ГЛАВА 4 О ВОЗМОЖНЫХ МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Под механизмом развития ЭП В.Д. Беляков с соавт. [1] пони­мают существующие в современный период теории, которые в со­ответствии с интеллектуальным климатом времени способны объ­яснить, как он развивается на той или иной территории.

- занос возбудителя в восприимчивый коллектив (теория ме­ханизма передачи);

- интродукция в сложившийся иммунный коллектив людей, восприимчивых к циркулирующим в нем вариантам возбудителя (теория саморегуляции паразитарных систем);

- занос резервационных, эпидемических или в стадии эпиде­мического преобразования вариантов возбудителей в восприимчи­вый коллектив (теория саморегуляции паразитарных систем).

В последние годы в периодической литературе активно об­суждается и еще один относительно «новый» механизм развития ЭП, обусловленный активизацией репликации персистирующих микроорганизмов [5-7]. На его реализацию мы и хотели бы обра­тить особое внимание, поскольку этот механизм развития ЭП ни учеными-эпидемиологами, ни тем более практическими врачами, пока особо во внимание не принимается.

Понимание данного механизма развития ЭП тесно увязано в первую очередь с иммунологическими исследованиями. При этом следует признать, что интеграция исследований по изучению ЭП в современный период более ощутима между эпидемиологами и микробиологами, нежели эпидемиологами и иммунологами.

Как известно, снижение общей резистентности организма людей к возбудителям инфекционных болезней ведет к росту ма­нифестных форм и реализуется в трех основных направлениях. Прежде всего, уменьшается минимальная инфицирующая доза микроорганизмов и, следовательно, повышается риск заболева­ния. Далее увеличивается число случаев с тяжелым клиническим течением, и, наконец, может произойти активизация персистиру­ющих форм инфекций с переходом в манифестную. Если первые два из вышеперечисленных последствий общепризнанны и не требуют, по-нашему мнению, дополнительных разъяснений, то последний необходимо охарактеризовать более детально в связи с чрезвычайной значимостью его реализации, особенно в экстре­мальных ситуациях [10, 11].

Так, с позиций системного подхода, проявления эпидемиче­ского процесса на организменном уровне можно представить сле­дующей схемой (рис. 4.1).

В ее основе - схема В.Д. Белякова [12] «Формы инфекцион­ного процесса». Мы внесли в нее некоторые коррективы, учитывая развитие теоретических основ учения об эпидемическом процессе в современный период. Принципиально в этом плане положение о разделении понятий «бессимптомная форма инфекции» и «носи­тельство», которые в литературе часто объединяют в единое по­нятие - «носительство».

т.е. «... своеобразной формой сосуществования (симбиоз) патоген­ных микробов и организма хозяина, не проявляющейся в течение длительного времени, а в отдельных случаях - пожизненно, внеш­ними реакциями со стороны организма» [15]. В последнее время термины «носительство» и «персистенция» часто отождествляют. Причем последний ранее использовали, говоря о вирусах, а в на­стоящее время распространили его на бактерии и прочие микро­организмы [16, 17]. Учитывая имеющиеся сведения о носительст­ве различных видов микроорганизмов, мы ввели в схему понятие «носительство без выделения возбудителя во внешнюю среду».

Наше обращение к указанной схеме, объясняется тем, что в эпидемиологической литературе все чаще пишут об универсаль­ности явления носительства, по крайней мере, для большинства инфекций [3, 18, 19]. Более того, это положение стало одним из постулатов теории саморегуляции паразитарных систем [3]. По мнению авторов теории, именно носительство как форма инфек­ционного процесса преобладает в фазе резервации процесса эпи­демического и обеспечивает сохранение возбудителя в межэпи­демический период, тем самым подчеркивается нестабильность состояния носительства и возможность его трансформации в ма­нифестную форму. Однако механизмы такого превращения не­достаточно изучены. Пожалуй, наиболее обстоятельно варианты перехода персистентной бессимптомной инфекции в клинически выраженную, представлены в работе А.А.

тельство) в манифестную с появлением эпидемического вариан­та нет необходимости в длительной циркуляции гетерогенного по вирулентности инфекционного агента в неиммунном коллективе. Поэтому возникновение заболевания возможно сразу вслед за действием какого-либо фактора, приводящего к дисбалансу в им­мунной системе (например, выход судового экипажа в рейс).

