Способы терапии МДС.

Современные подходы к терапии больных МДС исключительно разнообразны. Это связано с гетерогенностью этой группы заболеваний. К основным методам относят:

I. Гемокомпонентная и симптоматическая терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная).

И. А. Высокодозную полихимиотерапию (ПХТ) с:

1. Аллогенной трансплантацией костного мозга (АТКМ) или стволовых клеток крови (СКК) от родственного или не родственного донора;

2. Аутологичной трансплантацией КМ или СКК

Б. Интенсивная ПХТ без трансплантации КМ или СКК.

В. Не интенсивная ПХТ.

Ш. Антиапоптотическая терапия:

Результаты проведения аутологичной ТКМ у больных МДС, по данным Европейской группы ТКМ несколько хуже, чем у больных de novo ОМЛ. Двухлетняя безрецидивная выживаемость у больных МДС составила 28%, с частотой рецидивов 69%, в то время как у больных ОМЛ двухлетняя безрецидивная выживаемость достигла 51%, а рецидивы выявлены у 40% больных [182].

II Б. В 80-ые годы использование в терапии больных МДС программ лечения ОМЛ, позволило достичь полной ремиссии у 22 - 60% больных [160], что было несколько хуже, чем у больных с первичными ОНЛЛ. Полученные результаты объяснялись высоким процентом ранней летальности, развитием длительной цитопении после проведения курса ПХТ, высоким процентом первично-резистентных форм заболевания, что связывалось с повышением экспрессии гена множественной лекарственной устойчивости (mdr) в опухолевых клетках этих больных. За последние 10 лег в терапии больных МДС стали использовать более интенсивные курсы ПХТ, включающие высокие дозы цитарабина, в сочетании с антрациклинами (митоксантрон, идарубицин), флударабином, ингибиторами топоизомеразы 1 (топотекап) и колониестимулирующими факторами. В настоящее время основным препаратом для лечения больных РАИБ и РАИБ-т является цитарабин. Его сочетание с топотеканом увеличивает процент достижения ремиссии до 77%, в отличие от монотерапии топотеканом - 31% [31, 46].

Курс высокодозной ПХТ FLAG используется в терапии резистентных форм и рецидивов ОМЛ и ОЛЛ, бластных кризов ХМЛ, а

препаратов вероятность полных ремиссий у больных РАИБ-т и ОМЛ, трансформировавшихся из РАИБ-т, увеличивается до 64%, однако медиана выживаемости остается прежней - 10,2 месяца [97]. Применение малых доз мелфалана у больных РАИБ и РАИБ-т, позволило достичь ремиссии у 38% пациентов [138].

Малые дозы цитостатических препаратов позволяют получить положительные эффекты менее, чем у 50% больных, в связи с чем, они могут использоваться для лечения пожилых пациентов, больных с тяжелой сопутствующей патологией, у которых невозможно проведение интенсивной ПХТ и трансплантации КМ.

III. Антиапоптотическая терапия. Учитывая увеличение запрограммированной клеточной гибели клеток кроветворной системы у больных МДС, в последние годы, в терапии этих пациентов широко используют препараты, которые тем или иным образом способствуют снижению процесса апоптоза в клетках гемопоэза.

1. Антицитокиновая терапия, включающая в себя пентоксифиллин, ципрофлоксацин, дексаметазон.

Пентоксифиллин является производным метилксантина (трентал), в сочетании с дексаметазоном, подавляет транскрипцию матричной РНК ФНО, что ведет к снижению концентрации ФНО в сыворотке крови и ингибированию апоптоза. Ципрофлоксацин снижает печеночный метаболизм пентоксифиллина и дексаметазона [133, 151, 153].

Использование сочетания пентоксифиллина (2000 мг/день per os) и ципрофлоксацина (1000 мг/день per os), в течение 28 дней, по данным Ncmunaitis J. (1995), не способствовало уменьшению зависимости от гемотрансфузий и достижению ремиссии у 14 больных МДС.

также в терапии РАИБ и РЛИБ-т. По данным Ferrara F. с соав. (1999), процент достижения полных ремиссий у больных РАИБ и РАИБ-т составил 74. Смертность пациентов в период миелотоксического агранулоцитоза не превысила 9%, первично-резистентные формы заболевания составили 17% [53].

