Сравнение эффективности гипотензивной терапии, принятой в отделении реанимации и терапии исследователем с помощью препарата урапидила гидрохлорид.

Пациенты были разделены методом конвертов на две группы: группа лечения препаратом урапидил и группа лечения, принятого в отделении нейрореанимации.

Гипотензивная терапия была представлена диуретиками, антагонистами кальция (преимущественно нимодипин для внутривенного введения), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), препаратами из группы альфа-адреноблокаторов (Урапидил), 25% раствором сульфата магния.

Урапидил назначался в виде инфузии в дозе 10-50 мг внутривенно струйно в зависимости от темпа снижения АД. При необходимости болюсное введение повторялось. После снижения АД до целевого уровня пациентам была назначена поддерживающая доза препарата урапидил: 100 мг внутривенно со скоростью 9 мг/ч через перфузионный насос. После окончания инфузии поддерживающей дозы пациенты получали лечение пероральными формами гипотензивных препаратов (иАПФ, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, диуретиками).

В ходе статистического анализа оказалось, что группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходному уровню САД, ДАД, ЧСС, объему гематомы (таблица 4). Более того, у пациентов из группы препарата урапидил уровень исходного САД был статистически значимо выше, чем в группе стандартной терапии. Смертность в группе урапидил составила 33%, а в группе стандартной терапии 70%.

Таблица 4. Основные параметры групп, разделенных по способу гипотензивной терапии.

Оказалось, что урапидил (Эбрантил) статистически значимо снижает САД к 20 минуте лечения и поддерживает оптимальный уровень САД к 220 минуте.

Рисунок 18. Динамика САД в обеих группах.

Подобная картина наблюдалась и с ДАД (рисунок 19).

Рисунок 19. Динамика ДАД в обеих группах.

Столь высокая эффективность и предсказуемость эффекта привела к статистически значимо более хорошим показателям выживаемости. Это объясняется тем, что практически все больные, достигшие к 20-й минуте целевых цифр САД, все больные с более быстрым его снижением (именно эти параметры в нашем

исследовании определяли выживаемость), находились именно в группе урапидила (рисунок 20).

Рисунок 20. Выживаемость пациентов, разделенных на две

группы: группа стандартной терапии и группа лечения

препаратом урапидил.

Урапидил показал себя как достаточно безопасный препарат, способный при титрации поддерживать АД на заданном уровне. К побочным эффектам препаратов из группы альфа-адреноблокаторов относят гипотензию.

В качестве клинического примера, демонстрирующего это осложнение, представляется пациентка М. 86 лет, которая была доставлена в отделение нейрореанимации, минуя приемное отделение, c гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом. Из анамнеза известно, что пациентка в течение 40 лет страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 230/120 мм рт ст. Постоянную гипотензивную терапию не получает, цифры АД не контролирует. Периодически при повышении АД самостоятельно принимает капотен с положительным эффектом. Пациентка поступила в отделение в сознании, отмечалась дизартрия, моторная афазия, ограничение подвижности глазных яблок влево, сглаженность носогубной складки слева, левосторонний гемирапез до 1,5 баллов в обеих конечностях.

При поступлении пациентке была выполнена КТ головы (см. рисунок 21): При исследовании получено изображение суб- и супратенториальных структур головного мозга. Кости черепа без деструкции. Турецкое седло не изменено. В проекции правого таламуса определяется гиперденсивная зона размерами до 22х21х15мм (гематома), также гиперденсивное содержимое в желудочках мозга. Поддавлен 3 желудочек мозга. Желудочковая система симметрична, расширена за счет боковых желудочков, ВКК 2 -27%. Срединные структуры не смещены на уровне прозрачной перегородки. Цистернальное и субарахноидальное пространство не изменено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ -признаки ОНМК по геморрагическому типу в правой гемисфере мозга с прорывом в желудочковую систему.

Рисунок 21. Компьютерная томограмма головы пациентки М.

Исходный уровень АД составил 213/140 мм рт ст. В первую минуту пребывания пациентки в отделении нейрореанимации, произведено болюсное введение препарата урапидила в дозе 25 мг. Спустя 2 минуты после инфузии, уровень САД резко снизился до 74 мм рт ст.

На рисунке 22 представлена динамика САД у пациентки Г. Как видно из рисунка, у пациентки отмечалась значимая гипотензия на фоне введения 1 дозы препарата урапидил (25 мг болюсно). При этом не было отмечено ухудшения неврологической симптоматики: уровень сознания оставался на прежнем уровне, степень пареза не нарастала. Пациентке проводился мониторинг АД каждые 2 минуты. Коррекция гемодинамических показателей не осуществлялась. Спустя 20 минут отмечено восстановление АД до целевого уровня.

Рисунок 22. Динамика САД у пациентки М.

Спустя 4 суток пациентка была переведена в отделение неврологии для пациентов с инсультом. Пациентка находилась в стационаре 18 койко-дней. На фоне проведенной антиоксидантной, ноотропной, гипотензивной терапии состояние пациентки с положительным эффектом: отмечается уменьшение степени пареза 3,5 баллов по шкале оценки мышечной силы и объема активных движений в конечностях, уменьшились явления дизартрии.