Для дальнейшего развития эпидемического процесса воз­можны несколько сценариев. Первый, когда манифестирование происходит в полностью иммунном к данному инфекту коллекти­ву, а эпидемический процесс проявляется спорадическим уровнем заболеваемости. Второй: в коллективе есть неиммунные индиви­дуумы либо лица, генетически более восприимчивые к данному инфекционному агенту, в таких случаях возможна экспрессия ма­нифестных форм (эпидемическая вспышка). Подобная ситуация складывается и когда на иммунный в целом коллектив действуют экстремальные факторы, снижающие степень его восприимчиво­сти (например, ионизирующее излучение [11]).

Проиллюстрируем представленный механизм развития ЭП на примере развития ЭП стрептококковой инфекции в период дли­тельного рейса в относительно изолированном судовом коллек­тиве. Как свидетельствуют наши исследования и данные других авторов [9, 21] наибольшие изменения иммунного статуса моря­ков приходятся на период выхода судна в море в первый месяц рейса, а также - 3-й и 4-й месяцы.

оценки динамики заболеваемости в ходе каждого рейса удалось установить четкую взаимосвязь между фактором выхода судна в рейс и внутрирейсовым подъемом заболеваемости. Независимо от времени года работы в том или ином полушарии она повышалась сразу после действия названного фактора. При этом одновременно в течение первого месяца рейса повышались уровни заболеваемо­сти и ОРЗ и ангиной, реже - только ОРЗ, или только ангиной.

Детализируя приведенные материалы, мы проанализировали заболеваемость РСИ по пятидневкам. Оказалось, что практически во всех случаях (за редким исключением) рост числа заболевших в первую пятидневку начинался с ОРЗ, предшествуя аналогичной ди­намике заболеваний ангиной. При выходе в море первоначально за­болевали новые члены экипажа или пассажиры (рис. 4.2, табл. 4.1).

Рис. 4.2.Динамика заболеваемости по пятидневкам ОРЗ и ангинами на плавбазе «Е. Никишин» при выходе судна в рейс

Следующим, достаточно выраженным фактором, действие которого мы наблюдали - «3-4-й месяц пребывания экипажа в плавании». Увеличение заболеваемости членов судового коллек­тива в эти сроки наблюдались и в случае полной изоляции моря­ков (рис.

Таблица 4.1

Динамика заболеваемости ОРЗ и ангиной туристов и членов экипажа в ходе круиза на т/х «Русь» (с 28.12.88 по 13.01.89 г)

*- члены экипажа

Рис. 4.2.Внутрирейсовая динамика заболеваемости на плавбазе «Славянск» в рейсе 1989 г.

Рис. 4.4.Внутрирейсовая динамика заболеваемости на плавбазе «Е. Никишин» в рейсе 1990 г.

В литературе активно высказывается мысль о том, что вирус­ные инфекции следует отнести к болезням адаптации, и именно они, при изменениях иммунного статуса человека активизируются в первую очередь [19, 23, 24]. Так, C. Andrewes [25] считает, что экология вирусов характеризуется двумя противоположными, но взаимосвязанными тенденциями: склонностью вирусов вызывать латентные инфекции и способностью переходить в активное ви­рулентное состояние, вызывая эпидемии и эпизоотии. При изоли­рованном действии только первой тенденции она превратилась бы из механизма поддержания и сохранения вируса в биологический тупик, грозящий гибелью данного паразитического вида, так как у него не было бы иной возможности пассироваться кроме вер­тикальной передачи от одного биологического хозяина к другому. Переход же вируса в вирулентную форму создает условия для ши­рокого его распространения в неиммунных популяциях [26]

Как было нами показано [7], при выходе в рейс сначала акти­визируются респираторные вирусы, способствуя последующему повышению вирулентности бета-гемолитических стрептококков,

