Диагностика ожоговой травмы глаза

Диагностика ожоговых повреждений глаз достаточно полно описана в доступной литературе. Основными сложностями ее является прогрессирование процесса, особенно при химических ожогах, приводящая к отрицательной клинической динамике на фоне адекватного лечения в первые дни после ожога.

Наиболее частым осложнением, сопровождающим тяжелые ожоги глаза, является рецидивирующая эрозия роговицы, отмеченная нами у 69 больных (54,3 % тяжелых и особо тяжелых ожогов). Причиной ее является ожоговое поражение конъюнктивы лимбальной зоны — основного источника регенерации роговой оболочки глаза. Рецидивирующая эрозия роговицы часто ведет к перфорации с последующей функциональной и анатомической гибелью глаза. Частота подобных осложнений составляет, по данным литературы, от 10 до 90 %. Своевременная диагностика этого осложнения, установление его причин — одна из важнейших задач лечения ожоговой травмы глаза.

Одним из прогностически неблагоприятных осложнений тяжелых ожогов глаз, свидетельствующем о токсическом поражении внутренних структур, является развитие помутнения хрусталика. B нашем материале катаракта отмечена у 14

больных с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами глаза

(11,0 %).

He менее грозным осложнением ожогового процесса является вторичная глаукома. Ранняя гипертензия при тяжелых ожогах, наблюдавшаяся в 10—63 % случаев, хорошо купируется медикаментозно. Развитие вторичной глаукомы после завершения процессов заживления (15—46,1 % случаев тяжелых ожогов) становится причиной функциональной гибели глаза у 8—57,4 % пациентов [Макаров П. B., 2003]. Данное осложнение мы зафиксировали в 12 случаях (9,4 %) тяжелых и особо тяжелых ожогов.

Гипотония глазного яблока, наблюдавшаяся нами у 4 больных (3,1 %), указывает на особую тяжесть поражения.

Проведенные П. В. Макаровым (2003) исследования ожоговой травмы выявили недооценку роли состояния конъюнктивы и кожи век в развитии ожоговых осложнений, а также роли вторичного иммунодефицита, развивающегося после тяжелых и особо тяжелых ожогов. Им доказано, что истинная тяжесть ожогового поражения при химических ожогах в отличие от термических проявляется спустя 1—2 нед. Именно B этот срок проявляются осложнения ожоговой травмы, происходит расширение зоны некроза пораженных тканей. Эти осложнения могут приводить к расплавлению роговицы и ее перфорации даже спустя 3—4 нед.

Bce это определяет специфику алгоритма диагностических мероприятий ожоговых поражений глаз:

1) диагностика состояния зрительных функций травмированного глаза;

2) диагностика повреждений век;

3) определение степени поражения роговицы и конъюнктивы глазного яблока;

4) диагностика повреждений внутренних оболочек и сред глаза;

5) определение тяжести поражения и прогноза на основе динамической диагностики в течение 2—4 нед с момента травмы.

Диагностика повреждений век. Для диагностики повреждений век (112 пациентов) нами использована классификация H. А. Пучковской (1973):

• легкий ожог (1 степень) — гиперемия кожи (42,8 % в нашем материале);

• ожог средней тяжести (II степень) — образование пузырей на коже век (34,8 % в нашем материале);

• тяжелый ожог (III степень) — некроз кожи III степени или поражение IV степени менее половины века (17,9 % в нашем материале);

• особо тяжелый ожог (IV степень) — некроз кожи и подлежащих тканей больше, чем половины века (4,5 % в нашем материале).

Диагностика повреждений век основывается на данных визуального осмотра и биомикроскопии. При отсутствии поражения парного глаза возможно сравнение морфометрических показателей здорового и травмированного глаза, позволяющий уточнить изменение формы, объема и толщины век обожженного глаза.

Анализ пациентов с ожоговой травмой глаза показал, что ожоги кожи век II-III степени приводят к резкому увеличению частоты случаев осложненного течения в сравнении со случаями отсутствия поражений век (на 38,5 %).

Диагностика поражений роговицы и конъюнктивы. Диагностика ожогового повреждения роговицы и конъюнктивы также базировалась на классификации H. А. Пучковской (1973). При осмотре конъюнктивы определяющее значение имеют состояние ее сосудов и выраженность некроза, характерного для тяжелых ожогов. B соответствии с этим выделяли ожоги конъюнктивы.

• легкий (I степень) — гиперемия конъюнктивы;

• средней тяжести (II степень) — ишемия, отек конъюнктивы, поверхностные пленки;

• тяжелый (III степень) — наличие некроза конъюнктивы глазного яблока не более половины ее поверхности;

• особо тяжелый (IV степень) — некроз конъюнктивы больше, чем половина глазного яблока, в сочетании с тромбозом сосудов лимба.

Диагностика повреждения роговицы базируется на визуальном осмотре ее и биомикроскопии. Степень повреждения определяется следующим образом:

• легкий ожог (I степень) — эрозия роговицы, легкий отек эпителия;

• ожог средней тяжести (II степень) — эрозия роговицы, помутнение передних слоев роговицы (неинтенсивное «матовое стекло»);

• тяжелый ожог (III степень) — эрозия роговицы, глубокое помутнение роговицы во всех слоях (интенсивное «матовое стекло» или «фарфоровая роговица»);

• особо тяжелый ожог (IV степень) — эрозия роговицы, выраженное глубокое помутнение роговицы во всех слоях («фарфоровая роговица»), а в особо тяжелых случаях — истончение и наличие сквозного дефекта роговицы.

7 — 719

Tаблица 4.3. Выраженность ожога глазного яблока в исследованном материале

B исследованном материале ожоги роговицы и конъюнктивы коррелировались и, как правило, степень их совпадала, что отражено в табл.

Диагностика поражений внутренних оболочек и сред глаза. Диагностика повреждений внутренних оболочек глаза не представляет сложностей при условии прозрачности роговой оболочки. Она осуществляется так же, как и при любой травме глаза. Однако при тяжелых ожогах глаз роговица становится непрозрачной. Диагностика сопутствующих повреждений в этих случаях затруднительна.

B подобных случаях наличие набухающей катаракты мы выявляли по сочетанию повышения ВГД и увеличению толщины хрусталика, определенной с помощью ультразвуковой биометрии. B остальных случаях диагностика помутнения хрусталика при непрозрачной роговице невозможна и обычно осуществлялась только в случаях оперативных вмешательств. Это или экстренная кератопластика в связи с расплавлением роговицы, или плановая кератопластика в отдаленные сроки после ожога.

Наличие вторичной глаукомы определяется по результатам тонометрии, однако при наличии эрозий и язв роговицы она невозможна. Мы основывались только на транссклеральном определении давления. Учитывая отсутствие приборов ддя такого метода тонометрии, использовали пальпаторный метод. ВГД оценивали в условных единицах.

Для диагностики состояния роговицы, определения выраженности изъязвления проводили окрашивание роговицы флюоресцеином. Флюоресцеиновую пробу использовали и для диагностики перфорации роговицы в сомнительных случаях.

4.4.