Несмогря на возможность достижения клинико-гематологической ремиссии у 60 - 70% больных, медиана выживаемости пациентов чаще всего составляет 12 - 13 месяцев. Поэтому интенсивная ПХТ часто является лишь подготовительным этапом перед проведением аллогенной или аутологичной трансплантации КМ или СКК.

II В. Не интенсивная ПХТ. Первые сообщения об использовании малых доз цитостатических препаратов в литературе появились более 20 лет назад. Применение малых доз цитостатиков основывалось на возможном дифференцирующем воздействии, что способствует созреванию патологических клеток. Позднее появились данные о сочетании циторедуктивного и дифференцирующего эффектов [160]. Применение малых доз цитарабина (10-30 мг/м²/день п/кожно х 2 раза в день от 2 до 8 недель) у больных МДС позволяет добиться полных клинико-гематологических ремиссий у 26 - 46% больных, однако ремиссии не продолжительны (6-8 месяцев), непосредственная смертность во время проведения терапии достаточно высока (15 - 20%) [160]. Использование малых доз цитозара в сочетании с ГМ-КСФ, у больных РАИБ и РАИБ-т, не привело к увеличению процента достижения ремиссий и удлинению продолжительности жизни [56]. Аналогичные результаты достижения клинико-гематологических ремиссий были получены при использовании малых доз антрациклинов, в частности акларубицина и перорального идарубицина, 44% и 54% соответственно [160]. При использовании в терапии малых доз этопозида, результаты по проценту достижения ремиссии были сопоставимы с таковыми при терапии малыми дозами цитозара - 30% [137].

достижению ремиссии в 42% случаев, причем у 28% больных достигается и цитогенетический ответ [151]. Исходно у всех 43 больных было выявлено повышение уровня ФНО в КМ, а во время проводимой терапии отмечено его снижение. У больных, у которых был достигнут эффект при терапии по приведенной схеме, снижение концентрации ФНО продолжалось в течение 12 недель. У пациентов, у которых не было получено эффекта от лечения 3 препаратами и на 8 неделе терапии значение ФНО оставалось неизменными [151].

2. Использование дифференцирующей терапии у больных МДС базируется на стимуляции кроветворения, что приводит к повышению показателей ПК, представленных зрелыми потомками нормального и диспластического клона. К препаратам этой группы относят:

Амифостин (этиол) - представляет собой тиофосфат. Предполагается, что препарат защищает не опухолевые клетки от цитостатического (алкилирующие агенты, препараты платины, мимомицин С) и лучевого воздействий, что уменьшает вероятность и степень развития не гематологических (нефро-, ото-, нейро-, пульмонотоксичность) и гематологических (нейгро- и тромбоцитопении) побочных эффектов [158]. Действие на гемопоэтические клетки - предшественницы остается до конца не ясным. Инкубация КМ больных МДС с амифостином in vitro увеличивает выживаемость клеток - предшественниц, способствуя усилению пролиферации нормальных гемопоэтических предшественников, особенно CFU-GEMM (колониеобразующая единица смешанная) и BFU-E (бурстообразующая единица эритроидная) [148], уменьшает апоптоз в CD34 + клетках и снижает продукцию ФНО-а и IL-lp стромальными клетками КМ [92, 156,158]. При монотерапии амифостином в дозе 100-400 мг/м² - в/в 3 раза в неделю на протяжении 3-х недель у 83% больных отмечено повышение показателей ПК и у 33% отмечено снижение зависимости от гемогрансфузий. Цитогенетическая ремиссия не достигнута ни у одного

пациента [106]. По данным мульти центрового исследования (1999) из 100 больных МДС положительный ответ в виде повышения показателей ПК достигнут в 40% случаев.

Дериваты ретиноевой кислоты. Участвуют в процессе пролиферации и дифференцировки миелоидных предшественников.