активизации механизма передачи [27] и выходу эпидемического процесса РСИ из фазы резервации. Эти данные в последующем легли в основу разработанной нами концепции интеграционно­конкурентного развития ЭП [28], способной, как мы полагаем, объяснить механизм возникновения спонтанного подъема забо­леваемости населения, например парентеральными вирусными гепатитами [29]. Поскольку эти нозоформы относятся к убикви- тарным инфекциям, то запуск, а точнее, активизация ЭП, как пра­вило, не предполагает их заноса. В предэпидемический период среди населения региона всегда имеется определенный резервуар потенциальных источников инфекции, в основном носителей ви­русов гепатита В (ГВ) и С (ГС). Первоначально, как мы полага­ем, у отдельных лиц происходит трансформация носительства в манифестную форму инфекции. Возможность и механизм такой трансформации при парентеральных вирусных гепатитах показа­ны в работе Н.А. Гавришевой с соавт. [5]. Если в окружении лиц с указанной формой инфекции есть восприимчивые люди, проис­ходит рост манифестных форм, которые и диагностируются кли­ницистами. При этом активизация ГВ и ГС, видимо, происходит в результате реализации интеграционных механизмов, способст­вующих, например, размножению одного ассоцианта в присутст­вии другого при сочетанной инфекции [30]. Впрочем, сама по себе активизация вирусов не способна вызвать интенсификацию ЭП. Последнее возможно, если есть условия, способствующие их рас­пространению. Применительно к парентеральным вирусным ге­патитам к таковым прежде всего следует отнести распространен­ность наркомании среди населения и активность полового пути передачи, обусловленного чрезмерной либерализацией сексуаль­ных отношений в современный период [29].

Вместе с тем вполне резонен вопрос: универсален ли меха­низм развития эпидемического процесса, представленный выше? Судя по имеющимся материалам, он вероятен для таких инфекций, как грипп и ОРЗ, парентеральные вирусные гепатиты, стрептокок­ковые инфекции, корь, туберкулез, а также заболеваний, вызывае­мых условно-патогенными микроорганизмами [3, 7, 24, 29, 31-34]. А.А. Сохин все вирусные инфекции относит к болезням адапта­ции, акцентируя при этом внимание на возможности спонтанно- 118

го возникновения заболеваний на свободных территориях [19]. К названной группе примыкают и интеграционные вирусы [3]. При участии переносчиков вышеуказанный механизм развития эпи­демического процесса вероятен для болезни Брилла - Цинссера [35]. Применительно к гриппу, например, В.Д. Беляков с соавт. [3] в механизме персистенции вируса гриппа А выделяет следующие фазы: 1) переход к персистенции; 2) стабилизация персистенции; 3) прогрессирующее совершенствование способности к продук­тивной инфекции (выход из персистенции). Окончательный вы­ход происходит при активации пассажа вируса на не иммунном коллективе. Такое развитие событий предполагает возможность независимого формирования очагов гриппа с новой антигенной разновидностью.

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о зна­чимости развития ЭП вследствие появления клинически выражен­ных форм инфекции в результате трансформации носительства в манифестную форму под воздействием факторов риска, влияю­щих на состояние естественной резистентности и иммунологиче­ской реактивности организма.

Библиографический список

1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. - М.: Медици­на, 1989. - 416 с.

2. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология. - М.: Меди­цина, 1965. - 290 с.

3. Беляков В.Д., Голубев Д.Б., Каминский Г.Д., Тец В.В. Са­морегуляция паразитарных систем. - М.: Медицина, 1987. - 240 с.

4. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. - М.: Медицина, 2001. - 558 с.

5. Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный про­цесс. Клинические и патофизиологические аспекты. - СПб.: Учеб. лит-ра, 1999. - 255 с.

6. Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А. Стрептококки и стрептококкозы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 544 с.

7. Яковлев А.А., Колпаков С.Л. Стрептококковые инфек­ции у моряков (морская эпидемиология). - Владивосток: Медици­на ДВ, 2013. - 183 с.

8. Яковлев А.А. К дискуссии о причине, условиях и меха­низме формирования заболеваемости // Эпидемиол. и инфекц. бол. Актуальные вопросы. - 2013. - № 4. - С. 39-44.

9. Яковлев А.А. Теоретические и прикладные аспекты морской эпидемиологии: автореф. дис.... д-ра мед. наук. - Омск, 1997. - 46 с.