При исследовании отдаленной выживаемости (через 368 дней после выписки) пациентка жива, способна самостоятельно себя обслуживать (2 степень по модифицированной шкале Рэнкина для оценки инвалидизации и функциональной независимости пациента, перенесшего инсульт).

Таким образом, в 1,16 % случаев отмечалась значимая гипотензия. При этом урапидил показал приемлемую безопасность. В условиях реанимационного отделения и при правильном

мониторировании была продемонстрирована быстрая обратимость низкого АД, не повлиявшего на исход.

Снижение АД не сопровождалось увеличением ЧСС в обеих группах, что было вполне ожидаемым эффектом урапидила. Напротив, мы видим статистически значимое клинически незначимое снижение ЧСС в пределах нормальных значений в группе стандартной терапии (рисунок 23).

Таким образом, препарат урапидил не учащает ЧСС, что выгодно отличает его от других альфа-блокаторов.

Рисунок 23. Динамика ЧСС с обеих группах.

Итак, в ходе проведенного исследования было показано, что урапидил - безопасный и эффективный гипотензивный препарат у такого тяжелого контингента больных, как пациенты с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом. Пациенты из группы урапидила достигли целевого уровня АД уже к 20-й минуте от начала лечения, что сопровождалось лучшей выживаемостью. Кроме того, урапидил не вызывает увеличение ЧСС, что выгодно отличает его от других препаратов из группы альфа-

адреноблокаторов.

Затем мы разделили пациентов на три группы:

1 группа - группа стандартной терапии, принятой в отделении нейрореанимации.

2 группа - группа лечения препаратом урапидил исследователем.

3 группа - группа лечения препаратом урапидил врачами отделения нейрореанимации.

Таблица 5. Основные параметры пациентов, разделенных на три группы по способу снижения АД

Исходя из данных, указанных в таблице 5, оказалось, что группы сопоставимы по основным параметрам.

В ходе проведения статистического анализа выживаемости оказалось, что пациенты, получавшие урапидил, назначенный исследователем, выживают статистически значимо лучше. Худшая выживаемость наблюдалась в группе пациентов, получавших стандартную гипотензивную терапию (см рисунок 24).

Рисунок 24. Кумулятивная выживаемость пациентов, разделенных на три группы в зависимости от способа снижения САД.

Далее мы оценили выживаемость пациентов в зависимости от применения урапидила в группе пациентов с лучшей неврологической симптоматикой.

Оказалось, что пациенты, получавшие урапидил (Эбрантил),

выживают статистически значимо лучше (P_lr=0,01).

При оценке выживаемости пациентов в зависимости от применения урапидила (Эбрантила) в группе пациентов с худшей неврологической симптоматикой оказалось, что применение урапидила в группе тяжелых больных ассоциировано с статистически значимо лучшей выживаемостью (рисунок 25).

Рисунок 25. Кумулятивная выживаемость пациентов, разделенных на две группы в зависимости от применения урапидила, среди пациентов с худшим неврологическим статусом.

III. Отдаленная выживаемость выписанных пациентов.

Мы оценили отдаленную выживаемость выписанных пациентов в зависимости от различных параметров.

Оказалось, что исходный уровень АД статистически значимо не влиял на нее. Напротив, если оценивать влияние САД на 20-й минуте от начала лечения на отдаленную выживаемости, то пациенты из группы более интенсивного снижения САД к 20-й минуте от начала исследования выживали статистически значимо лучше. При этом уровень САД, достигнутый к 220-й минуте от начала гипотензивной терапии, не влиял на отдаленную выживаемость пациентов.

При анализе влияния снижения САД к 20-й минуте от начала гипотензивной терапии более 25 % и менее 25 % достоверных расхождений кривых выживаемости отмечено не было.

При исследовании отдаленной выживаемости в зависимости от % снижения САД к 220-й минуте так же не было получено достоверных различий, однако в группе более интенсивного снижения было так же больше выживших (30 пациентов против 2 из группы менее интенсивного снижения).

Назначение урапидила так же статистически значимо не влияло на отдаленную выживаемость пациентов, однако в группе назначения препарата урапидил выжило 43 пациента против 4 пациентов из группы стандартной .

При анализе общей выживаемости больных оказалось, что в отдаленном периоде отмечалось только два летальных исхода, причем у исходно тяжелых больных. Кроме того, оказалось, что отдаленная выживаемость зависит от госпитальной смертности. В остальном кривые выживаемости оказались параллельными. Отдаленная выживаемость не зависела от таких показателей, как пол, возраст, исходный уровень АД, ЧСС, объем гематомы.

Таким образом, если во время нахождения больного в стационаре удается вывести пациента на должный уровень, то после выписки пациентов из стационара прогноз может быть благоприятен.

Таким образом, нами была показана необходимость интенсивного снижения уровня АД в первые минуты госпитализации пациентов с гипертоническим кризом, осложненный геморрагическим инсультом. Важность борьбы за выживаемость этих больных в остром периоде дополняется их хорошей отдаленной выживаемостью после выписки из стационара независимо от показателей, наблюдавшихся в госпитальном периоде.