13-цис-ретиноевая кислота - первый препарат ретиноевой кислоты, используемая в качестве монотерапии у больных МДС позволила получить положительные результаты в 12 - 60%. Такой большой разброс полученных эффектов обусловлен дозой препарата (1 мг/кг - 4 мг/кг или 20 мг/м² - 125 мг/м²) и продолжительностью терапии (2 - 30 недель) [160]. All-транс ретиноевая кислота - ATRA (третиноин), индуцирует пролиферацию, дифференцировку и апоптоз в миелоидных клетках. Доказано, что ATRA снижает концентрацию антиапоптотических

30 месяцев. Повышение уровня гемоглобина и снижение зависимости от гемотрансфузий во время терапии Г-КСФ не было выявлено. Наиболее частой причиной смерти у больных, которым проводилась терапия Г-КСФ, являлся тяжелый геморрагический синдром, обусловленный снижением уровня тромбоцитов [160].

Было доказано, что на введение ГМ-КСФ увеличивается количество нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов у 64 - 100% больных, при этом уровень гемоглобина остается прежним и снижается количество тромбоцитов. Вероятность трансформации МДС в ОЛ на фоне лечения ГМ-КСФ не увеличивается [160].

Изолированное действие Г-КСФ и ГМ-КСФ на клетки гранулоцитарного ряда у больных МДС может служить объяснением того, что уровень гемоглобина не повышается и не снижается зависимость от гемотрансфузий. Значения концентрации эндогенного эритропоэтина (ЭрПО) в сыворотке крови у больных МДС широко варьируют. Выявлена обратная корреляция между уровнем ЭрПО и тяжестью анемии [172]. Использование ЭрПО у больных МДС, с заведомо высоким уровнем предполагает, что очень высокие концентрации ЭрПО смогут улучшить дифференцировку и созревание эритроидных предшественников.

Монотерапия ЭрПО у 20% больных МДС позволила повысить показатели красной крови и уменьшить зависимость от гемотрансфузий. Эти эффекты наблюдались в первые 8 недель терапии [160]. Были выявлены факторы, предрасполагающие к ответу на терапию ЭрПО: уровень эндогенного ЭрПО не превышающий 100 - 200 U/L, невысокое содержание ФНО, отсутствие хромосомных аномалий в клетках КМ, любой вариант МДС, кроме РАКС [160, 172]. Неэффективность ЭрПО может быть обусловлена уменьшением пула эритроидных клеток, образующих бурст-образующие единицы (BFU-E). Эти клетки - ранние предшественницы эритропоэза, чувствительны к ЭрПО. Улучшение колониеобразования BFU in vitro отмечено при добавлении ГМ-КСФ в

протеинов bcl-2 и bcl-xl [46, 48, 66]. Монотерапия ATRA позволяет достичь положительный ответ только в 0 - 13%. Однако ее использование с гидроксимочевиной позволяет добиться успеха в 40%, с Г-КСФ в 20%, с Г-КСФ и а-токоферолом в 35%, с а-интерфероном и витамином Дз в 50% [160], с а-интерфероном и Г-КСФ в 35% [72]. Учитывая невысокую эффективность монотерапии, короткую продолжительность ремиссии, достигаемой на этой терапии, в настоящее время у больных МДС, ATRA не должна использоваться в качестве единственного препарата. Целесообразно применение трегиноина в сочетании с другими лекарственными средствами.

а-Интерферон, применяемый у больных МДС в дозе 0,5 - 3 млн. единиц 3 - 7 раз в неделю подкожно в течение 4-120 недель позволяет улучшить показатели ПК у 0 - 47% больных [160]. К сожалению терапия а-интерфероном сопровождается частыми побочными эффектами. Использование а-интерферона ограничено у больных МДС с тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом, в связи с блокирующим действием препарата на рост предшественников мегакариоцитов [73].

Витамин Дз - способствует дифференцировке и созреванию гемопоэтических клеток миелоидного ряда [131]. Использование производных витамина Дз - кальцитрола и кальцифедиола, позволило повысить показатели ПК и уменьшить зависимость от гемотрансфузий у 11(58%) из 19 пожилых пациентов с МДС в возрасте 74,8 +/- 5,6 лет [118J. Монотерапия витамином Дз и его сочетанием с ATRA и малыми дозами цитозара уменьшает вероятность трансформации его в ОЛ [160].

3. Ростовые факторы.