10. Каминский Ю.В., Яковлев А.А. Организация про­тивоэпидемических мероприятий в чрезвычайных ситуациях // Тихоокеан. мед. журн. - 2004. - № 2. - С. 90-93.

11. Смирнов Е.И., Лебединский В.А., Гарин Н.С. Войны и эпидемии. - М.: Медицина, 1988. - 240 с.

12. Беляков В.Д. Военная эпидемиология. - Л.: Изд-во ВМА им С.М. Кирова, 1976. - 380 с.

13. Дробинский И.Р. Бациллоносительство и борьба с ним.

- М.: Медгиз, 1953. - 371 с.

14. Шевелев А.С. Противоречия иммунологии. - М.: Меди­цина, 1978. - 256 с.

15. Токаревич К.Н. Эпидемиологические аспекты эволю­ции инфекционных болезней (актовая речь). - Л., 1978. - 24 с.

16. Обгольц А.А. Механизмы персистирования бактерий // Журн. микробиол. - 1992. - № 4. - С. 70-72.

17. Прозоровский С.В. Роль L-форм в персистенции пато­генных бактерий // Вестн. АМН СССР. - 1985. - № 3. - С. 39-40.

18. Смирнов Е.И., Лебединский В.А., Гарин Н.С. Эпиде­мический процесс (проблемы и суждения). - М.: Медицина, 1980.

- 240 с.

19. Сохин А.А. Парадоксы инфекционного иммунитета // Журн. микробиол. - 1988. - № 1. - C. 73-80.

20. Беляков В.Д., Каминский Г.М. Структура популяций возбудителей инфекционных болезней и механизм развития эпиде­мического процесса // Журн. микробиол. - 1993. - № 1. - С. 40-45.

21. Мотавкина Н.С. Морская иммунология // Современные проблемы морской медицины / под ред. Ю.В. Каминского,

Л.М. Мацевич., А.А. Яковлева. - Владивосток: Изд-во ДВГУ, 1991.

- C.91-123.

22. Матусов А.Л. Медицинское обслуживание моряков тор­гового флота. - Л.: Медицина, 1971. - 120 с.

23. Сохин А.А. Методологические проблемы инфекционной патологии. - Киев: Здоровье, 1979. - 160 с.

24. Селиванов А.А. Экология аденовирусов человека // Вестн. АМН СССР. - 1983. - № 5. - С. 40-43.

25. Andrews C.N. Latency and viral ecology // Nat. Cancer Inst. Monograph. - 1966. - Vol. 20. - P. 1-11.

26. Shop R. Latent virus infection in animals // Rec. Prohf. Microbiol. - 1959. - Vol. 230. - P. 237.

27. Ляшко Ю.Н. Ангина. - Л.: Медицина, 1985. - 152 с.

28. Яковлев А.А. Концепция интеграционно-конкурентно­го развития эпидемического процесса // Тихоокеан. мед. журн.

- 2006. - № 3. - С. 10-15.

29. Яковлев А.А., Поздеева Е.С. Интеграционная эпиде­миология гепатитов В и С в Приморском крае. - Владивосток: Медицина ДВ, 2011. - 116 с.

30. Яковлев А.А., Лаптева Н.И. О проблеме сочетанных форм ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С // Якут. мед. журн. - 2013.

- № 1. - С. 55-58.

31. Яковлев А.А., Баранов Н.И. Теоретические аспекты эпидемиологической оценки пандемии гриппа A(H1N1) в 2009­2010 гг. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2012. - № 3. - С. 10-17.

32. Жоголев С.Д. Бессимптомное носительство и изменчи­вость биологической активности вируса кори в эпидемическом процессе // Вестн. АМН СССР. - 1983, - № 5. - С. 44-46.

33. Сотниченко С.А., Маркелова Е.В., Скляр Л.Ф., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция сочетанная с туберкулезом в При морском крае. - Владивосток: Дальнаука. - 166 с.

34. Яфаев ₽.X., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольнич­ной инфекции. - Л.: Медицина, 1989. - 168 с.

35. Тарасевич И.В., Боев Б.В. Сыпной тиф и математи­ческое моделирование эпидемического процесса. - Смоленск: МАКМАХ, 2013. - 64 с.