112].

Сторонниками перехода к щадящей технике операции являются американские исследователи по сообщениям, которых, на ранней стадии рака молочной железы (при размере опухоли до 1 см) не всегда нужно удалять лимфоузлы с опухолевыми клетками в подмышечной области.

В случае обнаружения метастатических изменений в сторожевом лимфатическом узле дальнейшим лечением является: либо повторная операция - полная подмышечная десекция, либо лучевая терапия. Однако хирургическое удаление лимфатических узлов оказывается часто затруднительным вследствие послеоперационного фиброза. Лучевая же терапия часто вызывает поздний отек руки, а в случаях радиорезистентных опухолей - не дать эффекта.

Новый подход к хирургическому вмешательству на лимфатических узлах подмышечной зоны был предложен Suzanne F. et Emering C. [184]. Они использовали возможности липосакции жировой клетчатки в подмышечной области, с дальнейшим эндовидеохирургическим удалением лимфатических узлов. При этом сохранялись нервы и сосуды.

В.В. Мартынюк с соавт. [38], отметили, что развитие рецидивов опухоли при ОСО коррелировало с состоянием регионарных лимфатических узлов. Так, при отсутствии метастазов опухоли в регионарных лимфатических узлах местный рецидив заболевания наблюдался в 2,2% наблюдений. В тоже время при наличии регионарных метастазов местный рецидив опухоли наблюдался у 8,0% пациентов. В исследованиях Gentilini O. et al. [126], Bauman L. et al. [93] и Patani N. et. al. [166], было показано, что большее значение в возникновении локальных рецидивов имеет состояние регионарных лимфатических узлов наряду с рецепторным статусом опухоли и экспрессией онкобелка Her/2 neu.

Анализируя вышеуказанные данные, можно сделать вывод, что при выполнении ОСО по поводу ранних форм РМЖ вопрос об оперативном удалении решен в пользу методики по обнаружению поражения сторожевого лимфатического узла, то есть к идее удаления лимфатических узлов только первого уровня.

Активно обсуждается вопрос о путях воздействия на ближайший регионарный коллектор при опухолях внутренней и центральной локализации - парастернальные лимфатические узлы.

А.П. Баженова [5], отмечала значительно более высокий процент поражения парастернального коллектора при внутренней и центральной локализации процесса (14,3%), чем при наружном расположении опухоли (5,9%).

Однако согласно рандомизированным исследованиям, по результатам десекций парастернальных узлов у 1119 пациентов J.Lacour [153] и U.Veronesi [190] не обнаружили существенного различия в частоте метастазирования в парастернальные лимфатические узлы. При центральной локализации опухоли - 22,1%, медиальной - 19,1% и наружной - 18,0%. Сделан вывод, что локализация первичной опухоли в меньшей степени влияет на частоту метастазирования в парастернальные лимфатические узлы, чем размеры опухоли и наличие пораженных подмышечных лимфатических узлов [77, 191].

Парастернальная лимфаденэктомия (торакоскопическая

парастернаяльная, либо открытая биопсия парастернального коллектора) как метод оперативного лечения больных с внутренней и центральной локализацией опухоли не нашла широкого применения, поскольку на уровне четвертого межреберья парастернальная цепочка находится непосредственно за грудиной, что делает невозможной биопсию лимфоузлов ниже уровня третьего межреберья. В случае радикальной резекция открытая биопсия возможно только при медиальном расположении первичной опухоли [95, 123, 178]. При дистанционной гамма терапии в зону облучения попадают органы средостенья, что может привести к лучевым повреждениям и нарушению их функций. Высокая радиочувствительность и возможность применения низких доз облучения с хорошим эффектом приводит к разработке и внедрению альтернативных методов лучевого воздействия на парастернальную зону при внутренней и центральной локализации опухоли [107, 130]. Метод внутритканевой лучевой терапии парастернальной зоны с использованием внутренней грудной артерии как естественного проводника для гибкого интрастата, разработанный в ОНЦ, позволяет создать четко отграниченное дозное поле, достаточное для облучения парастернальной лимфатической цепочки в случаях локализации опухолевого узла в центральном и внутренних квадрантах [2, 3, 8].

1.2.4.