Снижение эндогенной продукции ростовых факторов (Г-КСФ, ГМ-КСФ) сопровождается снижением пролиферативной активности и повышением степени апоптоза в клетках предшественницах гемопоэза.

Применение Г-КСФ у больных МДС приводит к повышению уровня нейтрофилов у 90% больных [160]. Эффект может сохраняться в течение

культуру. Этот факт свидетельствует о возможном сочетанном применении ГМ-КСФ и ЭрПО [70, 172]. Результаты терапии ЭрПО и ГМ- КСФ оказались малооптимистичными: процент достижения ответе не превысил 25 [160]. По данным J.A. Thompson (2000), в плацебо контролируемом испытании, сочетание ЭрПО + ГМ-КСФ по сравнению с монотерапией ЭрПО, не имело преимуществ по ответу' красной крови. Но было отмечено увеличение количества нейтрофилов, что снизило риск развития инфекционных осложнений [172].

Терапия Г-КСФ в сочетании с ЭрПО приводит к уменьшению процента апоптотических клеток в популяции СО34-положительных клеток КМ и дифференцировки эритроидных предшественников. Синергизм в действии этих ростовых факторов приводит к терапевтическим эффектам у 40 - 50% больных. Этот эффект сохраняется в течение 11 - 24 месяцев, что подтверждено многоцентровыми исследованиями Америки, Италии и Испании [154,160].

Поскольку ФНО ингибирует продукцию эндогенного ЭрПО, а также вследствие высокого содержания в крови больных МДС ФНО, можно предположить, что комбинированная терапия ЭрПО +/-, Г-КСФ, антицитокиновыми препаратами может значительно улучшить результаты лечения больных МДС [ 108].

IV. Иммуносупрессивная терапия.

Учитывая возможный иммунный генез анемии и тромбоцитопении, в терапии больных МДС используются иммуносупрессивные препараты. В 90-е годы рядом авторов, Moldrem J. J. и Caples М., было предложено использование антитимоцитарного глобулина (АТГ) [122] для достижения клинико-гематологических ремиссий у больных МДС В 1996 году В.Г. Савченко с соавт. опубликовали результаты использования циклоспорина А (ЦСА) у больных МДС [12].

Терапия АТГ, по данным американских ученых, по 40 мг/кг/день, в течение 4 дней, позволила у 11 пациентов из 25 (44%) улучшить

апоптоза происходит в результате уменьшения проницаемости пор митохондрий, высвобождение цитохрома С и активации каспаз в клетках нейробластомы и кардиомиоцитах [108], в культуре лейкозных клеток HL- 60 [55], человеческих фибробластах [170], активированных макрофагах [75], тимоцитах [178], а так же в культуре мышиной гепатомы (FT02B), в результате блокирования кальцинеурииа, принимающего участие в опосредованном через ФНО апоптозе [84].

Было выявлено, что инициация ЦСА запрограммированной клеточной гибели в культуре мышиных гепатоцитов, возможна в результате повышения активности ферментов каспазы-3 и каспазы-6 [61]. В других исследованиях выявлено повышение экспрессии генов р53, Ьах и Fas-L, снижение экспрессии гена bcl-2 в клетках почек [165], повышение уровня секреции TGF-P В-лимфоцитами [22]. Кроме этого, ЦСА индуцирует апоптоз в митогеи-активированных мононуклеарах ПК человека [74], при культуральном исследовании нервной ткани [117] и в клеточной линии моноцитов ТНР-1 [41].

У больных МДС с гипоплазией кроветворения, по данным Raza А. (1994), на фоне терапии ЦСА было выявлено полное подавление процесса апоптоза, что сочеталось с достижением клинического эффекта [148]. Также было доказано непосредственное стимулирующее действие ЦСА на пролиферацию гемопоэтических клеток в культурах, из которых были удалены Т-лимфоциты, что исключает опосредованный эффект [143]. Клинический ответ у больных РА с гипоплазией кроветворения сопровождался увеличением количества эритроидных и миелоидных колоний in vitro [38].

