Принципы оказания квалифицированной хирургической помощи раненым с минно-взрывными ранениями.

Принципы оказания квалифицированной хирургической помощи раненым с минно-взрывными ранениями определяют­ся особенностями множественных, сочетанных и комбиниро­ванных поражений. В соответствии с этим выделяются три основополагающих принципа оказания квалифицированной хирургической помощи.

Первый принцип — посистемная оценка тяжести состоя­ния раненого и ранняя активная диагностика повреждений. Посистемная оценка осуществляется при использовании шка­лы «ВПХ-СП» (табл. 3 приложения). При этом объективно оценивается состояние центральной нервной системы, систе­мы внешнего дыхания, кровообращения, определяется ориен­тировочная величина кровопотери. Шкала «ВПХ-СП» позво­ляет не только объективно оценить тяжесть состояния ране­ного, но и определить систему, в которой произошло нару­шение.

Основная задача диагностического процесса при минно-взрывном ранении — выявить ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение. Поэтому наряду с посистемной оцен­кой тяжести состояния осуществляется методическая актив­ная диагностика повреждений по областям тела. Выявлен­ные нарушения в какой-либо системе организма являются по­казанием для активной диагностики. Кроме того, травмато-генез минно-взрывного ранения свидетельствует о необходи­мости активной диагностики ушиба головного мозга, сердца, легких, проникающих ранений полостей.

Минимальные нарушения функций центральной нервной системы, определяемые по шкале «ВПХ-СП», являются пока­занием для проведения специальных диагностических меро­приятий: рентгенографии черепа, люмбальной пункции и, при возможности, эхо-энцефалоскопии.

Нарушения в системе внешнего дыхания служат показа­нием для активной диагностики повреждений легких и плев­ральных полостей. При этом не только устанавливается факт повреждения, но и проводится дифференциальная диагно­стика между проникающим ранением груди с его последст­виями (пневмоторакс, гемоторакс, внутриплевральное крово­течение) и ушибом легких.

Наиболее сложной является диагностика причины нару­шений в системе кровообращения. Следует помнить, что ар­териальная гипотония при минно-взрывном ранении не всегда обусловлена кровопотерей; в 17% случаев она обусловлена ушибом сердца. Важным дифференциально-диагностическим признаком ушиба сердца является неэффективность гемо-трансфузионной терапии при устранении артериальной гипо­тонии. В целом алгоритм диагностики причины нарушений в системе кровообращения следующий: определение ориенти­ровочной величины кровопотери любым способом, определе­ние источника кровотечения (оценка гемостаза на повреж­денной конечности, объема разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, плевральной пункции, рентге­нографии костей таза), активное выявление ушиба сердца (электрокардиография).

Активная диагностика причины тяжелого состояния ране­ного, ведущего повреждения и ведущего звена патогенеза минно-взрывного ранения осуществляется немедленло при поступлении раненого на этап квалифицированной медицин-ской помощи параллельно с интенсивной терапией и имеет принципиальное значение при определении лечебной тактики.

Второй принцип — рациональная интенсивная терапия. Интенсивная терапия рациональна тогда, когда направлена на ведущее звено (сочетание нескольких звеньев) патогенеза травмы (кровопотеря, ушиб головного мозга, ушиб сердца, ушиб легких, травматический эндотоксикоз).

При кровопотере, когда она является ведущим компонен­том минно-взрывного ранения, прежде всего выявляется источник и принимаются неотложные меры по остановке кро­вотечения. Особую сложность представляют диагностика и остановка внутриполостных кровотечений. Параллельно диаг­ностике, в ходе оперативного вмешательства и после него осуществляются восполнение ОЦК и весь комплекс интенсив­ной терапии острой кровопотери, описанный выше. Оператив­ное вмешательство на поврежденной конечности выполняет­ся после остановки внутриполостного кровотечения, возмеще­ния ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.

Ушиб головного мозга требует дифференцированного под­хода. Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяже­сти не оказывает существенного влияния на лечебную так­тику. При тяжелых ушибах мозга выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертен-зии и разработки программы интенсивной терапии, проводи­мой в качестве предоперационной подготовки, куда входят следующие элементы:

искусственная вентиляция легких воздушнокислородной смесью;

инфузионно-трансфузионная терапия при ограниченном объеме (3—3.5 л) и высокой калорийности (3000—4000 ккал) растворов;

дегидратационяая терапия, которая должна проводиться равномерно в течение суток с включением дегидратирующих препаратов различного механизма действия в состав инфу-зионно-трансфузионной терапии — салуретиков (лазикс — не менее 100 мг), 20% раствора глюкозы, осмотических диуре­тиков (маннитол— 1,0—1,5 г/кг), онкотических диуретиков (альбумин— 1 г/кг);

нейро-вегетативная блокада, осуществляемая неингаляци-онными наркотиками (тиопентал натрия, оксибутират нат­рия), нейроплегиками (дроперидол, галоперидол), ганглиоблокаторами (пентамин и т. п.), с целью купирований судо­рожного синдрома и мышечного гипертонуса, артериальной гипертонии и гипертермии.

