Выбор способа коагуляции.
Из описанных многочисленных способов вызова слипчивого воспаления (1,23,24,28,38,39,40,41,92) в настоящее время наиболее употребительны диатермо-, крио-, фото- и лазеркоагуляция.
Диатермический способ вызова слипчивого воспаления практически вытесняется криопексиеи не столько из-за преимуществ самой криопексии, сколько из-за недостатков диатермокоагуляционного воздействия. Однако использование диатермии показано в 4-х случаях: 1 — при тонкой склере; 2 — при наличии «субатрофичной» сосудистой оболочки и слабо пигментированного глазного дна; 3 — для коагуляции дна «кармана» при интрасклеральном пломбировании; 4 — при отсутствии аппарата для криокоагуляции. При использовании диатермокоагуляции следует помнить, что недостаточная коагуляция—меньшее зло, чем избыточное ее воздействие. Недостаток слипчивого воспаления между хориоидеей и сетчаткой, а точнее между слоями сетчатки, т.е. пигментным эпителием и слоем нейрорецепторов, можно исправить в послеоперационном периоде добавочной фото- или лазеркоагуляцией. В отличие от лазер- или фотокоагуляции диатермическое воздействие труднее дозировать. Кроме того, последствием передозировки является, как правило, массивная послеоперационная ретракция стекловидного тела, резко ухудшающая прогноз. Поэтому использование только диатермокоагуляции в целях лечения отслойки сетчатки является неоправданно рискованным вмешательством. Интенсивность аппликаций наконечника диатермокоагулятора можно оценить по внешнему виду склеры и картине глазного дна. На склере должно образоваться серое или коричневое пятно, чуть больше, чем участок контакта с электродом. На глазном дне через несколько минут можно увидеть серовато-белые очаги диаметром приблизительно 1/3—1/4 диска зрительного нерва. Следует помнить, что интенсивность прижигания в случае тяжелых отслоек можно несколько увеличить, но не за счет числа коагуляций. Расстояние между коагулятами во избежание некроза должно быть не менее 2 мм. Наиболее употребимые аппараты для диатермокоагуляции — отечественные ДК-1, ДК-3.Применение криопексии предпочтительнее из-за следующих соображений: 1 — воздействие холода дает в конечном итоге более нежные рубцы, причем спаяние в большей степени интраретинальное, а не хориоретинальное как при диатермокоагуляции, и степень слипчивого воспаления сравнительно легко дозируется интенсивностью криоаппликаций — при условии, что в процессе криовоздействия промораживаются все оболочки до сетчатки (23,24,106); 2 — криопексия может быть применена через конъюнктиву или транссклерально; 3 — незначительное повреждение склеры и уменьшение возможности инфекции в послеоперационном периоде, связанной с некрозом склеры; 4 — криопексия практически не повреждает большие сосуды (вортикозные вены, длинные цилиарные артерии) и снижает риск ишемии переднего отрезка глаза; 5 — криокоагуляция в меньшей степени повреждает корковые слои стекловидного тела и сетчатку, что на практике выражается в снижении частоты возникновения макулярного фиброза в послеоперационном периоде.
Применение криопексии целесообразно в 4 случаях: 1 — при толстой плохо просушиваемой склере; 2 — с целью профилактического лечения дегенеративных изменений сетчатки, расположенных впереди от экватора; 3 — в случаях чрезмерно истонченной или некротически измененной склеры после предыдущих операций; 4 — при локализации разрывов в местах прохождения длинных цилиарных артерий, при расположении разрывов в центральной зоне сетчатки. Интенсивность криокоагуляции зависит от применяемой температуры, длительности аппликации, толщины склеры, выраженности васкуляризации, высоты отслоения сетчатки.
Самым простым способом криокоагуляции является использование кусочков сухого льда, а также применение отечественных поршневых криоэкстракторов со специальными уплощенными наконечниками. Наиболее точно можно дозировать криокоагуляцию с помощью офтальмоскопического контроля.
Криозонд должен быть покрыт резиновым чехлом во избежание примораживания век и конъюнктивы (лучше использовать отрезок силиконовой трубки просветом 2,5-3 мм). Криокоагуляцию следует проводить до появления беловатого очага на глазном дне в месте приложения криозонда. Во время криовоздействия зондом производят вдавление оболочек в месте разрыва и при соприкосновении вала вдавления с сетчаткой криопексию прекращают при появлении беловатого очага с нечеткими контурами на сетчатке. В случае наличия высокого пузыря отслойки вал вдавления, как правило, не достает до ретины и окончание криопексии производят при появлении серовато-белого слабого очага под отслоенной сетчаткой. Криотерапии подвергают область вокруг разрыва сетчатки и обычно нет необходимости криокоагуляции сетчатки на всем протяжении предполагаемого пломбирования. Примораживание участков сетчатки, подозрительных на разрывы, (решетчатая дегенерация, дегенерация типа «следа улитки») может помочь их выявлению. Имеющиеся разрывы хорошо выделяются на белом фоне примороженной сетчатки. При затрудненной офтальмоскопии (недостаточно широкий зрачок, полупрозрачный хрусталик, помутнения в стекловидном теле) время криоаппликаций сухим углекислым льдом или криоаппликатором ориентировочно составляет 12-15 сек. (7-10 сек. при плоской отслойке). При использовании криоаппликатора с жидким азотом экспозиция обычно составляет 2-3 сек. При гигантских разрывах и отрывах криокоагуляцию следует проводить по всему заднему краю разрыва и отступя от него на 1-2 мм к центру для исключения подтекания СРЖ в послеоперационном периоде.Из возможных осложнений криопексии следует отметить примораживание век и конъюнктивы, которые в послеоперационном периоде могут дать сильнейший отек и хемоз. Местное применение кортикостероидов обычно приводит к исчезновению этих явлений в течение 7-10 дней. Замораживание криозондом с вдавлением в области крупных сосудов (в особенности в области ампул вортикозных вен) может привести к значительным кровоизлияниям в стекловидное тело и хориоидею.