Еще одним возможным механизмом действия ЦСА - ингибирование функции продукта гена множественной лекарственной устойчивости (mdr). У больных МДС было выявлено повышение экспрессии гена mdr в бластных клетках в 41 - 58% случаев, наиболее выраженное у больных с РАИБ и РАИБ-т, чем у больных РА [102, 187]. При инкубации CD34+

показатели ПК и полностью редуцировать зависимость от гемотрансфузий. Лучшие результаты были отмечены у больных с РА: у 6 достигнута полная ремиссия (24%), у 3 частичный ответ (12%). Медиана продолжительности ответа составила 10 месяцев (3 - 38 месяцев) и общая выживаемость в течение 38 месяцев - 84% [122]. Эффективность применения АТТ у больных РА связана с уменьшением числа циркулирующих CD8+ ноложительных лимфоцитов, которые оказывают ингибирующее воздействие на образование іранулоцитарно - макрофагальных - колониеобразующих единиц при культуральном исследовании КМ [88, 123]. Наибольшая вероятность достижения ответа отмечена у больных РА моложе 60 лет, с нормальным кариотипом и гипоклеточным КМ [28].

ЦСА - метаболит грибка Tolypocladin inflatums, препарат, обладающий иммуносупрессивным действием, широко используется в лечении аутоиммунных заболеваний, в органной трансплантологии, с целью предотвращения отторжения, а так же при трансплантации КМ и в терапии апластических анемий.

Выявлено, что иммуносупрессивное действие связано с блокадой синтеза 1L-2 Т-лимфоцитами. В результате связывания ЦСА с внутриклеточными рецепторами иммунофилинами, которые подавляют активность кальцинеурина. В результате этого блокируется транскрипция гена нуклеарного фактора активированных Т-лимфоцитов (НФАЛ) и происходит нарушение активации генов регулируемых НФАЛ. Подавление экспрессии генов приводит к снижению продукции IL-2, IL-4 и CD40- лиганда, необходимых для реализации иммунного ответа [71,178].

В результате действия ЦСА на Т-лимфоциты, происходит снижение продукции ФНО, TGF- р и интерферонов, следствием этого является ингибирование апоптоза в клетках КМ [78]. Однако, влияние ЦСА на апоптоз разносторонне. Препарат может, как индуцировать, так и ингибировать процесс запрограммированной клеточной гибели. Это зависит от происхождения клеток. Было обнаружено, что подавление

клеток больных МДС in vitro с ростовыми факторами было отмечено значительное увеличение всех типов коммитированных предшественников, а добавление ингибитора функции продукта гена mdr- верапамила привело к усилению клеточной дифференцировки [7], что так же возможно и при добавлении ЦСА. Австралийскими учеными в 1999 году описана новая функция гена mdr - участие в регуляции запрограммированной клеточной гибели, а именно ингибирование каспаз- зависимого пути активации апоптоза [79], а также увеличение степени апоптоза в миелоидных, mdr-положительных клетках после инкубации со специфическими антителами к рецепторам mdr [140].

Терапия ЦСА у больных РА в дозе 5 мг/кг/день per os, по данным исследования ГНЦ РАМН, позволила достичь улучшения у 53% больных (10 из 19). Положительный эффект отмечен не только у больных с гипоплазией кроветворной ткани, но и у пациентов с гиперклеточным и гипо-/гиперклеточным КМ. У 7 больных уровень бластных клеток не превышал 5% (РА + РАКС), у 3 пациентов РАИБ % бластных клеток был от 5 до 20. Трансформация в ОЛ отмечена у 20% больных [12]. По данным Jonasova А. (1998), у больных РА с гипо-, нормо- и гиперклеточным КМ, терапия ЦСА в суточной дозе 5 мг/кг в течение 5-31 месяцев, позволила достичь гематологического ответа у 83% пациентов, который был выявлен через 3 месяца от начала терапии. Полная клинико-гематологическая ремиссия составила 23%, без достижения цитогенетической ремиссии [78]. По данным итальянских авторов процент достижения гематологического улучшения у больных МДС не превысил 55 [38]. Для улучшения клинического ответа возможно сочетание ЦСА и ЭрПО [7].

Таким образом, МДС - группа заболеваний со сложными механизмами патогенеза, которые приводят к развитию диспластического кроветворения в сочетании с нормальным кроветворением. В 30% происходит трансформация заболевания в ОЛ. Неоднородность цитологических, гистологических и цитогенетических проявлений МДС