По ликвидации судорог, мышечного гипертонуса, артери­альной гипертонии и брадикардии осуществляется оператив­ное вмешательство на поврежденной конечности.

Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. Ввиду низкого сердечного выброса при ушибах сердца инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, не эффективна. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, устранение которой является сложной задачей и занимает много времени. Основ­ные лечебные мероприятия по устранению сердечной недо­статочности изложены выше. Их основной задачей является восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности от­кладывается на 6-—10 ч до полной ликвидации сердечно-сосу­дистой недостаточности и восстановления гемодинамики; опе­рация должна выполняться быстро и наименее травматичным способом.

Ушиб легких при минно-взрывном ранении является осно­вой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основными методами их предупреж­дения являются продленная (в течение 48 ч) искусственная вентиляция легких с повышенным (до 5—10 см вод. ст.) дав­лением на выдохе и комплекс интенсивной дыхательной те-ралии, изложенный выше. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (1—2 ч) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.

Травматический зндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза в случаях поздних сроков доставки раненых, осо­бенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях оптималь­ным является возможно раннее наложение жгута на прокси­мальный сегмент конечности с учетом особенностей травмы и проведение ампутации без снятия жгута в пределах здоровых тканей.

Операция становится сложной и травматичной и поэтому предполагает предоперационную подготовку, за­ключающуюся в стабилизации гемодинамики и детоксикации. При тяжелых формах эндотоксикоза стабилизация гемо­динамики достигается с большими трудностями вследствиерефрактерности сосудов к инфузионной терапии, сердечной недостаточности. Поэтому в комплекс интенсивной терапии необходимо включать сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, а основу инфузионной терапии должны составлять онкотически активные препараты, низкомолекулярные и реологически ак­тивные инфузионные средства, свежегепаринизированная кровь. По достижении гемодинамического эффекта необходи­мо добиться адекватного диуреза с помощью больших доз салуретиков (от 60 до 200 г лазикса). Важным этапом пред­операционной подготовки является полноценная футлярная блокада поврежденной конечности над жгутом противовоспа­лительной смесью, состоящей из 200—300 мл 0,25% раствора новокаина, 90—180 мг преднизолона или других глюкокортикоидов, 30—50 тыс.

Третий принцип — рациональные сроки, очередность и по­следовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере минно-взрывного ранения. При минно-взрывном ранении в силу высвобождения большого количе­ства энергии взрыва происходят сильное размозжение тканей поврежденной конечности, ожог, скручивание и тромбоз кро­веносных сосудов, что обеспечивает естественный гемостаз. В то же время действие ударной волны обусловливает тупые повреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сердца, легких, а обильный поток осколков боеприпаса по­ражает полости, внутренние органы, часто вызывая более тя­желые повреждения, чем разрушение конечности.

Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела определяется ка­нонами военно-полевой хирургии. Без предоперационной под­готовки в первую очередь выполняются неотложные опера­тивные вмешательства, невыполнение которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению острой дыхатель­ной недостаточности и остановке кровотечения).

Во вторую очередь выполняются срочные операции, невы­полнение которых ведет к развитию тяжелых (смертельных) осложнений. При выполнении срочных операций имеется время (2—4 ч) для предоперационной подготовки и инстру­ментальной диагностики (лапаротомии при повреждении по-

лых органов, операции при внебрюшинных повреждениях та­зовых органов, ампутации конечностей при отсутствии про­должающегося кровотечения и т. п.).

В третью очередь выполняются отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию легочных и гнойно-инфекционных осложнений (остеосинтез переломов длинных костей, костей таза, первичная хирургическая обработка ран и т. п.).

При определении рациональной последовательности вы­полнения оперативных вмешательств у одного раненого не­обходимо помнить следующие положения:

одномоментно (симультанно) можно выполнять только однотипные операции — неотложные, срочные или отсрочен­ные;

проведение симультанных операций возможно при отсут­ствии массового поступления раненых, при обеспечении опе­рации несколькими хирургическими бригадами и инструмен­тарием, при наличии навыков симультанного оперирования у хирургов и анестезиолога, при компенсированном состоя­нии раненого по шкале «ВПХ-СП», а также при субкомпенси-рованном состоянии раненого по шкале «ВПХ-СП», но при этом должны быть стабильные показатели гемодинамики на протяжении 6 ч: величина систолического АД — 110—140 мм рт.

При отсутствии вышеуказанных условий оперативные вмешательства выполняются последовательно в ходе одного наркоза либо в различные периоды травматической болезни.