Обычно незначительное количество крови в стекловидном теле подвергается рассасыванию в ближайшие 2-3 недели. Остановка кровотечения во время операции осуществляется путем компрессии глаза и вызыванием повышения ВГД и, таким образом, тампонирования поврежденного сосуда. Целесообразно внутривенное введение дицинона, а в послеоперационном периоде рассасывающей терапии. При интенсивном примораживании наконечника к склере может произойти повреждение наружных сосудов и даже разрыв склеры при попытке ускорить выведение зонда, не дожидаясь полного оттаивания его от окружающих тканей. Сравнительно редки случаи серозной хориоидальной отслойки после примораживания значительных площадей или увеличения продолжительности его. На операционном столе офтальмоскопически отмечаются пузыревидные отслойки сосудистой, которые, как правило, не мешают дальнейшему ходу операции и подвергаются обратному развитию в ближайшие 2-4 дня. При чрезмерной или повторной криокоагуляции в одних и тех же точках может произойти выброс значительного количества пигмента из клеток пигментного эпителия, который, выходя из разрушенных клеток пигментного эпителия, попадет в стекловидное тело или под сетчатку, собираясь в глыбки в макулярной области или в области диска зрительного нерва в первые послеоперационные дни, когда пациент находится на постельном режиме. Выброс пигмента и отложение его в макулярной зоне и в области зрительного нерва может служить причиной небольшого понижения зрения в первые послеоперационные дни и значительного понижения зрения вследствие развития макулярного фиброза спустя 2-4 мес. после операции (45,70,10,7,125,129,144,183).Фото- и лазеркоагуляция как самостоятельные методы лечения ограничены случаями с периферическими и центральными разрывами после постельного режима. Кроме того, воздействие фотокоагулятором и лазером (например, фотокоагулятор фирмы «ОПТОМ», «Карл Цейс» или аргоновый лазер типа «Когерент радиейшен») показано для профилактического лечения дегенеративных изменений сетчатки, «немых» разрывов и т.д., а также для дополнительного блокирования больших и гигантских разрывов после операции пломбирования склеры с циркляжем.
Следует подчеркнуть, что фото- и лазеркоагуляция могут применяться только при полном прилегании сетчатки в области разрыва (биомикроскопический контроль!). При этом воздействие аргоновым лазером, предпочтительнее фотокоагуляции из-за меньшего термического повреждения стекловидного тела, в особенности его коркового слоя и внутренней пограничной мембраны, приводящего к их сморщиванию и возникновению фиксированных складок сетчатки и макулярного фиброза. Мощность лазерного импульса обычно составляет 0,2-0,4 дж. Длительность экспозиции — 2-3 мс, диаметр фокуса — 150-200 микрон. Начинать следует с минимальной дозы, при необходимости увеличивая ее. Правильные дозировки определяются по возникновению на сетчатке беловатого ватообразного очажка без кровоизлияний. Остановившись на этой дозировке, производят ограничение разрыва одним или двумя рядами коагулятов в шахматном порядке.При макулярных разрывах должен щадиться по мере возможности папилломакулярный пучок, и поэтому коагуляты ставят в виде подковы, обращенной вогнутой стороной к зрительному нерву. Однако допустимо нанесение коагулятов диаметром 50 микрон по самому краю разрыва циркулярно по всему периметру (рис.42). Лазерную коагуляцию, особенно при периферических разрывах, лучше всего производить с
 |
Рис.42. Ограничение макулярного разрыва с помощью лазеркоагуляции
помощью гониоскопа Гольдмана. Очень удобно также при определенном навыке применять для этих целей лупу +60— +80 ОД перископического типа по методике М. М. Краснова.
Вызывание слипчивого хориоретинального воспаления низкочастотным ультразвуком требует пока дальнейшего уточнения показаний и большего числа наблюдений. Преимущества этой методики, описываемые авторами (М.М.Краснов, И.Н.Субботина), заключаются в отсутствии повреждений склеры, возможности проведения на влажном операционном поле, малой травматичности для коркового слоя стекловидного тела.
Нельзя не отметить тот факт, что в последние годы значение термической стимуляции слипчивого воспаления между хориоидеей и сетчаткой для прилегания отслоенной сетчатки ставится под сомнение. Рядом исследований (61,105,207) доказана возможность образования хориоретинальной спайки только за счет имплантации пломбирующих материалов. Она вызывает асептический воспалительный процесс в окружающих тканях. Образующаяся бескоагуляционная хориоретинальная спайка не уступает по механической прочности коагуляционной: в области вдавливающего пломбирования спайка сетчатки с пигментным эпителием настолько прочна, что после лабораторной обработки препаратов в случае механического повреждения сетчатки отрыв происходит в области слоев сетчатки, но не от пигментного эпителия. Кроме того, из всех известных методик вызывания хориоретинальной спайки лишь при бескоагуляционной спайке происходит восстановление нормального строения оболочек глаза в зоне вмешательства.Важной задачей предоперационного периода является выбор материала для пломбирования склеры — операции, которая представляет собой экстрасклеральное или интрасклеральное вдавление оболочек с помощью синтетических или биологических материалов.
Из биологических материалов в качестве пломб чаще всего используется консервированная гомосклера, твердая мозговая оболочка, гомохрящ (14,32,41,42,75,80). Применение гомосклеры обычно вызывает минимальную реакцию со стороны тканей глаза. Пластичность ее позволяет приготовлять пломбы любой толщины путем заворачивания полоски склеры. Консервацию гомосклеры или гомохряща проводят в 70% спирте. За полчаса до операции нужный кусочек гомосклеры или хряща опускается в 30% раствор альбуцида или физиологический раствор с антибиотиками. Консервированная твердая мозговая оболочка хорошо переносится тканями глаза, но большая мягкость ее и эластичность не позволяет создать надежный вал вдавления при высоких пузырях отслойки. Однако она может заменять гомосклеру при ее отсутствии. Материалом наиболее близким к идеальному по своей переносимости и пластичности несомненно является аутохрящ (32,42). Обычно используется ушной аутохрящ. Недостатком метода является дополнительная травматизация пациента и ограниченность материала в особенности при необходимости пломбирования больших размеров. Второго недостатка лишен метод пломбирования с использованием ахиллова сухожилия (41,42), однако травматизация важного в функциональном отношении органа ограничивает широкое распространение этого метода.
Использование силиконовой резины в качестве материала для вдавления оболочек глаза наряду с применением бинокулярного офтальмоскопа и криопексии резко повысило эффективность хирургического лечения отслойки сетчатки. Преимуществами силиконовых имплантатов являются их эластичность, простота стерилизации, нетоксичность, отсутствие антигенных свойств, легкость моделирования во время операции (53,100,106). Преимущества силиконовых имплантатов перед всеми остальными стали наиболее очевидны после введения Lincoff (100,153,204) губчатых материалов (силиконовые губки). Эластичность губок практически исключает некроз склеры и даже в случаях выраженного вдавления наблюдается незначительное истончение склеры. Возможность подшивания губки к склере расширили выбор хирургических приемов при различных видах отслойки. К примеру, использование силиконовых губок позволило несколько расширить показания к бездренажному способу лечения отслоек. В этих случаях эластичность губки позволяла постепенно увеличивать высоту вала вдавления в первые послеоперационные часы и достигать сближения оболочек. Губки легко моделируются, хорошо переносятся глазом. Стерилизация силиконовых пломб может проводиться методом автоклавирования, кипячения, а также используя сухожаровые стерилизаторы. Основными недостатками силиконовых имплантатов являются возможность отторжения после прорезания швов через 3-5 мес. после операции и уменьшения таким образом высоты вала вдавления. Некоторые авторы сообщают о 3-5% отторжений силиконовых имплантатов в первые месяцы после операции, что, однако, редко вызывало рецидив отслойки сетчатки (131,184). При использовании губчатых силиконовых имплантатов описаны случаи инфицирования их и отторжения (106,147,193).
Еще по теме Выбор способа коагуляции.:
- Выбор способа операции.
- Выбор адекватного способа кормления
- Показания к оперативному лечению и выбор способа операции при глаукомном синдроме
- 17. Основные способы коррекции нарушений отношений. Критерии выбора техник для осуществления социальнойпсихокоррекции (психодрама, гештальт-терапия, сказкотерапия и т.п.)
- Выбор способа периоперационной антибиотикопрофилактики при глазных операциях со вскрытием глазного яблока
- Выбор мощности ультразвука - выбор хирурга
- Ультраструктурная морфология яичников с моделью монополярной коагуляции функциональных кисг
- Морфофункцнональнос состояние яичников с моделью монополярной коагуляции функциональных кист
- Состояние яичников животных с моделью монополярной коагуляции функциональных кист при аутопсии. Кольпоцитологические изменения.
- Некоторые показатели морфо количественного исследования яичников с моделями функциональных кист и их лечением монополярной коагуляцией